第五章案例分析案例一：保險復(fù)效時，附加險可能也有觀察期案情介紹：張先生在2005年2月投保了一份終身險，同時附加了一份住院醫(yī)療險，住院醫(yī)療險的觀察期為90天。2006年1月繳費期將至，張先生收到了繳費提醒函，可由于工作繁忙，忘記了繳納續(xù)期保費，直到2006年8月他才突然想起，便到保險公司申請保單復(fù)效。保險公司審核后同意其復(fù)效申請。9月，張先生因突發(fā)急性膽囊炎住院治療，出院后到保險公司索賠住院醫(yī)療保險金，保險公司卻出具了拒賠通知書。請問保險公司的拒賠是否合理？為什么？如果拒賠是合理的，張先生實現(xiàn)應(yīng)該如何行動才能避免拒賠？案情分析：保險公司的拒賠是合理的。復(fù)效僅是針對長期險的，附加險通常都是保險期間為一年的短期險，如果不續(xù)保，到期后合同即終止，是不存在復(fù)效問題的。因此，如果張先生還希望獲得附加險的保障，就需重新投保附加險，自然需從投保時起重新計算觀察期。觀察期是保險公司為了防止帶病投保的情況發(fā)生而設(shè)置的。觀察期只發(fā)生在首次投?；蚍沁B續(xù)投保時，續(xù)?；蛘咭蛞馔鈧ψ≡褐委煙o等待期。在復(fù)效之前以及復(fù)效之日后的觀察期內(nèi)所患的疾病，都不屬于保險責任范圍內(nèi)。而本案中，因為該事故發(fā)生在觀察期90天內(nèi)，是屬于住院醫(yī)療保險的除外責任，所以保險公司可以拒賠。所以，如果張先生在每次繳納壽險保費時，都按期繳納附加險保費，就會減少保單失效的情況，當然也不存在需要重新投保附加險的問題，也就不會重新計算觀察期了。案例二：保險復(fù)效需如實告知案情介紹：李女士前幾年購買了一份養(yǎng)老險及重疾主險，2004年7月她到國外培訓(xùn)一年，2005年10月回國時已經(jīng)過了兩個月的寬限期，于是到保險公司辦理了保單復(fù)效。2006年2月，李女士因患心臟病住院治療，共花去醫(yī)療費用數(shù)萬元。出院后去保險公司索賠時，理賠人員告訴她:由于李女士的病歷卡記錄著她在國外培訓(xùn)期間也有心臟病就醫(yī)記錄，但她卻在保單復(fù)效時未能如實告知，所以不能理賠。李女士對工作人員的解釋十分不滿:當初投保時,身體健康并通過了保險公司的檢查,也如實告知身體健康狀況，為何保險公司在理賠時卻不予參考而拒賠呢?案例分析：壽險的寬限期一般為2個月，投保人沒有在寬限期內(nèi)繳納續(xù)期保費就會使保險合同中止，投保人的保險權(quán)益也同時喪失，當保單復(fù)效時，近似于投保人重新投保。投保人應(yīng)將保單失效期間的身體健康狀況與就醫(yī)記錄如實告知保險公司，而保險公司則會依據(jù)投保人當前健康狀態(tài)，按照原合同約定恢復(fù)保單效用；或基于投保人身體虛弱或職業(yè)變更，增加相應(yīng)保費，但維持原有合同約定；或根據(jù)投保人的病情，要求投保人在保險合同中增加除外責任，即保險公司對某些特定疾病不予理賠；當然保險公司也可能考慮經(jīng)營風險與投保人的病情復(fù)發(fā)概率，給予拒保。本案中，女士沒有如實告知在失效期間的就醫(yī)狀況，而要求理賠的疾病跟失效期間的病史密切相關(guān)，所以不能理賠。案例三：保單復(fù)效不能保證續(xù)保沈先生在2005年初投保了一份長期人壽險，同時附加了一份保證續(xù)保醫(yī)療險。2005年末繳費期將至，沈先生收到了繳費提醒函，可由于忙于新家裝修，忘記了繳納續(xù)期保費，直到2006年10月他才突然想起，便到保險公司申請保單復(fù)效。保險公司審核后僅同意長期人壽保險復(fù)效,并不同意其繼續(xù)承保醫(yī)療險。工作人員告訴他：由于沈先生在2005年9月至10月期間，兩次因為心臟病發(fā)作住院并理賠過，復(fù)效時公司不再承擔保證續(xù)保義務(wù)。沈先生非常惱火:當初購買附加保證續(xù)保醫(yī)療險,就是為了能夠有個長期的保障，保險公司怎么可以說不續(xù)保就不續(xù)保呢?案情分析：保證續(xù)保只能在保單正常生效情況下執(zhí)行，即保險公司絕不能由于投保人患病住院而拒絕理賠責任。而保單失效期間，保單的保障功能也失去效用，保險公司不必承諾必須續(xù)保。本案中的沈先生如正常繳費的話，他將能夠保證續(xù)保附加的醫(yī)療險。此外,即使一些保證續(xù)保的住院醫(yī)療險種，只要保單失效一段時間，當它復(fù)效時同樣需要投保人經(jīng)歷一段觀察期。因此，投保人最穩(wěn)妥的做法就是按時繳費、得到保障。案例四：被保險人“自殺”為什么有的賠，有的不賠自殺，歷來是保險賠償中容易引人關(guān)注的話題，那么，被保險人自殺，保險公司到底該不該賠償呢？我們來看兩個案例：案例1：２００１年１０月，司機姚某駕駛汽車時使用手機，由于注意力不集中發(fā)生車禍，撞傷了兩個行人。其中一個行人傷勢嚴重，有生命危險。交通管理部門經(jīng)過事故現(xiàn)場勘察，認定姚某應(yīng)負全部責任。姚某得知后，精神恍惚，到后來神志錯亂不能自控。還沒等事故善后處理完畢，就趁家人不備跳河自殺身亡。事后，姚某家人以姚某跳河前的種種行為表現(xiàn)為依據(jù)，向保險公司提交了他生前曾去醫(yī)院看病治療以及醫(yī)生在診斷書上所下結(jié)論的證明和其他必要單證，要求保險公司給付保險金。最終保險公司給予了賠付。案例2：小章是一個活潑可愛的女孩子，１８歲那年，父親給她投保了一份終身壽險。第二年，小章的男朋友忽然移情別戀，給了小章極大的打擊。正在小章情緒低落的時候，她在學(xué)校的考試中也沒能及格。于是，小章的情緒越發(fā)低落。在自己不能排解的情況下，小章選擇了服毒自殺。她的這種選擇給父母帶來了沉重的打擊，保險公司也拒絕給予她的家人賠付。為什么同樣是“自殺”行為，前一種情況，保險公司就給予了賠償，后一種情況保險公司就拒絕了呢？案情分析：我國《保險法》第６６條規(guī)定，“以死亡為給付保險金條件的合同，自成立之日起滿二年后，如果被保險人自殺的，保險人可以按照合同給付保險金?！痹谏鲜鰞蓚€案例中，被保險人自殺，都在保險合同成立未滿兩年的期間。那么，為什么一個賠了，一個沒賠呢？這里就需要給“自殺”下一個定義。所謂自殺是與他殺相對而言的，是指自己結(jié)束了自己的生命。廣義的自殺包括故意自殺和過失自殺，誤食有毒物品、失足墜落、失足落水等引起的死亡屬于過失自殺。一般情況下，人們不把過失自殺看作自殺，而當作意外事故來處理。只有故意自殺，才是保險合同中所說的自殺。構(gòu)成故意自殺需要具備兩個條件，主觀上，行為人必須有結(jié)束自己生命的意愿；客觀上，行為人必須實施了足以使自己死亡的行為。知道了這一點，我們再回來分析上面的兩個案例，在第一個案例中姚某雖然在客觀上實施了足以使自己死亡的行為，但他是在神志錯亂，不能自控的情況下實施的這種行為，因此，不能認定他有結(jié)束自己生命的愿望，因此，保險公司給予了賠付。而在第二個案例中，小章不僅在行為上實施了足以使自己死亡的行為，而且她當時神志正常，有強烈的求死愿望，因此，保險公司不給予賠償。但保險公司應(yīng)退還小章父母保險單的現(xiàn)金價值。需要注意的還有兩點：１、人身保險合同的自殺條款只在以