慢性心力衰竭診斷及治療

中國(guó)醫(yī)藥城醫(yī)院急診科DRBIAN2012－06－221ppt精選版定義慢性心力衰竭（CHF--ChronicHeartFailure）是一種由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組以呼吸困難、無(wú)力、和液體潴留為主要表現(xiàn)的復(fù)雜的臨床綜合征。它是由于任何原因的初始心肌損傷(如心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重、炎癥等)引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下。2ppt精選版流行病學(xué)國(guó)外－－患病率約為1.5-2.0％,65歲以上可達(dá)6％-10％國(guó)內(nèi)－－患病率為0.9%（全國(guó)約400萬(wàn)人）,女性高于男性心衰的病因：冠心?。?5.7%）、高血壓?。?3.9%）、風(fēng)濕性心瓣膜?。?.9%）。心衰的死亡原因依次為：泵衰竭（59%）、

心律失常（13%）、猝死（13%）。心力衰竭為各種心臟病的嚴(yán)重階段，

5年存活率與惡性腫瘤相仿。3ppt精選版病理生理機(jī)制心室重構(gòu)：一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制造成心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。伴有胚胎基因再表達(dá)的病理性心肌細(xì)胞肥大，導(dǎo)致心肌細(xì)胞收縮力降低，壽命縮短。心肌細(xì)胞凋亡是心衰從代償走向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折。心肌細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度纖維化或降解增加。4ppt精選版病理生理機(jī)制心室重構(gòu)初始心肌損傷后交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）興奮性增高，多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活；其長(zhǎng)期、慢性激活促進(jìn)心肌重構(gòu)（心肌細(xì)胞肥大、心肌細(xì)胞凋亡、胚胎基因表達(dá)、細(xì)胞外基質(zhì)變化），加重心肌損傷和心功能惡化，又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子等，形成惡性循環(huán)。臨床表現(xiàn)為:心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形狀的改變，橫徑增加呈球狀。5ppt精選版病理生理機(jī)制

正常心臟心力衰竭6ppt精選版心室重構(gòu)向心性肥大離心性肥大7ppt精選版心力衰竭的分類(lèi)左心衰、右心衰和全心衰收縮性和舒張性心衰急性和慢性心衰8ppt精選版左心衰竭臨床表現(xiàn)肺循環(huán)淤血：左心衰竭時(shí)左室舒張末期壓力↑、肺靜脈壓↑導(dǎo)致肺淤血，從而表現(xiàn)為各種形式的呼吸困難和肺水腫。癥狀：呼吸困難（勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫）；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、疲倦、頭暈、心慌；少尿及腎功能損害

體征：肺部濕性啰音，心臟擴(kuò)大，舒張期奔馬律，P2亢進(jìn)9ppt精選版右心衰竭臨床表現(xiàn)體循環(huán)淤血消化道癥狀勞力性呼吸困難靜脈淤血和靜脈壓升高水腫肝腫大和肝功能異常10ppt精選版心衰患者的臨床評(píng)估心臟病性質(zhì)及程度判斷心功能不全的程度判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷其他生理功能評(píng)價(jià)11ppt精選版心衰患者的臨床評(píng)估心臟病性質(zhì)及程度判斷（鑒別診斷）病史及體格檢查二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲X線胸片心電圖核素心室造影及核素心肌灌注顯像冠狀動(dòng)脈造影心肌活檢12ppt精選版心衰患者的臨床評(píng)估超聲心動(dòng)圖13ppt精選版心衰患者的臨床評(píng)估超聲心動(dòng)圖E：經(jīng)二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣華：舒張晚期血流速度14ppt精選版心衰患者的臨床評(píng)估心功能不全的程度判斷NYHA心功能分級(jí)I級(jí)：體力活動(dòng)不受限制：日常體力活動(dòng)不會(huì)造成疲勞，呼吸困難或心悸等心衰癥狀。II級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限：休息時(shí)無(wú)不適，但日?；顒?dòng)引起疲倦、心悸、呼吸困難或心絞痛等心衰癥狀I(lǐng)II級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限：休息時(shí)無(wú)不適，但低于日?；顒?dòng)的運(yùn)動(dòng)量即可出現(xiàn)心衰癥狀。IV級(jí)：無(wú)法在任何情況下進(jìn)行體力活動(dòng)，休息時(shí)即出現(xiàn)嚴(yán)重心衰癥。

反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級(jí)癥狀并非完全一致。15ppt精選版心衰患者的臨床評(píng)估心功能不全的程度判斷

6分鐘步行試驗(yàn)（在平直走廊里盡可能快地行走，測(cè)量6分鐘內(nèi)步行距離－－簡(jiǎn)單易行，安全方便）重度心衰：<150m中重度心衰：150－450m輕度心衰：451m－550m＜300m提示預(yù)后不良不但能評(píng)定病人的運(yùn)動(dòng)耐力，而且可預(yù)測(cè)患者預(yù)后或評(píng)價(jià)藥物治療效果。16ppt精選版心衰患者的臨床評(píng)估液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷短時(shí)間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo)（3d內(nèi)體重增加＞2kg，提示液體潴留）；每次隨診應(yīng)記錄體重，注意頸靜脈充盈程度、肝頸靜脈回流征、肺和肝充血的程度(有無(wú)肺部啰音、肝臟腫大)，下肢和骶部水腫、腹部移動(dòng)性濁音等。17ppt精選版心衰患者的臨床評(píng)估血漿腦利鈉肽（BNP）與心衰程度呈正相關(guān)，相對(duì)特異性指標(biāo)；BNP＜100pg/ml，初步排除心衰；BNP100～400pg/ml，還應(yīng)考慮其他原因；BNP＞400pg/ml，心衰可能性很大。鑒別心原性和肺原性呼吸困難，BNP正常的呼吸困難基本可除外心原性。血漿高水平BNP預(yù)示嚴(yán)重心血管事件，包括死亡的發(fā)生。心衰經(jīng)治療，血漿BNP水平下降提示預(yù)后改善。18ppt精選版NT-proBNPBNP激素原分裂后無(wú)活性的N-末端片段，反映短暫時(shí)間內(nèi)新合成的而不是貯存的BNP釋放，更準(zhǔn)確NT-proBNP＜300pg/ml，排除心衰陰性預(yù)測(cè)值為99％

NT-proBNP＞1200pg/ml，診斷心衰敏感性85％特異性88％心衰治療后，NT-proBNP＜200pg/ml，預(yù)后好19ppt精選版慢性心衰階段劃分A（前心衰階段）:心衰高危人群但是無(wú)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，也無(wú)心力衰竭癥狀和體征(高血壓病、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征、有使用心臟毒性藥物治療或酗酒史、風(fēng)濕熱史、心臟病家族史）；B（前臨床心衰階段）：有結(jié)構(gòu)性心臟病但是無(wú)心衰癥狀和體征(左心室肥厚或纖維化、左心室舒張或收縮力降低、無(wú)癥狀性心瓣膜病，既往心肌梗死；相當(dāng)于NYHA心功能I級(jí))；C(臨床心衰階段）：有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有心衰癥狀（這一階段包括NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)和部分Ⅳ級(jí)心功能患者）；D(難治性終末期心衰階段)：有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰(因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院安全出院者、等待心臟移植者、在家中接受靜脈支持治療者,正在使用機(jī)械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受心衰治療者)20ppt精選版心衰治療的新觀念

傳統(tǒng)心衰治療原則：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管。

90年代后，由于逐步認(rèn)識(shí)到心肌重塑引起的心肌結(jié)構(gòu)和功能改變是心衰發(fā)生發(fā)展的機(jī)制，而神經(jīng)激素-細(xì)胞因子系統(tǒng)激活對(duì)心肌重塑起重要的促發(fā)作用，心肌損傷又進(jìn)一步激活神經(jīng)激素-細(xì)胞因子，如此形成惡性循環(huán)。

因此阻滯神經(jīng)內(nèi)分泌激素激活，阻斷心肌重塑的惡性循環(huán)是心衰治療的關(guān)鍵，從而使心衰治療的觀念有了根本性轉(zhuǎn)變。即從短期的血液動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期的、修復(fù)性策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。明顯的改變是抗交感、抑制ＲＡＳＳ系統(tǒng)、醛固酮受體拮抗劑的廣泛和規(guī)范使用。21ppt精選版心衰治療的新觀念2001年--目前及將來(lái)：逆轉(zhuǎn)心肌異常

雖然藥物治療可防止心衰進(jìn)展，但任何措施

都不能使壞死的心肌細(xì)胞再生，而心肌細(xì)胞喪失是心功能走向失代償?shù)母驹?。?duì)于終末期心衰患者，神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的逆轉(zhuǎn)作用是極其有限的。進(jìn)一步改善病人預(yù)后，要寄希望于干細(xì)胞治療。

加拿大學(xué)者將大鼠自體骨髓干細(xì)胞注入心肌，結(jié)果分化為心肌細(xì)胞，具有收縮功能。因此，干細(xì)胞能在體內(nèi)分化成各種組織，為心衰治療顯示了誘人前景。其他措施:心室再同步化治療（CRT）、埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）、心臟移植。22ppt精選版心衰治療的新觀念避免使用的藥物下列藥物可能加重心衰癥狀，應(yīng)盡量避免使用：①非甾體類(lèi)抗炎藥和COX－2抑制劑（小劑量阿司匹林抗栓治療除外）；②糖皮質(zhì)激素；③Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物；④大多數(shù)CCB；⑤“心肌營(yíng)養(yǎng)藥”，包括輔酶Q10、牛磺酸、抗氧化劑、激素(生長(zhǎng)激素、甲狀腺素)等，其療效尚不確定（III類(lèi)，C級(jí)）。氧氣用于治療急性心衰，對(duì)CHF并無(wú)應(yīng)用指征(Ⅲ類(lèi)，A級(jí))。無(wú)肺水腫的心衰患者，給氧可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化，但對(duì)心衰伴夜間睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可減少低氧血癥的發(fā)生。

23ppt精選版慢性心衰階段劃分和防治策略推薦類(lèi)別說(shuō)明：Ⅰ類(lèi)：已證實(shí)和（或）一致認(rèn)為某診療措施有益、有用和有效。

Ⅱ類(lèi)：關(guān)于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一致或存在不同觀點(diǎn)。其中Ⅱa類(lèi)指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)傾向于有用和（或）有效；Ⅱb類(lèi)指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)尚不能充分說(shuō)明有用和有效。

Ⅲ類(lèi)：已證實(shí)或一致認(rèn)為某診療措施無(wú)用和無(wú)效，在有些病例中可能有害，不推薦使用。

24ppt精選版慢性心衰階段劃分和防治策略證據(jù)水平的分級(jí)：

A級(jí)為證據(jù)來(lái)自多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)薈萃分析，

B級(jí)為證據(jù)來(lái)自單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究，

C級(jí)為專(zhuān)家共識(shí)和（或）證據(jù)來(lái)自小型研究。25ppt精選版慢性心衰階段劃分和防治策略階段A：前心衰階段(pre－h(huán)eartfailure)

心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，但目前尚無(wú)心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無(wú)心衰的癥狀和(或)體征。防治策略[簡(jiǎn)化的建議：控制危險(xiǎn)因素和積極治療高危人群原發(fā)??；有多重危險(xiǎn)因素者可應(yīng)用ACEI(IIa類(lèi)，A級(jí))、ARB(IIa類(lèi)，C級(jí))]。Ⅰ類(lèi)*根據(jù)高血壓指南，控制收縮壓和舒張壓（A）*根據(jù)ATPⅢ建議，控制高脂血癥（B）*避免可以導(dǎo)致增大心衰危險(xiǎn)的行為（吸煙、飲酒和使用違禁藥物（C）*在有動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、糖尿病或高血壓有關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素病史的患者應(yīng)用ACEI（B）*控制室上性快速性心律失?；颊叩男氖衣剩˙）*治療甲狀腺疾病（C）*定期評(píng)估心衰的體征與癥狀（C）26ppt精選版慢性心衰階段劃分和防治策略階段A：前心衰階段(pre－h(huán)eartfailure)

心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，但目前尚無(wú)心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無(wú)心衰的癥狀和(或)體征。防治策略Ⅱa類(lèi)*在明確心臟病家族史的或接受心臟毒性干預(yù)治療的患者，無(wú)創(chuàng)評(píng)估左心室功能（C）Ⅲ類(lèi)*運(yùn)動(dòng)預(yù)防發(fā)生心衰（C）*沒(méi)有高血壓或液體潴留者，減少鈉攝入（C）*補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素，防止發(fā)生器質(zhì)性心臟?。–）27ppt精選版慢性心衰階段劃分和防治策略階段B：前臨床心衰階段（pre－clinicalheartfailure）患者從無(wú)心衰的癥狀和(或)體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，相當(dāng)于無(wú)癥狀性心衰，或NYHA心功能I級(jí)防治策略簡(jiǎn)化的建議：包括所有階段A的措施ACEI、β受體阻滯劑可用于左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)低下的患者，不論有無(wú)心肌梗死史(I類(lèi)，A級(jí))冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)(I類(lèi)，A級(jí))；瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)(I類(lèi)，B級(jí))埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器（ICD）28ppt精選版慢性心衰階段劃分和防治策略階段B：前臨床心衰階段（pre－clinicalheartfailure）Ⅰ類(lèi)*心肌梗死者，無(wú)論LVEF多少，均應(yīng)用ACEI（A）*LVEF降低者，無(wú)論是否有心梗史，均應(yīng)用ACEI（B）*近期心梗史者，無(wú)論LVEF多少，均應(yīng)用β阻斷劑（A）*LVEF降低者，無(wú)論是否有心梗史，均應(yīng)用β阻斷劑（B）*嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)的瓣膜病者，作瓣膜置換或成形術(shù)（B）*常規(guī)評(píng)估心衰的癥狀和體征（C）*A期患者應(yīng)用的Ⅰ類(lèi)建議29ppt精選版慢性心衰階段劃分和防治策略階段B：前臨床心衰階段（pre－clinicalheartfailure）Ⅱb類(lèi)：重度主動(dòng)脈瓣反流患者長(zhǎng)期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑（B）Ⅲ類(lèi)：*地高辛治療竇性心律的左心功能不全患者（C）*無(wú)高血壓或液體潴留者，減少飲食中鈉攝入（C）*體力鍛煉防止發(fā)生心衰（C）*常規(guī)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素以治療器質(zhì)性心臟病或防止發(fā)生心衰（C）30ppt精選版慢性心衰階段劃分和防治策略階段C：臨床心衰階段患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和(或)體征。包括NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)和部分Ⅳ級(jí)心功能患者。防治策略簡(jiǎn)化的建議：所有階段A、B的措施常規(guī)應(yīng)用利尿劑(I類(lèi)，A級(jí))、ACEI(I類(lèi)，A級(jí))、β受體阻滯劑(I類(lèi)，A級(jí))為改善癥狀可加用地高辛(IIa類(lèi)，A級(jí))，醛固酮受體拮抗劑(I類(lèi)，B級(jí))、ARB(I類(lèi)或IIa類(lèi)，A級(jí))等可應(yīng)用于某些選擇性患者。CRT(I類(lèi)，A級(jí))、ICD(I類(lèi)，A級(jí))可選擇合適病例應(yīng)用。31ppt精選版慢性心衰階段劃分和防治策略階段C：臨床心衰階段Ⅰ類(lèi).*有液體潴留證據(jù)患者使用利尿劑（A）*所有患者給予ACEI,除非有禁忌癥(A)*所有穩(wěn)定的患者（無(wú)液體潴留、近期不需靜脈使用正性肌力藥物）給予β阻斷劑,除非有禁忌癥(A)*洋地黃治療心衰癥狀，除非有禁忌癥(A).*Ａ期和Ｂ期的Ⅰ類(lèi)建議32ppt精選版慢性心衰階段劃分和防治策略階段C：臨床心衰階段Ⅱa類(lèi)*近期或目前有Ⅳ級(jí)癥狀，腎功正常，血鉀正常者使用螺內(nèi)酯（B）*將運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為改善能走動(dòng)患者臨床狀態(tài)的一種輔助方法（A）*在應(yīng)用洋地黃、利尿劑和β－阻斷劑基礎(chǔ)上，由于咳嗽或血管性水腫而不能耐受ACEI者，使用ARB（A）*在應(yīng)用洋地黃、利尿劑和β－阻斷劑基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用肼屈嗪和硝酸鹽類(lèi)（B）33ppt精選版慢性心衰階段劃分和防治策略階段C：臨床心衰階段Ⅱb類(lèi)在ACEI基礎(chǔ)上，加用ARB（B）應(yīng)用ACEI、洋地黃、利尿劑和β阻斷劑患者加用硝酸鹽類(lèi)（單用或與肼屈嗪合用）（B）Ⅲ類(lèi)*長(zhǎng)期間斷滴注正性肌力藥物（Ｃ）*沒(méi)有使用ACEI，或能耐受ACEI者，用ARB代替ACEI（Ａ）*正在使用ACEI患者，在使用β－阻斷劑前使用ARB（Ｂ）*使用ＣＣＢ治療心衰（B）*常規(guī)使用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（輔酶Ａ１０、卡尼丁、氨基乙磺酸、抗氧化劑）或激素（生長(zhǎng)激素、甲狀腺激素）治療心衰（Ｃ）*使用一些已知可以對(duì)患者臨床狀態(tài)造成不利影響的藥物（如非甾體抗炎藥、多數(shù)抗心律失常藥、多數(shù)鈣通道阻滯劑）34ppt精選版慢性心衰階段劃分和防治策略

階段D：難治性終末期心衰階段患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)的患者

防治策略簡(jiǎn)化的建議:所有階段A、B、C的措施心臟移植、左室輔助裝置、正性肌力藥、血液透析35ppt精選版慢性心衰階段劃分和防治策略階段D：難治性終末期心衰階段Ⅰ類(lèi)*仔細(xì)評(píng)價(jià)和控制液體潴留（Ｂ）*合適患者考慮作心臟移植（Ｂ）*專(zhuān)門(mén)心衰的方案*列入Ａ、Ｂ、Ｃ期的Ⅰ類(lèi)建議Ⅱb*有持續(xù)嚴(yán)重癥狀者，插入漂浮導(dǎo)管指導(dǎo)治療（Ｃ）*嚴(yán)重的二尖瓣反流者作二尖瓣修補(bǔ)或置換術(shù)（Ｃ）*持續(xù)滴注正性肌力藥物來(lái)減輕癥狀（Ｃ）Ш*部分左心室切除（Ｃ）36ppt精選版慢性心衰的防治策略心衰患者伴隨疾病治療的建議（一）Ⅰ類(lèi)*根據(jù)指南，控制心衰患者的收縮壓和舒張壓（A）*硝酸酯類(lèi)和β阻斷劑治療心絞痛（Ｂ）*心衰合并心絞痛者，行冠脈重建術(shù)（Ａ）*心衰合并陣發(fā)性和慢性房顫、或既往有栓塞事件者給予抗凝治療（Ａ）*用β阻斷劑控制心衰合并房顫者的心室率（如用β阻斷劑有禁忌或不能耐受，則給予胺碘酮）（Ａ）37ppt精選版慢性心衰的防治策略心衰患者伴隨疾病治療的建議（二）Ⅰ類(lèi)*心衰患者使用β阻斷劑可以降低猝死危險(xiǎn)，患者不應(yīng)當(dāng)有液體潴留并且近期沒(méi)有使用過(guò)靜脈正性肌力藥物（A）*對(duì)有猝死、室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速病史的心衰患者，植ICD（單獨(dú)使用或與胺碘酮合用）（Ａ）Ⅱａ類(lèi)*對(duì)有冠心病的心衰患者，使用抗血小板藥物,預(yù)防心肌梗死和死亡（Ｂ）*心衰合并房顫患者，使用洋地黃控制心室率（Ａ）38ppt精選版慢性心衰的防治策略心衰患者伴隨疾病治療的建議（三）Ⅱｂ.*心衰伴冠心病，但無(wú)心絞痛者，行冠脈重建術(shù)（Ｂ）*心衰合并房顫者，用電轉(zhuǎn)復(fù)恢復(fù)竇率（Ｃ）*心衰伴無(wú)癥狀室性心律失常者，用胺碘酮預(yù)防猝死（Ｃ）*心衰不伴房顫或既往栓塞史的患者，行抗凝治療（Ｂ、Ｃ）Ⅲ類(lèi)*心衰患者常規(guī)應(yīng)用ＩＣＤ（Ｃ）*心衰者應(yīng)用Ⅰ類(lèi)或Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物（除外胺碘酮)預(yù)防或治療無(wú)癥狀性室性心律失常（Ａ）*用動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)無(wú)癥狀性室性心律失常（Ａ）39ppt精選版慢性心衰的治療治療目的：

緩解癥狀----糾正血流動(dòng)力學(xué)改善生活質(zhì)量----提高運(yùn)動(dòng)耐量延長(zhǎng)壽命----防止心肌損害加重40ppt精選版慢性心衰治療的一般原則一般治療藥物治療非藥物治療特殊心衰的診治：瓣膜疾病合并心衰心衰合并心律失常慢性心衰急性加重舒張性心衰41ppt精選版一般治療去除誘因（感染、肺梗死、心律失常特別是AF并快速心室率、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害等均可引起心衰惡化，應(yīng)及時(shí)處理或糾正。

）監(jiān)測(cè)體重（3d內(nèi)體重增加＞2kg，提示液體潴留）調(diào)整生活方式（限鈉、限水、營(yíng)養(yǎng)、飲食、休息和適度運(yùn)動(dòng)）心理、精神治療限制藥物（非甾體抗炎藥、皮質(zhì)激素、Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥、CCB）氧氣治療：對(duì)急性心衰有效，對(duì)慢性心衰無(wú)指征。但對(duì)心衰伴夜間睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可減少低氧血癥的發(fā)生。42ppt精選版慢性心衰的藥物治療43ppt精選版心衰的藥物治療44ppt精選版心衰藥物治療利尿劑（I類(lèi)，A級(jí)）利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑(I類(lèi)，A級(jí))。階段B患者因從無(wú)液體潴留，不需應(yīng)用利尿劑。利尿劑必須最早應(yīng)用，因利尿劑緩解癥狀最迅速，數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用，而ACEI、β受體阻滯劑則需數(shù)周或數(shù)月。45ppt精選版心衰藥物治療利尿劑（I類(lèi)，A級(jí)）利尿劑應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用(I類(lèi)，C級(jí))。

襻利尿劑應(yīng)作為首選。噻嗪類(lèi)僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者(I類(lèi)，B級(jí))。利尿劑通常從小劑量開(kāi)始(氫氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，托塞米10mg/d),逐漸加量(使體重每日減少0.5-1.0KG)。氫氯噻嗪100mg／d已達(dá)最大效應(yīng)，呋塞米劑量不受限制。一旦病情控制即以最小有效量長(zhǎng)期維持。在長(zhǎng)期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每日體重變化是最可靠檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。46ppt精選版心衰藥物治療利尿劑（I類(lèi)，A級(jí)）長(zhǎng)期服用利尿劑特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)(如電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、癥狀性低血壓以及腎功能不全)的出現(xiàn)。出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)(常伴有心衰癥狀?lèi)夯?的處理對(duì)策：呋塞米靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注(10～40mg/h)；可2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物(如多巴胺100～250ug/min)。47ppt精選版心衰藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（I類(lèi)，A級(jí)）公認(rèn)是治療心衰的基石和首選。能降低死亡率。所有慢性心衰患者必須應(yīng)用ACEI，包括階段B無(wú)癥狀性心衰和LVEF<40％－45％者。除非有禁忌證或不能耐受，ACEI須終身應(yīng)用。階段A人群也可應(yīng)用。ACEI一般與利尿劑合用，如無(wú)液體潴留亦可單獨(dú)應(yīng)用。ACEI與B受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。ACEI與阿司匹林合用并無(wú)相互不良作用，對(duì)冠心病患者的利大于弊。醫(yī)生患者都應(yīng)堅(jiān)信：①應(yīng)用的主要目的是減少死亡和住院，癥狀改善出現(xiàn)慢，即使癥狀改善不顯著，仍可減少疾病進(jìn)展。②早期可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，一般不影響長(zhǎng)期應(yīng)用。48ppt精選版心衰藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（I類(lèi)，A級(jí)）ACEI禁忌證：對(duì)ACEI曾有致命性不良反應(yīng)（如嚴(yán)重血管性水腫）、無(wú)尿性腎功能衰竭的患者或妊娠婦女須絕對(duì)禁用。慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血肌酐水平顯著升高[>265.2umol/L(3mg/d1)]高血鉀癥(>5.5mmol/l)低血壓(收縮壓<90mmHg)，經(jīng)處理待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACEI。左室流出道梗阻(如主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病)。49ppt精選版心衰藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（I類(lèi)，A級(jí)）采用臨床試驗(yàn)所規(guī)定的目標(biāo)劑量，如不能耐受，可應(yīng)用中等劑量或患者能夠耐受的最大劑量。從極小劑量開(kāi)始，如能耐受則每隔1－2周劑量加倍，一旦達(dá)到最大耐受量即可長(zhǎng)期維持應(yīng)用。起始治療后1－2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，以后定期復(fù)查。肌酐增高<30％為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。肌酐增高>30％一50％為異常反應(yīng)，ACEI應(yīng)減量或停用。應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽或保鉀利尿劑。合用醛固酮受體拮抗劑時(shí)，ACEI應(yīng)減量，并立即應(yīng)用襻利尿劑。如血鉀>5.5mmol/l，應(yīng)停用ACEI。50ppt精選版心衰藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（I類(lèi)，A級(jí)）制劑和劑量

制劑不同的ACEI並未顯示對(duì)心衰的存活率和癥狀的改善有所不同

劑量

起始劑量目標(biāo)劑量

卡托普利6.25mg,tid50mg,tid

依那普利2.5mg,bid5～10mg/d---40mg/d

賴(lài)諾普利2.5～5mg/d30～35mg/d

培哚普利2mg/d4～8mg/d

喹那普利5mg，bid20mg，bid

雷米普利2.5mg/d5mg，bid或10mg/d

西拉普利0.5mg/d1～2.5mg/d

苯那普利2.5mg/d5～10mg，bid10～20mg,bid不良反應(yīng)：低血壓、鉀潴留、腎功能惡化、咳嗽、血管性水腫。51ppt精選版心衰藥物治療β受體阻滯劑（I類(lèi)，A級(jí)）β受體阻滯劑用于心衰治療具有獨(dú)特的生物學(xué)機(jī)制，開(kāi)辟了心衰治療的新時(shí)代。機(jī)制:1.抑制心臟和血管重構(gòu)2.拮抗兒茶酚胺對(duì)心肌的毒性作用3.消除兒茶酚胺對(duì)外周血管的損害

4.上調(diào)心肌β受體

5.減慢心率，減少心肌耗氧量，抗心律失常、降低心源性猝死的危險(xiǎn)6.部分β受體阻滯劑具有抗氧化作用，清除氧自由基52ppt精選版心衰藥物治療β受體阻滯劑（I類(lèi)，A級(jí)）所有慢性收縮性心衰、NYHAII一Ⅲ級(jí)、病情穩(wěn)定以及階段B、無(wú)癥狀性心衰或NYHAI級(jí)的患者(LVEF<40％)，均必須應(yīng)用β受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHAIV級(jí)心衰患者需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用藥、已無(wú)液體潴留并體重恒定)后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。53ppt精選版心衰藥物治療β受體阻滯劑（I類(lèi)，A級(jí)）用法：

治療心衰的劑量并非按患者的治療反應(yīng)來(lái)確定，而是要達(dá)到目標(biāo)劑量。必需從極低劑量開(kāi)始，逐漸加量達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量,劑量滴定應(yīng)以心率為準(zhǔn)：清晨靜息心率55～60次/分，不低于55次/分。治療宜個(gè)體化。起始和維持：[起始治療前和治療期間患者須體重恒定(干體重)，已無(wú)明顯液體潴留，利尿劑已維持在最合適劑量。]

琥珀酸美托洛爾12.5～25mg每日1次至200mg每日1次，酒石酸美托洛爾平片6．25mg每日3次至50mg每日3次，比索洛爾1.25mg每日1次至10mg每日1次，

卡維地洛爾3.125mg每日2次至25mg每日2次。如能耐受前一劑量，每隔2～4周加倍；如前一較低劑量出現(xiàn)不良反應(yīng)，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。應(yīng)在利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑。應(yīng)用低或中等劑量ACEI時(shí)即可及早加用β受體阻滯劑，既易于使臨床狀況穩(wěn)定，又能早期發(fā)揮β受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協(xié)同作用。54ppt精選版心衰藥物治療β受體阻滯劑（I類(lèi)，A級(jí)）禁忌證：（1)支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩（心率＜60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器），均不能應(yīng)用。（2)心衰患者有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用，應(yīng)先利尿，達(dá)到干體重后再開(kāi)始應(yīng)用。不能應(yīng)用于“搶救”急性左心衰。不良反應(yīng)：低血壓、液體潴留和心衰惡化、心動(dòng)過(guò)緩和房室阻滯、無(wú)力。55ppt精選版心衰藥物治療洋地黃（2a類(lèi)，A級(jí)）對(duì)總死亡率的影響為中性。它是正性肌力藥中惟一的長(zhǎng)期治療不增加死亡率的藥物。適用于已應(yīng)用ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑后仍持續(xù)有癥狀者。地高辛不能明顯的降低死亡率，用于心衰的主要益處是改善臨床狀況，不主張?jiān)缙趹?yīng)用，亦不用于NYHAⅠ級(jí)患者。56ppt精選版心衰藥物治療洋地黃（2a類(lèi)，A級(jí)）一旦應(yīng)用也不宜輕易停藥,因?yàn)榭赡芗又夭∏椤Ｅc醫(yī)師的傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反應(yīng)見(jiàn)于大劑量時(shí)，治療心衰并不需要大劑量。多采用維持量療法（0.125～0.25mg/d），較大劑量0.375～0.50mg/d（如為了控制Af的心室率）不適用于心衰伴竇律者。血清濃度與療效無(wú)關(guān)，不需用于監(jiān)測(cè)劑量。血清濃度范圍為0.5～1.0ng/ml。57ppt精選版心衰藥物治療洋地黃（2a類(lèi)，A級(jí)）禁忌證和慎用的情況

①伴竇房傳導(dǎo)阻滯、Ⅱ度或高度房室阻滯患者，應(yīng)禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心臟起搏器。②急性心肌梗死（AMI）后患者，特別是有進(jìn)行性心肌缺血者，應(yīng)慎用或不用地高辛。③與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮、β受體阻滯劑）合用時(shí)必須謹(jǐn)慎?？岫?、維拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、紅霉素等與地高辛合用時(shí)，可使地高辛血藥濃度增加，增加地高辛中毒的發(fā)生率，需十分慬慎,此時(shí)地高辛宜減量。58ppt精選版心衰藥物治療醛固酮受體拮抗劑（I類(lèi)，B級(jí)）醛固酮可以促進(jìn)心肌、血管纖維化和器官重構(gòu)；引起水鈉潴留；激活交感神經(jīng)系統(tǒng)；這些都會(huì)促進(jìn)心衰的發(fā)展和加重心肌重構(gòu)，心衰時(shí)醛固酮分泌增加3～5倍，同時(shí)醛固酮滅活減少（肝功減退）造成體內(nèi)蓄積，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。短期使用ACEI或ARB可降低循環(huán)中醛固酮水平，但長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)，醛固酮水平卻不能保持穩(wěn)定、持續(xù)的降低，即出現(xiàn)“醛固酮逃逸現(xiàn)象”因此需要應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑。59ppt精選版心衰藥物治療醛固酮受體拮抗劑（I類(lèi)，B級(jí)）醛固酮受體拮抗劑在心衰應(yīng)用的要點(diǎn)：適用于中、重度心衰，NYHAⅢ或Ⅳ級(jí)患者，AMI后并發(fā)心衰，且LVEF＜40%的患者亦可應(yīng)用。主要危險(xiǎn)是高鉀血癥和腎功能異常?；颊叩难◆麧舛葢?yīng)在176.8(女性)～221.0(男性)μmol/L(2.0～2.5mg/dl)以下，血鉀低于5.0mmol/L，方可應(yīng)用。60ppt精選版心衰藥物治療醛固酮受體拮抗劑（I類(lèi)，B級(jí)）不推薦在沒(méi)有其他利尿劑時(shí)單獨(dú)應(yīng)用。一旦開(kāi)始應(yīng)用，應(yīng)立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量。有較弱的利尿作用。螺內(nèi)酯可出現(xiàn)男性乳房增生癥，為可逆性。用法為起始量10mg/d,最大劑量為20mg/d。依普利酮安全性更好，推薦起始劑量為25mg/d，逐漸加量至50mg/d。61ppt精選版心衰藥物治療慢性心衰用藥步驟62ppt精選版用藥步驟第一步應(yīng)用利尿劑只要存在液體潴留，利尿劑須最早應(yīng)用緩解癥狀存在液體潴留時(shí)用ACEI、β-block效果差，不安全63ppt精選版用藥步驟第二步：盡早加用ACEI/β-block

孰先孰后并不重要，關(guān)鍵在于盡早應(yīng)用－－早用早受益；個(gè)體化治療。

原因:β-block是目前唯一能降低心源性猝死的藥物；心衰早期交感神經(jīng)激活在先。64ppt精選版用藥步驟第三步：ACEI和β-block聯(lián)合使用，經(jīng)典常規(guī)，無(wú)須等一種藥物用至最大量。65ppt精選版用藥步驟第四步：再