附錄A單元工程施工質(zhì)量評定表序號表格名稱表格類型1土方開挖與填筑單元工程質(zhì)量評定表表A-12巖質(zhì)渠段開挖單元工程質(zhì)量評定表表A-23渠基排水單元工程質(zhì)量評定表表A-34渠床砂礫料（粗砂）墊層填筑單元工程質(zhì)量評定表表A-45膨脹土渠段粘性土保護層填筑單元工程質(zhì)量評定表表A-56土工膜、聚苯乙烯板鋪設(shè)單元工程質(zhì)量評定表表A-67機械襯砌單元工程質(zhì)量評定表表A-78預制混凝土板襯砌單元工程質(zhì)量評定表表A-89漿砌塊石襯砌單元工程質(zhì)量評定表表A-910伸縮（沉降）縫處理單元工程質(zhì)量評定表表A-1011路基土石方填筑單元工程質(zhì)量評定表表A-1112石灰土基層和底基層填筑單元工程質(zhì)量評定表表A-1213碎石路面鋪設(shè)單元工程質(zhì)量評定表表A-1314瀝青路面鋪設(shè)單元工程質(zhì)量評定表表A-1415水泥路面鋪設(shè)單元工程質(zhì)量評定表表A-1516瀝青混凝土路面鋪設(shè)單元工程質(zhì)量評定表表A-1617泥結(jié)碎（礫）石路面鋪設(shè)單元工程質(zhì)量評定表表A-1718封頂板鋪筑、路緣石埋設(shè)單元工程質(zhì)量評定表表A-1819內(nèi)外邊坡防護單元工程質(zhì)量評定表表A-1920防護（洪）堤填筑單元工程質(zhì)量評定表表A-2021截水溝襯砌單元工程質(zhì)量評定表表A-2122隔離網(wǎng)欄架設(shè)單元工程質(zhì)量評定表表A-2223草皮護坡單元工程質(zhì)量評定表表A-23

單位工程名稱工程量分部工程名稱工程部位單元工程名稱檢驗日期年月日?年月日項次檢驗項目質(zhì)量標準檢查（測）結(jié)果合格數(shù)合格率主控項目1滲水處理渠底及邊坡滲水（含泉眼）妥善引排或封堵，建基面清潔無積水2碾壓參數(shù)壓實機具的型號、規(guī)格，碾壓遍數(shù)、碾壓速度和加水量應(yīng)符合碾壓試驗確定的參數(shù)值3土料無不合格土，含水率適中，土質(zhì)符合設(shè)計要求4填料壓實指標粘性土、礫質(zhì)土壓實度和最優(yōu)含水率應(yīng)符合設(shè)計要求5渠底高程允許偏差：0?-20mm一般項目1清基清理基面表層樹木、草皮、樹根、垃圾、棄土、淤泥、腐殖質(zhì)土、廢渣、泥炭土等不合格土全部清除2清基范圍清理邊界超過設(shè)計基面邊線500mm，清除表土厚一般為300mm3不良地質(zhì)土的處理淤泥、腐殖質(zhì)土、泥炭土等不合格土全部清除；對粉土、細砂、亂石、危巖、坡積物、殘積物、滑坡體、風化巖石等處理應(yīng)符合設(shè)計要求4渠基處理渠基范圍內(nèi)的地質(zhì)探孔、豎井、試坑、溝槽、泉眼、排水、地道、井窖、墳墓、坑塘、洞穴等均按設(shè)計要求回填、處理，且回填材料質(zhì)量滿足設(shè)計要求5開挖預留保護層開挖后不及時襯砌或回填時，預留保護層，厚度符合設(shè)計要求6層間結(jié)合面表面刨毛20?30mm，無空白，無風干現(xiàn)象，無撒入泥土、砂礫、雜物等，層面濕潤均勻，無積水7鋪土厚度允許偏差：0?一50mm8鋪填邊線允許偏差：人工作業(yè)+100?+200mm，機械作業(yè)+100?+300mm9堤頂寬度左、右堤頂允許偏差：±50mm10外邊坡坡度不陡于設(shè)計要求11堤頂高程左、右堤頂允許偏差：±50mm12渠底寬度允許偏差：±30mm13渠槽開口寬度允許偏差：±50mm施工單位自評意見主控項目逐項檢驗點合格率為100%，一般項目逐項檢驗點合格率不低于 %，單元工程質(zhì)量等級評定為 。技術(shù)負責人簽名簽名日期年月日監(jiān)理機構(gòu)復核意見監(jiān)理工程師簽名簽名日期年月日

單位工程名稱工程量分部工程名稱工程部位單元工程名稱檢驗日期年月日?年月日項次檢驗項目質(zhì)量標準檢查（測）結(jié)果合格數(shù)合格率主控項目1開挖斷面不得欠挖，超挖允許偏差：+100mm2渠底高程允許偏差：+100mm一般項目1開挖坡面穩(wěn)定、無松動巖塊、懸掛體、尖角，爆破未損害巖體的完整性，開挖面無明顯爆破裂隙2保護層開挖淺孔、密孔、少藥量3建基面處理建基面無松動巖塊、懸掛體、尖角；建基面清潔，無泥垢、油污等4地質(zhì)坑、孔處理地質(zhì)探孔、豎井、平洞、試坑處理符合設(shè)計要求，地下水、地表積水巳排除或封堵；地質(zhì)坑、孔回填材料質(zhì)量滿足設(shè)計要求5地質(zhì)缺陷處理寬度和深度符合設(shè)計要求，渠底及邊坡的巖石斷層、破碎帶開挖邊坡穩(wěn)定，無反坡，無浮石，節(jié)理、裂隙內(nèi)的充填物沖洗干凈6渠道中心線允許偏差：±30mm7堤頂寬度左、右堤頂，允許偏差：超挖50mm8垂直或斜面平整度允許偏差：150mm9堤頂高程左、右堤頂，允許偏差：一50mm10渠底寬度允許偏差：+50mm施工單位自評意見主控項目逐項檢驗點合格率為100%，一般項目逐項檢驗點合格率不低于 %，單元工程質(zhì)量等級評定為 。技術(shù)負責人簽名簽名日期年月日監(jiān)理機構(gòu)復核意見監(jiān)理工程師簽名簽名日期年月日

單位工程名稱工程量分部工程名稱工程部位單元工程名稱檢驗日期年月日?年月日項次檢驗項目質(zhì)量標準檢查（測）結(jié)果合格數(shù)合格率主控項目1集水管、排水器必須符合設(shè)計要求和現(xiàn)行有關(guān)標準的規(guī)定2井、槽底高程允許偏差：±20mm3井、槽底壓實應(yīng)符合設(shè)計要求一般項目1基面處理人工開挖，建基面原狀土無擾動2墊層、反濾層材料符合設(shè)計要求，分層均勻攤料，夯壓密實3集水管、排水器安裝管段聯(lián)接正確、牢固4檢查豎井、集水井（箱）澆筑混凝土材料應(yīng)符合設(shè)計要求，外壁周圍的砂礫料回填密實5集水井（箱）長、寬、深長、寬、深，允許偏差：±20mm施工單位自評意見主控項目逐項檢驗點合格率為100%，一般項目逐項檢驗點合格率不低于 %，單元工程質(zhì)量等級評定為 。技術(shù)負責人簽名簽名日期年月日監(jiān)理機構(gòu)復核意見監(jiān)理工程師簽名簽名日期年月日

單位工程名稱工程量分部工程名稱工程部位單元工程名稱檢驗日期年月日?年月日項次檢驗項目質(zhì)量標準檢查（測）結(jié)果合格數(shù)合格率主控項目1砂礫料（粗砂）應(yīng)符合設(shè)計要求2鋪料厚度均勻、表面平整、邊線整齊3墊層壓實應(yīng)符合設(shè)計有要求4渠底高程允許偏差：0?-20mm一般項目1基面清理表面平整、密實，無突起，虛土、浮渣等雜物全部清理2碾壓無漏壓、欠壓，層面平整3渠底寬度允許偏差：±30mm4渠道開口寬度允許偏差：±50mm施工單位自評意見主控項目逐項檢驗點合格率為100%，一般項目逐項檢驗點合格率不低于 %，單元工程質(zhì)量等級評定為 。技術(shù)負責人簽名簽名日期年月日監(jiān)理機構(gòu)復核意見監(jiān)理工程師簽名簽名日期年月日

單位工程名稱工程量分部工程名稱工程部位單元工程名稱檢驗日期年月日?年月日項次檢驗項目質(zhì)量標準檢查（測）結(jié)果合格數(shù)合格率主控項目1土料無不合格土，含水率適中，土質(zhì)符合設(shè)計要求2鋪料厚度均勻，表面平整，邊線整齊3保護層壓實指標應(yīng)符合設(shè)計要求4渠底高程允許偏差：0?-20mm一般項目1填土含水率最優(yōu)含水率的一2%?3%，且不低于設(shè)計要求2鋪土厚度允許偏差：0?一50mm3鋪填邊線允許偏差：人工作業(yè)+100?+200mm，機械作業(yè)+100?+300mm4渠底寬度允許偏差：±30mm5渠道開口寬度允許偏差：±50mm施工單位自評意見主控項目逐項檢驗點合格率為100%，一般項目逐項檢驗點合格率不低于 %，單元工程質(zhì)量等級評定為 。技術(shù)負責人簽名簽名日期年月日監(jiān)理機構(gòu)復核意見監(jiān)理工程師簽名簽名日期年月日

單位工程名稱工程量分部工程名稱工程部位單元工程名稱檢驗日期年月日?年月日項次檢驗項目質(zhì)量標準檢查（測）結(jié)果合格數(shù)合格率主控項目1聚苯乙烯板材料必須符合設(shè)計要求和現(xiàn)行有關(guān)標準的規(guī)定2土工膜材料必須符合設(shè)計要求和現(xiàn)行有關(guān)標準的規(guī)定3土工膜焊接先搭后焊，平順、無繃緊，焊縫密實牢固，不漏氣，無褶皺，輪痕明顯、平直，無輪切現(xiàn)象一般項目1聚苯乙烯板鋪設(shè)鋪設(shè)面平整、干燥、潔凈，不允許有凸凹面，板面緊貼基面、錯縫鋪墊，接縫嚴密，弧腳處采用工廠壓制的成品2土工膜鋪設(shè)先鋪后裁，完好、平順、整齊、無繃緊，周邊齒槽固膜封閉完好、無破損，邊鋪邊襯3砂漿按配合比準確稱量，強度、稠度、密實度（空隙度）符合設(shè)計要求4砂漿墊層砂漿原材料、厚度符合設(shè)計要求，攤鋪均勻、平整，無尖棱硬物5土工膜搭接寬度允許偏差：0?+20mm施工單位自評意見主控項目逐項檢驗點合格率為100%，一般項目逐項檢驗點合格率不低于 %，單元工程質(zhì)量等級評定為 。技術(shù)負責人簽名簽名日期年月日監(jiān)理機構(gòu)復核意見監(jiān)理工程師簽名簽名日期年月日

單位工程名稱工程量分部工程名稱工程部位單元工程名稱檢驗日期年月日?年月日項次檢驗項目質(zhì)量標準檢查（測）結(jié)果合格數(shù)合格率主控項目1基面清理各種雜草、樹根、雜物、雜質(zhì)土、彈簧土、消土等按設(shè)計要求清理干凈2砂料墊層砂料符合設(shè)計要求，鋪料厚度均勻，密實平整3入倉混凝土無不合格料入倉4混凝土振搗留振時間合理、無漏振，振搗密實、表面出漿5養(yǎng)護終凝前噴霧養(yǎng)護，保持濕潤連續(xù)養(yǎng)護不應(yīng)少于28天6充填、灌縫材料充填、灌縫材料性能符合設(shè)計要求；密封膠應(yīng)達到規(guī)定的質(zhì)量要求，填充密實、牢固可靠7伸縮縫清理填充前對伸縮縫內(nèi)的灰末及松動混凝土余渣等雜物清理干凈8渠底高程允許偏差：0?-20mm一般項目1墊層基面厚度均勻、平整，密實度應(yīng)符合設(shè)計要求，驗收合格2模板應(yīng)符合設(shè)計要求3混凝土澆筑溫度應(yīng)符合設(shè)計要求施工單位自評意見主控項目逐項檢驗點合格率為100%，一般項目逐項檢驗點合格率不低于 %，單元工程質(zhì)量等級評定為 。技術(shù)負責人簽名簽名日期年月日監(jiān)理機構(gòu)復核意見監(jiān)理工程師簽名簽名日期年月日表A-7（續(xù)）單位工程名稱工程量分部工程名稱工程部位單元工程名稱檢驗日期年月日?年月日項次檢驗項目質(zhì)量標準檢查（測）結(jié)果合格數(shù)合格率一般項目4蜂窩空洞輕微、少量、不連續(xù)，單個面積不超過0.1m25碰損掉邊重要部位不允許，其他部位輕微少量，經(jīng)處理符合設(shè)計要求6表面裂縫局部有少量不規(guī)則干縮裂紋7伸縮板材料符合設(shè)計要求，8密封膠材料符合設(shè)計要求，填充密實、平整干燥、粘接牢固9板厚允許偏差：設(shè)計值的-5%?+20%10伸縮縫間距應(yīng)滿足設(shè)計要求11襯砌表面平整度允許偏差：5mm/2m12渠道中心線允許偏差：±30mm13堤頂高程左、右堤頂，允許偏差：±30mm14渠道開口寬度允許偏差：±30cm15渠底寬度允許偏差：±30mm施工單位自評意見主控項目逐項檢驗點合格率為100%，一般項目逐項檢驗點合格率不低于 %，單元工程質(zhì)量等級評定為 。技術(shù)負責人簽名簽名日期年月日監(jiān)理機構(gòu)復核意見監(jiān)理工程師簽名簽名日期年月日單位工程名稱工程量分部工程名稱工程部位單元工程名稱檢驗日期年月日?年月日項次檢驗項目質(zhì)量標準檢查（測）結(jié)果合格數(shù)合格率主控項目1混凝土預制板出廠合格證、進場檢驗報告齊全，厚度均勻，形狀整齊，色澤一致，表面清潔平整2預制板鋪砌平整、穩(wěn)定，縫線規(guī)則3渠底高程允許偏差：0?-20mm一般項目1砂漿按配合比準確稱量，強度、稠度、密實度（空隙度）符合設(shè)計要求2勾縫飽滿密實，寬度一致，均勻平整3襯砌表面平整度允許偏差：10mm4渠道中心線允許偏差：±30mm5堤頂高程左、右堤頂，允許偏差：±30mm6渠道開口寬度允許偏差：±30cm7渠底寬度允許偏差：±30mm施工單位自評意見主控項目逐項檢驗點合格率為100%，一般項目逐項檢驗點合格率不低于 %，單元工程質(zhì)量等級評定為 。技術(shù)負責人簽名簽名日期年月日監(jiān)理機構(gòu)復核意見監(jiān)理工程師簽名簽名日期年月日

單位工程名稱工程量分部工程名稱工程部位單元工程名稱檢驗日期年月日?年月日項次檢驗項目質(zhì)量標準檢查（測）結(jié)果合格數(shù)合格率主控項目1塊石料規(guī)格、材質(zhì)應(yīng)符合設(shè)計要求，無泥垢、油漬等污物2砌筑內(nèi)外搭砌、上下錯縫，安砌穩(wěn)固3渠堤壓實指標應(yīng)符合設(shè)計要求4渠底高程允許偏差：0?一20mm一般項目1砂石墊層材料材質(zhì)證明、進場檢驗報告齊全，顆粒級配、含泥量、泥塊含量等質(zhì)量指標設(shè)計要求2砂石墊層填筑厚度均勻，碾壓密實，無漏壓、欠壓，層面平整清潔3砂漿攤鋪砂漿原材料應(yīng)符合設(shè)計要求，均勻、平整，無尖棱硬物4砌縫飽滿密實，寬度一致，均勻平整5砂漿抹面平整度允許偏差：10mm6渠道中心線允許偏差：±30mm7渠道開口寬度允許偏差：±30mm8渠底寬度允許偏差：±30mm施工單位自評意見主控項目逐項檢驗點合格率為100%，一般項目逐項檢驗點合格率不低于 %，單元工程質(zhì)量等級評定為 。技術(shù)負責人簽名簽名日期年月日監(jiān)理機構(gòu)復核意見監(jiān)理工程師簽名簽名日期年月日

單位工程名稱工程量分部工程名稱工程部位單元工程名稱檢驗日期年月日?年月日項次檢驗項目質(zhì)量標準檢查（測）結(jié)果合格數(shù)合格率主控項目1伸縮（沉降）縫嵌縫材料必須符合設(shè)計要求和現(xiàn)行有關(guān)標準的規(guī)定2閉孔泡沫板填縫表面清潔，邊角整齊、厚度均勻、鋪設(shè)平整、牢固可靠、填充密實3聚硫密封膠填塞表面清潔，填塞密實穩(wěn)固一般項目1伸縮縫結(jié)構(gòu)應(yīng)符合設(shè)計要求2伸縮（沉降）縫內(nèi)清理縫內(nèi)無雜物，清潔、干燥、平整3伸縮縫寬度均勻、平整、密實施工單位自評意見主控項目逐項檢驗點合格率為100%，一般項目逐項檢驗點合格率不低于 %，單元工程質(zhì)量等級評定為 。技術(shù)負責人簽名簽名日期年月日監(jiān)理機構(gòu)復核意見監(jiān)理工程師簽名簽名日期年月日

單位工程名稱工程量分部工程名稱工程部位單元工程名稱檢驗日期年月日?年月日項次檢驗項目質(zhì)量標準檢查（測）結(jié)果合格數(shù)合格率主控項目1基底處理基底平整、壓實應(yīng)滿足設(shè)計要求2路基填料應(yīng)符合設(shè)計要求3路基壓實指標分層檢測應(yīng)符合設(shè)計要求4彎沉土料不大于設(shè)計要求值一般項目1基面清理和處理清除地表植被、雜物、積水、淤泥和表土，特殊地質(zhì)地段按設(shè)計要求進行處理2鋪料土料分層鋪料厚度均勻，表面平整，邊線整齊；石料逐層水平擺放平穩(wěn)，碼砌邊部3碾壓碾壓密實，無漏壓、欠壓4外觀路基表面平整，邊線直順，曲線圓滑；路基邊坡坡面平順、穩(wěn)定，不得虧坡5排水溝布置應(yīng)符合設(shè)計要求6中線偏位允許偏差：100mm7寬度應(yīng)符合設(shè)計要求8平整度允許偏差：20mm施工單位自評意見主控項目逐項檢驗點合格率為100%，一般項目逐項檢驗點合格率不低于 %，單元工程質(zhì)量等級評定為 。技術(shù)負責人簽名簽名日期年月日監(jiān)理機構(gòu)復核意見監(jiān)理工程師簽名簽名日期年月日

單位工程名稱工程量分部工程名稱工程部位單元工程名稱檢驗日期年月日?年月日項次檢驗項目質(zhì)量標準檢查(測)結(jié)果合格數(shù)合格率主控項目1基層碾壓密實，平整、干燥、清潔2壓實度(%)允許偏差：底基層：N89%基層：N91%3厚度允許偏差：底基層：-30mm基層：-20mm4強度應(yīng)符合設(shè)計要求一般項目1土質(zhì)、石灰材料應(yīng)符合設(shè)計要求，混合料應(yīng)均勻一致，含水量最佳2攤鋪均勻、平整；無粗細料分離3養(yǎng)護保濕、養(yǎng)生期符合規(guī)范要求4外觀表面平整密實，無坑洼、無明顯離析；施工接茬平整、穩(wěn)定5平整度允許偏差：底基層：15mm基層：12mm6縱斷高程允許偏差：底基層：+5,-20mm基層：+5,-15mm7寬度應(yīng)符合設(shè)計要求8橫坡(%)允許偏差：±0.5施工單位自評意見主控項目逐項檢驗點合格率為100%，一般項目逐項檢驗點合格率不低于 %，單元工程質(zhì)量等級評定為 。技術(shù)負責人簽名簽名日期年月日監(jiān)理機構(gòu)復核意見監(jiān)理工程師簽名簽名日期年月日

單位工程名稱工程量分部工程名稱工程部位單元工程名稱檢驗日期年月日?年月日項次檢驗項目質(zhì)量標準檢查(測)結(jié)果合格數(shù)合格率主控項目1碎石材料堅韌、無雜質(zhì)2底基層壓實度代表值：96%極限值：92%3基層壓實度代表值：98%極限值：94%4鋪料厚度允許偏差：底基層：-20mm基層：-30mm一般項目1碎石級配應(yīng)符合設(shè)計要求，混合料拌和均勻，無明顯離析；攤鋪平整，碾壓應(yīng)先輕后重，平整密實2外觀邊線整齊、無松散3彎沉值應(yīng)符合設(shè)計要求4平整度允許偏差：底基層：15mm基層：12mm5縱斷高程允許偏差：底基層：+5，-20mm基層：+5，-15mm6寬度應(yīng)符合設(shè)計要求7橫坡(%)允許偏差：±0.5施工單位自評意見主控項目逐項檢驗點合格率為100%，一般項目逐項檢驗點合格率不低于 %，單元工程質(zhì)量等級評定為 。技術(shù)負責人簽名簽名日期年月日監(jiān)理機構(gòu)復核意見監(jiān)理工程師簽名簽名日期年月日

單位工程名稱工程量分部工程名稱工程部位單元工程名稱檢驗日期年月日?年月日項次檢驗項目質(zhì)量標準檢查(測)結(jié)果合格數(shù)合格率主控項目1碎石層平整堅實、嵌擠穩(wěn)定、平整、無雜質(zhì)2瀝青材料應(yīng)符合設(shè)計要求3鋪料厚度允許偏差：-15%H或-10mm一般項目1混合料拌和澆灑均勻，無明顯離析；攤鋪平整、無露白2嵌縫料趁熱撒鋪、掃布均勻、壓實平整3外觀平整密實、無松散、油包、油丁、泛油；表面無明顯碾壓輪跡；面層與路緣石應(yīng)密貼接順；無積水漏水現(xiàn)象4平整度允許偏差：IRI(m/km)7.55縱斷高程允許偏差：±20mm6寬度允許偏差：±30mm7中線平面偏位允許偏差：±30mm8橫坡(%)允許偏差：±0.5施工單位自評意見主控項目逐項檢驗點合格率為100%，一般項目逐項檢驗點合格率不低于 %，單元工程質(zhì)量等級評定為 。技術(shù)負責人簽名簽名日期年月日監(jiān)理機構(gòu)復核意見監(jiān)理工程師簽名簽名日期年月日

單位工程名稱工程量分部工程名稱工程部位單元工程名稱檢驗日期年月日?年月日項次檢驗項目質(zhì)量標準檢查(測)結(jié)果合格數(shù)合格率主控項目1水泥應(yīng)符合國家標準，配合比應(yīng)現(xiàn)場試驗確定2板厚度允許偏差：-10mm3彎拉強度在合格標準之內(nèi)一般項目1接縫位置、規(guī)格、尺寸、填縫料應(yīng)符合設(shè)計要求2外觀混凝土板表面的脫皮、印痕、裂紋和缺邊掉角面積不超過受檢面積的0.3%3平整度允許偏差：IRI(m/km)3.24縱斷高程允許偏差：±15mm5寬度允許偏差：±20mm6中線平面偏位允許偏差：±20mm7橫坡(%)允許偏差：±0.25施工單位自評意見主控項目逐項檢驗點合格率為100%，一般項目逐項檢驗點合格率不低于 %，單元工程質(zhì)量等級評定為 。技術(shù)負責人簽名簽名日期年月日監(jiān)理機構(gòu)復核意見監(jiān)理工程師簽名簽名日期年月日

單位工程名稱工程量分部工程名稱工程部位單元工程名稱檢驗日期年月日?年月日項次檢驗項目質(zhì)量標準檢查(測)結(jié)果合格數(shù)合格率主控項目1基層密實，平整、干燥、清潔2瀝青、礦料材料應(yīng)符合國家標準，混合料級配應(yīng)符合設(shè)計要求，均勻一致，無花白，無粗細料分離和結(jié)團成塊3壓實度(%)允許偏差：N96%4厚度允許偏差：一15%Hmm一般項目1攤鋪均勻、平整；搭接處緊密、平順2外觀表面平整密實，無泛油、松散、裂縫；面層與路緣石應(yīng)密貼接順；無積水漏水現(xiàn)象3平整度允許偏差：IRI(m/km)4.24滲水系數(shù)允許偏差：300ml/min5中線平面偏位允許偏差：±30mm6縱斷高程允許偏差：±20mm7寬度允許偏差：±30mm8橫坡(%)允許偏差：±0.5施工單位自評意見主控項目逐項檢驗點合格率為100%，一般項目逐項檢驗點合格率不低于 %，單元工程質(zhì)量等級評定為 。技術(shù)負責人簽名簽名日期年月日監(jiān)理機構(gòu)復核意見監(jiān)理工程師簽名簽名日期年月日

單位工程名稱工程量分部工程名稱工程部位單元工程名稱檢驗日期年月日?年月日項次檢驗項目質(zhì)量標準檢查(測)結(jié)果合格數(shù)合格率主控項目1基層密實，平整、干燥、清潔2壓實度(%)允許偏差：N96%3厚度允許偏差：-30mm4強度應(yīng)符合設(shè)計要求一般項目1水泥、粒料材料、礦料級配應(yīng)符合設(shè)計要求，混合料應(yīng)均勻一致，含水量最佳2攤鋪均勻、平整；無粗細料分離，碾壓應(yīng)符合設(shè)計要求3外觀表面平整密實，無坑洼、無明顯離析；施工接茬平整、穩(wěn)定4彎沉值應(yīng)符合設(shè)計要求5平整度允許偏差：底基層：15mm基層：12mm6縱斷高程允許偏差：底基層：+5，-20mm基層：+5，-15mm7寬度應(yīng)符合設(shè)計要求8橫坡(%)允許偏差：底基層：±0.5基層：±0.5施工單位自評意見主控項目逐項檢驗點合格率為100%，一般項目逐項檢驗點合格率不低于 %，單元工程質(zhì)量等級評定為 。技術(shù)負責人簽名簽名日期年月日監(jiān)理機構(gòu)復核意見監(jiān)理工程師簽名簽名日期年月日

單位工程名稱工程量分部工程名稱工程部位單元工程名稱檢驗日期年月日?年月日項次檢驗項目質(zhì)量標準檢查（測）結(jié)果合格數(shù)合格率主控項目1封頂板路緣石出廠合格證、進場檢驗報告齊全，且外觀周正、形狀整齊，色澤一致，表面清潔平整，無破損2土工膜材質(zhì)證明、進場檢驗報告齊全，表面無破損、孔洞、缺陷3頂面高程允許偏差：±1cm一般項目1封頂板、路緣石鋪砌安砌穩(wěn)固，頂面平整，線條直順2勾縫勾縫密實均勻、無雜物污染3外觀排水口整齊、通暢，無阻水現(xiàn)象4土工膜焊縫搭接寬度允許偏差：±2cm5相鄰兩塊高差允許偏差：±0.3cm施工單位自評意見主控項目逐項檢驗點合格率為100%，一般項目逐項檢驗點合格率不低于 %，單元工程質(zhì)量等級評定為 。技術(shù)負責人簽名簽名日期年月日監(jiān)理機構(gòu)復核意見監(jiān)理工程師簽名簽名日期年月日

單位工程名稱工程量分部工程名稱工程部位單元工程名稱檢驗日期年月日?年月日項次檢驗項目質(zhì)量標準檢查（測）結(jié)果合格數(shù)合格率主控項目1預制混凝土六角框格出廠合格證、進場檢驗報告齊全，外觀厚度均勻，形狀整齊，色澤一致，表面清潔平整2土工布材料材質(zhì)證明、進場檢驗報告齊全，表面無破損、孔洞和缺陷3排水溝高程允許偏差：±1cm一般項目1坡面清理坡面平整、堅實，雜物清除干凈2排水溝位置應(yīng)符合設(shè)計要求，砌筑內(nèi)外搭砌、上下錯縫，安砌穩(wěn)固3土工布鋪設(shè)松緊適度、無皺褶，無破損、平順、邊鋪邊埋4框格埋設(shè)牢固、堅實，平整美觀5植草土料土質(zhì)、肥料、草籽、草根攤鋪平整6防護范圍允許偏差：±50cm施工單位自評意見主控項目逐項檢驗點合格率為100%，一般項目逐項檢驗點合格率不低于 %，單元工程質(zhì)量等級評定為 。技術(shù)負責人簽名簽名日期年月日監(jiān)理機構(gòu)復核意見監(jiān)理工程師簽名簽名日期年月日

單位工程名稱工程量分部工程名稱工程部位單元工程名稱檢驗日期年月日?年月日項次檢驗項目質(zhì)量標準檢查（測）結(jié)果合格數(shù)合格率主控項目1筑堤土料應(yīng)符合設(shè)計要求2壓實指標應(yīng)符合設(shè)計要求3堤頂高程允許偏差：±3cm一般項目1基面清理和處理表層沒有不合格土，地表植被、積水、淤泥和浮土等雜物全部清除，特殊地質(zhì)地段按設(shè)計要求進行處理2鋪料厚度均勻，表面平整，邊線整齊3碾壓碾壓密實，無漏壓、欠壓，層面平整、清潔，無浮渣，無雜物4堤基清理范圍（長、寬）清理邊界超過設(shè)計邊線30cm5堤頂寬度允許偏差：±5cm6堤軸線位置允許偏差：10cm施工單位自評意見主控項目逐項檢驗點合格率為100%，一般項目逐項檢驗點合格率不低于 %，單元工程質(zhì)量等級評定為 。技術(shù)負責人簽名簽名日期年月日監(jiān)理機構(gòu)復核意見監(jiān)理工程師簽名簽名日期年月日表A-21截水溝襯砌單元工程質(zhì)量評定表單位工程名稱工程量分部工程名稱工程部位單元工程名稱檢驗日期年月日?年月日項次檢驗項目質(zhì)量標準檢查（測）結(jié)果合格數(shù)合格率主控項目1塊石材質(zhì)應(yīng)符合設(shè)計要求2漿砌石鋪砌平整、穩(wěn)定，縫線規(guī)則3截水溝坡度應(yīng)符合設(shè)計要求：般項1截水溝基面清理基面各種雜物、不合格土全部清除；對不良地質(zhì)地段按設(shè)計要求處理2截水溝開挖人工開挖，建基面以下的原狀土無擾動，溝底及邊坡開挖面平順3截水溝坡降應(yīng)符合設(shè)計要求4碎石墊層允許偏差：±2cm施工單位自評意見主控項目逐項檢驗點合格率為100%，一般項目逐項檢驗點合格率不低于 %，單元工程質(zhì)量等級評定為 。技術(shù)負責人簽名簽名日期年月日監(jiān)理機構(gòu)復核意見監(jiān)理工程師簽名簽名日期年月日

表A-22隔離網(wǎng)欄架設(shè)單元工程質(zhì)量評定表單位工程名稱工程量分部工程名稱工程部位單元工程名稱檢驗日期年月日?年月日項次檢驗項目質(zhì)量標準檢查（測）結(jié)果合格數(shù)合格率主控項目1隔離網(wǎng)欄桿出廠合格證、進場檢驗報告齊全，桿直厚度均勻，表面清潔2隔離網(wǎng)欄埋設(shè)牢固、堅實般項1隔離網(wǎng)欄范圍清理網(wǎng)欄內(nèi)樹木、草根和腐殖土等各種雜物，全部清除干凈2回填土符合設(shè)計要求：3網(wǎng)欄整修外觀順直、平整、美觀4樹木行、間距允許偏差：±20cm5隔離網(wǎng)欄間距允許偏差：±20cm施工單位自評意見主控項目逐項檢驗點合格率為100%，一般項目逐項檢驗點合格率不低于 %，單元工程質(zhì)量等級評定為 。技術(shù)負責人簽名簽名日期年月日監(jiān)理機構(gòu)復核意見監(jiān)理工程師簽名簽名日期年月日單位工程名稱工程量分部工程名稱工程部位單元工程名稱檢驗日期年月日?年月日項次檢驗項目質(zhì)量標準檢查(測)結(jié)果合格數(shù)合格率主控項目1護坡基面清理基面各種雜物、不合格土全部清除2噴灌設(shè)施安裝應(yīng)符合設(shè)計要求3填土厚度允許偏差：±2cm般項1基面處理堅實平整，無顯著凸凹2草木規(guī)格應(yīng)符合設(shè)計要求，選用當?shù)匾松L，無病蟲害的3草皮覆蓋率(%)允許偏差：N95%4鋪植平整、均勻、美觀5坡平整度允許偏差：2cm施工單位自評意見主控項目逐項檢驗點合格率為100%，一般項目逐項檢驗點合格率不低于 %，單元工程質(zhì)量等級評定為 。技術(shù)負責人簽名簽名日期年月日監(jiān)理機構(gòu)復核意見監(jiān)理工程師簽名簽名日期年月日附錄B分部工程施工質(zhì)量評定表

表B分部工程施工質(zhì)量評定表單位工程名稱工程量分部工程名稱施工日期施工單位評定日期年月日?年月日項次單元工程類別工程量單元工程數(shù)合格數(shù)其中優(yōu)良數(shù)備注1234567合 計主要（重要、關(guān)鍵）單元工程施工單位自評意見監(jiān)理單位復核意見本分部工程的單元工程質(zhì)量全部合格。優(yōu)良單元工程為 %,主要單元工程、重要隱蔽工程及關(guān)鍵部位單元工程質(zhì)量 。施工中 質(zhì)量事故。原材料質(zhì)量 ,金屬結(jié)構(gòu)、啟閉機質(zhì)量，機電產(chǎn)品質(zhì)量。中間產(chǎn)品質(zhì)量 。分部工程質(zhì)量等級： 。質(zhì)檢部門評定人：（簽名） 年一月一日項目經(jīng)理或經(jīng)理代表：（簽名并蓋公章） 年一月一日復核意見：分部工程質(zhì)量等級： 。監(jiān)理工程師：（簽名） 年一月一日總監(jiān)或總監(jiān)代表：（簽名并蓋公章） 年一月一日質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)核定（大型水利樞紐主體建筑物的分部工程）核定意見： 核定等級： 。核定人：（簽名） 項目監(jiān)督負責人：（簽名并蓋公章） 年一月一日 年一月一日注：分部工程質(zhì)量在施工單位質(zhì)檢部門自評的基礎(chǔ)上，由監(jiān)理單位復核其質(zhì)量等級；大型水利樞紐工程主體建筑物的分部工程質(zhì)量，

在施工單位自評、監(jiān)理單位復核后，需報質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)核定其質(zhì)量等級。

附錄C單位工程施工質(zhì)量評定表

表C單位工程施工質(zhì)量評定表工程項目名稱工程量單位工程名稱施工日期施工單位評定日期年月日?年月日序號分部工程名稱質(zhì)量等級序號分部工程名稱質(zhì)量等級合格優(yōu)良合格優(yōu)良1829310411512613714分部工程共 個，其中優(yōu)良 個，優(yōu)良率 %，主要分部工程優(yōu)良率 %。原材料質(zhì)量中間產(chǎn)品質(zhì)量金屬結(jié)構(gòu)、啟閉機制造質(zhì)量機電產(chǎn)品質(zhì)量外觀質(zhì)量施工質(zhì)量檢驗資料質(zhì)量事故情況施工單位自評等級：評定人：（簽名） 年一月一日項目經(jīng)理（簽名并蓋公章） 年一月一日監(jiān)理復核等級：復核人：（簽名） 年一月一日總監(jiān)理工程師：（簽名并蓋公章） 年一月一日質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)核定等級：核定人：（簽名） 年一月一日項目監(jiān)督負責人：（簽名并蓋公章） 年一月一日

附錄D工程項目施工質(zhì)量評定表

表D工程項目施工質(zhì)量評定表工程項目名稱項目法人（建