第一頁，共七十一頁。編輯課件食管癌術前放療(fànɡliáo)、放化療甘肅省腫瘤醫(yī)院王小虎2009年11月第二頁，共七十一頁。編輯課件發(fā)病具有地區(qū)分布性發(fā)病的性別比例差異比較顯著發(fā)病率隨著(suízhe)年齡的增長而增高貧困、經濟水平低、飲食缺乏營養(yǎng)的地區(qū)高發(fā)種族差別常有陽性家族史或家族聚集史

全世界每年有31.4萬新發(fā)食管癌病例。我國每年有16.7萬新發(fā)病例。流行病學(liúxínɡbìnɡxué)第三頁，共七十一頁。編輯課件不合理飲食不良生活習慣病毒感染其它疾病遺傳因素(yīnsù)農家肥與自然氮循環(huán)其他病因學第四頁，共七十一頁。編輯課件我國鱗癌為主 97.6% 上1/3段 8.8%中1/3段65.9%下1/3段 25.3%H.Li,BritishJournalofSurgery1997;84:855-857

西方國家以下段食管為主、主要為腺癌(xiànái)（60％以上）病理(bìnglǐ)類型第五頁，共七十一頁。編輯課件癥狀體征實驗室檢查影像學檢查內鏡檢查病理檢查明確的診斷(zhěnduàn)、準確的分期、合理的治療診斷第六頁，共七十一頁。編輯課件食管癌國際TNM分期(fēnqī)標準第7版(UICC2009版)

T分級Tx原發(fā)腫瘤不能確定T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis高度不典型增生(腺癌無法確定原位癌)T1a腫瘤侵及黏膜固有層T1b腫瘤侵及黏膜下層T2腫瘤侵及固有肌層T3腫瘤侵及纖維膜T4a腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b腫瘤侵及其他鄰近器官*AJCC建議清掃(qīngsǎo)淋巴結總數(shù)不少于12個,并應記錄清掃(qīngsǎo)的區(qū)域淋巴結總數(shù)N分級*Nx區(qū)域(qūyù)淋巴結無法確定N0無區(qū)域淋巴結轉移N1a1~2個區(qū)域淋巴結轉移N1b3~5個區(qū)域淋巴結轉移N26~9個區(qū)域淋巴結轉移N3≥10個區(qū)域淋巴結轉移M分級#Mx遠處轉移無法確定M0無遠處轉移M1有遠處轉移

#鎖骨上淋巴結和腹腔動脈干淋巴結不屬于區(qū)域淋巴結,而為遠處轉移第七頁，共七十一頁。編輯課件早期(zǎoqī)(0～Ⅰ期)：手術：5年生存率90%：放射治療：67.6%～75.0%,中晚期：可手術者僅占20%,術后5年生存率20%～30%綜合治療其他：生物、靶向治療等放療、化療、手術三者的結合將是食管癌綜合治療的趨勢治療(zhìliáo)第八頁，共七十一頁。編輯課件術前放療術前同期(tóngqī)放化療術前化療誘導化療+同步放化療+手術術后放療術后化療術后同期放化療同期放化療綜合(zōnghé)治療模式第九頁，共七十一頁。編輯課件循證腫瘤(zhǒngliú)放射治療學meta-analysissystematicreview第十頁，共七十一頁。編輯課件術前放療(fànɡliáo)

PreoperativeRadiotherapy第十一頁，共七十一頁。編輯課件Arnottetal對176例潛在可切除的中下段食管鱗癌或腺癌進行隨機分組研究(yánjiū)：S組:86例，5-ys:９％RT(20Gy/10f)+S組:90例，5-ys:17％

p=0.4術前放療與單純放療比較未提高生存率RadiotherapyandOncology,24(1992)108-113

第十二頁，共七十一頁。編輯課件Pre-OperativeRadiotherapyProlongsSurvivalinOperableEsophageal

Carcinoma:ARandomized,MulticenterStudyofPre-OperativeRadiotherapyandChemotherapy.111例術前放療35Gy／４周術前放療組１~３年生存率明顯高于單純(dānchún)手術組術前放療可提高食管癌的生存率WorldJ.Surg.16,1104--1110,1992

第十三頁，共七十一頁。編輯課件食管癌術前放射治療的前瞻性臨床(línchuánɡ)研究

DT40Gy/20次/4周,間隔2～4周進行手術(shǒushù)汪楣等。中華放射腫瘤學雜志,2001,10(3):168-172第十四頁，共七十一頁。編輯課件提高了手術切除率縮小腫瘤、降低了術后病理淋巴結轉移率降低局部及區(qū)域復發(fā)率R+S組生存情況(qíngkuàng)優(yōu)于S組放射治療反應越重,預后越好第十五頁，共七十一頁。編輯課件兩組間切除率、5年和10年生存率比較差異無統(tǒng)計學意義(yìyì)。術前放療能提高胸上段食管癌的遠期生存率,而胸下段食管癌患者盡量避免術前放療。劉敦序等。癌癥,2000,19(9):933-935.第十六頁，共七十一頁。編輯課件TheValueofPreoperativeRadiotherapyinEsophagealCancer:ResultsofaStudyoftheE.O.R.T.C.

（WorldJ.Surg.11,42,6--432,1987）第十七頁，共七十一頁。編輯課件

第十八頁，共七十一頁。編輯課件第十九頁，共七十一頁。編輯課件Fractionatedradiationupto45GyiswelltoleratedPreoperativeRadiotherapyhasnotbeendemonstratedbeneficialonsurvival第二十頁，共七十一頁。編輯課件英國牛津大學統(tǒng)計組綜合世界(shìjiè)5個研究組

材料做薈萃分析(Meta-Analysis)

IntJRadiatOncolBiolPhys,1998,41(3):579-583.

第二十一頁，共七十一頁。編輯課件英國牛津大學統(tǒng)計組綜合世界5個研究組

材料(cáiliào)做薈萃分析(Meta-Analysis)

術前放療組:2ys、5ys分別為34%和18%手術組:30%和15%

分別改善(gǎishàn)了4%和3%術前放射治療是有益的,術前放療組的死亡危險率下降11%,差異無統(tǒng)計學意義。提出增加研究組病例數(shù)至2000例,可能會有統(tǒng)計學意義。第二十二頁，共七十一頁。編輯課件Neoadjuvantoradjuvanttherapyforresectableesophagealcancer:

asystematicreviewandmeta-analysis

（BMCMedicine2004）

第二十三頁，共七十一頁。編輯課件Preoperativeradiotherapy(RT)andsurgeryversussurgeryalone(sixrandomizedtrials)第二十四頁，共七十一頁。編輯課件Preoperativeradiotherapy(RT)andsurgeryversussurgeryalone(sixrandomizedtrials)第二十五頁，共七十一頁。編輯課件Preoperativeradiotherapydoesnotimprovesurvivalcomparedwithsurgeryalone.第二十六頁，共七十一頁。編輯課件Neoadjuvantoradjuvanttherapyforresectableesophagealcancer:

asystematicreviewandmeta-analysis正確選擇病例合理設計術前放射野改進照射方法(fāngfǎ)

確定合理放射劑量術前放療與手術的綜合為一種有前途的治療方法。第二十七頁，共七十一頁。編輯課件為進一步探討術前放療的價值，我科在此前Meta分析的基礎上，增加近年(jìnnián)國內外發(fā)表的文獻，再次進行術前放療聯(lián)合手術治療食管癌的Meta-分析。

我現(xiàn)就我科的研究結果做一簡要的匯報：第二十八頁，共七十一頁。編輯課件納入研究(yánjiū)的基本情況

第二十九頁，共七十一頁。編輯課件納入9個RCT,共2500例患者(huànzhě)結果：1年生存率差異有統(tǒng)計學意義，3年、5年生存率差異無統(tǒng)計學意義提高手術切除率降低斷端殘癌陽性率降低淋巴結轉移率術后吻合口瘺的發(fā)生無差異第三十頁，共七十一頁。編輯課件1年生存率分析(fēnxī)：Meta-分析結果:RR=1.17,95%CI（1.07,1.28）,p=0.0004,兩組間差異有統(tǒng)計學意義。第三十一頁，共七十一頁。編輯課件3年生存率分析：Meta-分析結果:RR=1.54,95%CI（0.97,2.45）,p=0.07,兩組間差異(chāyì)無統(tǒng)計學意義。第三十二頁，共七十一頁。編輯課件5年生存率分析：Meta-分析結果(jiēguǒ):RR=1.15,95%CI（0.98,1.35）,p=0.08,兩組間差異無統(tǒng)計學意義。第三十三頁，共七十一頁。編輯課件提高手術切除率降低局部復發(fā)率不增加手術死亡率不增加術后吻合口瘺的發(fā)生率是否能提高遠期生存率？有必要(bìyào)設計高質量的多中心隨機對照試驗進一步驗證術前放療(fànɡliáo)總結第三十四頁，共七十一頁。編輯課件近年來，為了提高食管癌的療效，人們進行了多種治療模式的探索，食管癌術前同步化放療(fànɡliáo)加手術目前逐漸成為人們關注的治療模式之一新輔助(fǔzhù)放化療Preoperativechemoradiotherapyforesophagealcancer（PCRT）第三十五頁，共七十一頁。編輯課件術前放化療的理論依據(jù)手術及放療殺滅局部腫瘤,改善局部控制，化療殺滅微小轉移灶和減少術中腫瘤細胞種植的機會。協(xié)同作用,提高治療的敏感性和療效,為手術創(chuàng)造條件。局部晚期腫瘤縮小、降低分期。提高手術切除率,有望(yǒuwàng)提高遠期生存率。第三十六頁，共七十一頁。編輯課件KimJHetal對94例可切除食管癌進行的一項超分割術前放化療Ⅱ期臨床研究：RT:hyperfractionatedradiation(48Gy/40fr/4weeks）concurrentchemotherapy：5-FU/cisplatinPCRrate:49%超分割術前放療為提高(tígāo)手術后病理緩解率的途徑之一。IntJRadiatOncolBiolPhys2001;50:1–12.第三十七頁，共七十一頁。編輯課件DeVitaetal對39例進行(jìnxíng)術前放化療研究：化療：DDP+5-Fu放療：40Gy/20次/4周病理完全緩解率：23%3年生存率高達88%?？偟?年生存率：40%。Chest,2002,122(4):1302-1308第三十八頁，共七十一頁。編輯課件Meluchetal對129例食管癌進行(jìnxíng)術前放化療研究：化療：多西他賽+卡鉑放療：45Gy/25次手術切除率：74%病理有效率：62%中位生存期：22個月3年生存率：41%。CancerJ,2003,9(4):251-260.第三十九頁，共七十一頁。編輯課件Hammoudetal回顧分析229例食管癌患者新輔助放化療研究:

PCR:41例

5年中位生存率:56.4%PCR因不同的放射劑量、分割方式(fāngshì)、化療藥物、劑量、給藥方案而不同。DiseasesofTheEsophagus,2006,9(2):69-72.第四十頁，共七十一頁。編輯課件1997年Bosset-JFetal報告多中心協(xié)作隨機試驗結果：單純(dānchún)手術：139例術前放化療組：143例

Radiotherapy:18.5Gy/5f

結果提示：

延長無瘤生存不提高總生存期。NEnglJMed1997;337(3):161-167第四十一頁，共七十一頁。編輯課件Tsujinakaetal報道T4期胸上段食管癌例64例治療方式(fāngshì)病例5－SROR3727％OR＋CRT2742％認為：Down-stage提高切除率提高生存率AmJSung,1999;177(6):503第四十二頁，共七十一頁。編輯課件Guillemetal報道(bàodào)將247例食管癌患者分成術前化放療+手術組和單純手術組。術前化放療+手術組：5年生存率分別為54%單純手術組：25%

有統(tǒng)計學意義(P=0.018)EurJSurgOncol,2003,29(2):158.第四十三頁，共七十一頁。編輯課件根治切除率：85.4%和65.3%(P=0.0181)淋巴結轉移率：21.7%和45.7%(P=0.0194)局部復發(fā)率：34.8%和58.7%(P=0.0236)綜合治療組T分期明顯降低(P=0.0036)長期(chángqī)生存率較對照組提高中華腫瘤雜志,2003,25(4):376-379.安豐山等一項前瞻性隨機對照試驗(shìyàn)：第四十四頁，共七十一頁。編輯課件Liaoetal進行的一項術前同時放化療后手術與單純同時放化療比較的試驗研究結果顯示:術前同時放化療組：5年局部控制率:67.1%，5年無瘤生存率:40.7%，5年總生存率:52.6%，中位生存時間:62個月。與單純同時放化療比較差異(chāyì)均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。手術切除食管腫瘤是提高局部生存率和總生存率的獨立預后相關因素。臨床Ⅱ～Ⅲ期的食管癌患者采用同時放化療加手術治療的局部控制率較高。IntJRadia-OncolBiolPhys,2004,60(5):1484-1493.第四十五頁，共七十一頁。編輯課件Leeetal對101例Ⅲ期食管癌進行(jìnxíng)術前放化療與單獨手術的療效比較研究單獨手術:50例術前放化療(DDP+5-FU+45.6Gy)+手術:51例超分割放療：45.6Gy,1.2Gybid.D1–28PathologicalCR:43%兩組總的生存期、2年無病生存率無明顯(míngxiǎn)差別。AnnalsofOncology2004（15）:947–954,第四十六頁，共七十一頁。編輯課件Burmeisteretal對256例食管癌患者進行隨機對照試驗(shìyàn):綜合治療組:

5-FU+順鉑化療同期放療(共35Gy,2.33Gy/d)。單純手術組:兩組患者的中位生存期分別為22個月和19個月,無顯著差異。TheLancetOncology,2005,6(9):659-668.第四十七頁，共七十一頁。編輯課件APhaseIIITrialforEsophagealCancer:

CALGB9781CRT+S:30例S:26例RT:50.4Gy,1.8Gy/dMedianOS:4.48v1.79years5yr-OS:39%v16%MedianPFS:3.47v1.01years5yr-PFS:28%v15%Bene?tinOSandPFSwithtrimodalitytherapyJClinOncol2008,26:1086-1092.第四十八頁，共七十一頁。編輯課件PreoperativeConcurrentChemotherapyandRadiation

TherapyFollowedbySurgeryforEsophagealCancer(AnnThoracCardiovascSurg2002;8:123–30)第四十九頁，共七十一頁。編輯課件PhaseIIstudiesofconcurrentchemoradiationfollowedbysurgerypathologicCRrate：17to40%MST：12to31.3months第五十頁，共七十一頁。編輯課件RandomizedtrialscomparingconcurrentchemoradiationfollowedbysurgerywithsurgeryaloneHighoperativemortality:2.0-23.5%第五十一頁，共七十一頁。編輯課件HigherpathologicCRrates:improvetheprognosisofpatientsStandardtherapyforesophagealcancerinthefuture：preoperativechemoradiationfollowedbysurgery第五十二頁，共七十一頁。編輯課件PreoperativeConcurrentChemotherapyandRadiation

TherapyFollowedbySurgeryforEsophagealCancerQualityofthesurgeryAccuracyofthepreoperativestagingStatisticalpowerDesignofthetrials第五十三頁，共七十一頁。編輯課件Preoperativechemoradiotherapyforoesophagealcancer:asystematicreviewandmeta-analysis

Gut,2004,53(7):925-930.第五十四頁，共七十一頁。編輯課件納入2002年以前發(fā)表的6個重要的Ⅲ期隨機臨床試驗資料（764例可切除食管癌患者）術前放化療比單獨手術(shǒushù)提高了3年生存率。食管腺癌比鱗癌在總生存率上優(yōu)勢更明顯。中晚期食管癌放化療后,手術時腫瘤分期明顯降低,有利于提高生存率。術前放化療可致術后高死亡率。超分割放療與低劑量的順鉑聯(lián)合顯示更安全。此Meta分析肯定了中晚期食管癌術前同步放化療的價值。第五十五頁，共七十一頁。編輯課件Neoadjuvantoradjuvanttherapyforresectableesophagealcancer:

asystematicreviewandmeta-analysis

（BMCMedicine2004）第五十六頁，共七十一頁。編輯課件Randomizedtrialsofpreoperativechemoradiation(CRT)andsurgeryversussurgeryalone第五十七頁，共七十一頁。編輯課件Randomizedtrialsofpreoperativechemoradiation(CRT)andsurgeryversussurgeryalone第五十八頁，共七十一頁。編輯課件Preoperativechemoradiationdoesnotappeartoimprovesurvivalcomparedtosurgeryalone第五十九頁，共七十一頁。編輯課件Gehetal對26個隨機對照試驗的1335位患者進行系統(tǒng)評價

：311例患者(24%)獲得PCRPCR的發(fā)生率與放療(P=0.006)、5-FU(P=0.003)、順鉑(P=0.018)劑量增加有關(yǒuguān),而絲裂霉素C的同步化療不影響PCR。結論：放射、5-FU、順鉑的劑量與PCR存在劑量反應關系。RadiotherOncol,2006,78(3):236-244第六十頁，共七十一頁。編輯課件胡巧英等進行一項關于食管癌新輔助放化療結合手術與單純手術治療(zhìliáo)Meta分析8項隨機對照試驗(1110例食管癌）納入新輔助放化療能明顯延長(yáncháng)食管癌患者的1、3年生存率不能降低手術后并發(fā)癥的發(fā)生率。中國腫瘤,

2007,16(5):361-364.第六十一頁，共七十一頁。編輯課件Survivalbenefitsfromneoadjuvantche