膽道鏡結(jié)合微爆破在治療難治性肝內(nèi)外膽管結(jié)石中的應(yīng)用第1頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月膽道系統(tǒng)構(gòu)成：1.肝內(nèi)膽管：

毛細(xì)膽管→小葉間膽管→肝段、肝葉膽管

2.肝外膽管：

膽囊管↓左、右肝管→肝總管→膽總管肝膽外科第2頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝內(nèi)、外膽道系統(tǒng)

肝膽外科第3頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝膽管結(jié)石的病因和基本病理改變肝膽管結(jié)石的形成與以下因素有關(guān)膽道慢性炎癥細(xì)菌感染膽道蛔蟲膽汁淤滯營(yíng)養(yǎng)不良膽管內(nèi)慢性炎癥是結(jié)石形成的重要因素膽汁淤滯是結(jié)石形成的必要條件

肝膽外科第4頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病理改變病理：梗阻+感染膽管梗阻：不全性、完全性

近端擴(kuò)張、壁增厚、膽汁淤滯繼發(fā)感染：組織充血、水腫、化膿、糜爛、潰破，膿毒癥肝細(xì)胞壞死、膽源性肝膿腫、膽汁性肝硬化膽源性胰腺炎

肝膽外科第5頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)：取決于有無感染及梗阻Charcot三聯(lián)癥腹痛：部位、性質(zhì)寒戰(zhàn)高熱：馳張熱黃疸：間歇性、波動(dòng)性

影響因素：梗阻程度、感染體征：膽囊腫大、肝區(qū)叩痛、腹膜刺激征

肝膽外科第6頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝膽管結(jié)石病的診斷術(shù)前應(yīng)明確結(jié)石分布情況,膽管系統(tǒng)病變,肝實(shí)質(zhì)的病變1.B超是首選檢查方法，可作為臨床診斷的線索，但不能作為外科手術(shù)的依據(jù)。在決定行外科手術(shù)治療前需要作其他影像學(xué)檢查2.CT可全面顯示結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴(kuò)張、肝臟實(shí)質(zhì)病變，與B超聯(lián)合應(yīng)用，一般提供可靠的依據(jù)

3.MRCP可全面顯示結(jié)石的分布、肝實(shí)質(zhì)的病變、膽管狹窄及擴(kuò)張，是無創(chuàng)性膽道影像診斷方法，兼具斷層掃描及膽道成像的優(yōu)點(diǎn)肝膽外科第7頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝膽外科肝膽管結(jié)石病的診斷4.膽道直接顯像（ERCP、PTC及膽道引流管造影），為有創(chuàng)檢查，可清晰顯示“膽管樹”影像，有誘發(fā)急性膽管炎的危險(xiǎn)當(dāng)前,肝膽管結(jié)石的術(shù)前診斷應(yīng)以B超、CT和/或MRCP為主，ERCP和/或PTC等侵入性直接膽道影像檢查已非必須ERCPPTC第8頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月外科治療原則去除病灶取盡結(jié)石矯正狹窄通暢引流防治復(fù)發(fā)

肝膽外科肝膽管結(jié)石病的治療第9頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月開腹膽總管切開取石，T管引流腹腔鏡下膽總管切開，膽道鏡取石內(nèi)鏡下乳頭切開取石術(shù)膽腸內(nèi)引流術(shù)Oddi括約肌成型術(shù)

肝膽外科肝外膽管結(jié)石的手術(shù)方法第10頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.肝膽管切開取石術(shù)2.肝部分切除術(shù)3.肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)4.原位肝臟移植術(shù)常需多術(shù)式聯(lián)用

肝膽外科肝內(nèi)膽管結(jié)石病的手術(shù)方法第11頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝膽外科膽系結(jié)石治療難點(diǎn)幾乎膽管樹的每一個(gè)部位都可能形成結(jié)石。根據(jù)位置的不同，分別稱為：膽囊結(jié)石、肝膽管結(jié)石和膽總管結(jié)石等3類。絕大多數(shù)膽管結(jié)石，都可以經(jīng)過手術(shù)取石；或者經(jīng)過腹腔鏡、內(nèi)鏡(ERCP)等微創(chuàng)方式取石。膽系結(jié)石分布第12頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝膽外科膽系結(jié)石治療難點(diǎn)難點(diǎn)一膽總管之崁頓結(jié)石第13頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝膽外科膽系結(jié)石治療難點(diǎn)難點(diǎn)二鑄型肝內(nèi)膽管結(jié)石第14頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療困難膽系結(jié)石的技術(shù)平臺(tái)

膽道鏡(Pantex、Olympus)

十二指腸鏡(Pantex、Olympus)

碎石設(shè)備結(jié)石肝膽外科第15頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體內(nèi)(腔內(nèi))碎石方式1經(jīng)ERCP網(wǎng)籃機(jī)械碎石(dormia取石籃)2(鈥)激光碎石3氣壓彈道碎石大結(jié)石的效果有限非專用設(shè)備，能量高，危險(xiǎn)非專用設(shè)備，能量高，危險(xiǎn)4體內(nèi)微爆破碎石能量低(0.3焦耳)，安全肝膽外科第16頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝膽外科設(shè)備第17頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝膽外科iMES體內(nèi)微爆破碎石儀膽道結(jié)石的成分(膽固醇結(jié)石、色素性結(jié)石、混合性結(jié)石）第18頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月iMES-I體內(nèi)微爆破碎石的基本原理沖洗干凈或取石籃取出

體內(nèi)結(jié)石:崩解、粉碎，達(dá)到碎石效果在灌注有生理鹽水的結(jié)石表面產(chǎn)生微爆破效應(yīng)和空化效應(yīng)用特制的微型電極探頭，經(jīng)纖維膽道鏡引導(dǎo)進(jìn)入體內(nèi)沖擊波能量低能量高頻脈沖放電系統(tǒng)肝膽外科第19頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)FEA直視下體內(nèi)碎石

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易掌握進(jìn)程、評(píng)價(jià)治療效果。低能量(0.3焦耳)沖擊波碎石:對(duì)準(zhǔn)結(jié)石，能量利用率高、30次以內(nèi)，保證碎石必需的能量，避免造成的組織損傷。碎石、排石同時(shí)進(jìn)行。治療過程無明顯可見損傷。高效安全：可見結(jié)石一次粉碎、取凈。BCD操作相對(duì)簡(jiǎn)單。肝膽外科第20頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝膽外科與單純性膽道鏡取石的比較1、可避免取石過程中網(wǎng)籃嵌頓、膽管損傷出血或瘺道的撕裂。2、提高取石效率：?jiǎn)渭冃阅懙犁R取石取盡率在30-90%，結(jié)合微爆破可達(dá)到93-100%。第21頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月需注意的事項(xiàng)1、電