中國(guó)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后二級(jí)預(yù)防專家共識(shí)（完整版）引言冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，CAB）是治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病最主要的方法之一。在美國(guó)，每年有近萬例患者接受搭橋手術(shù)。同樣在中國(guó)，隨著冠心病發(fā)病率的不斷增加CABG手術(shù)量亦呈逐年上升的趨勢(shì)，2014年全國(guó)CABG手術(shù)量達(dá)4.2萬例。同時(shí)必須認(rèn)識(shí)到CABG僅是冠心病治療非常重要的一部分；我國(guó)接受CABG疾病，更有大批心肌梗死患者合并慢性心力衰竭，因此CABG術(shù)后二級(jí)預(yù)防顯得尤為重要。規(guī)范的術(shù)后二級(jí)預(yù)防，不僅可以延緩自然冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展、提高旁路血管通暢率，還可以改善患者預(yù)后，提高其遠(yuǎn)期生存和生活質(zhì)量。本共識(shí)綜合了歐美STSAATSEACTSACCAHAESCADA、AACE、中華醫(yī)學(xué)會(huì)及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)相應(yīng)學(xué)科分會(huì)等學(xué)術(shù)團(tuán)體、機(jī)構(gòu)發(fā)布的最新指南和共識(shí)，由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科分會(huì)冠心病學(xué)術(shù)委員會(huì)發(fā)起，組織了心外科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、消化科、康復(fù)科等多學(xué)科專家共同撰寫本共識(shí)，以推動(dòng)我國(guó)CABG術(shù)后二級(jí)預(yù)防的規(guī)范化。本專家共識(shí)中，所有醫(yī)學(xué)意見在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用強(qiáng)度，由強(qiáng)至弱依次為：“推薦”、“建議”、“認(rèn)為”。1.抗血小板／抗凝治療CABG術(shù)后二級(jí)預(yù)防應(yīng)盡早啟動(dòng)抗血小板治療，而不是抗凝治療（無論是華法林，還是新型口服抗凝藥），除非患者合并其它抗凝指征，如房顫、深靜脈血栓或人工瓣膜置換、室壁瘤等[1]。個(gè)體化制訂CABG術(shù)后抗血小板治療策略，著重權(quán)衡以下三個(gè)方面：1.疾病狀態(tài)急性冠脈綜合（ACS［包括不穩(wěn)定型心絞（UA、非T段抬高性心梗（NSTEMI和（STEMI是穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）；2.合并癥：通常提示高血栓風(fēng)險(xiǎn)的因素有PCI周血管病變、糖尿病、慢性腎病等，而提示高出血風(fēng)險(xiǎn)的因素有高齡、控制不良的高血壓、消化性潰瘍/出血等；3.手術(shù)因素：非體外循環(huán)下（Off-pump）CABG還是體外循環(huán)下（On-pumpCABG動(dòng)脈旁路血管還是靜脈旁路血管靶血管條件如是否行內(nèi)膜剝脫。通常將CABG術(shù)后的抗血小板二級(jí)預(yù)防分為雙聯(lián)抗血小（DAPT）強(qiáng)化治療和單藥長(zhǎng)期維持治療兩個(gè)階段?，F(xiàn)分述如下：1.ACS患者，推薦于CABG術(shù)后盡快（24h內(nèi)）重啟DAPT，直至療程至少長(zhǎng)達(dá)最近一次ACS事件后12個(gè)月治療方案阿司匹林0/天＋替格瑞洛0g2次／天或阿司匹林0/天＋氯吡格雷/[1-3]PLATO，效瑞優(yōu)格案而得到最新歐美指南的優(yōu)先推薦[4]。2.SCAD患者，建議可以于CABG術(shù)后啟動(dòng)療程12個(gè)月的DAPT，以期提高旁路靜脈血管通暢率[1-2]。3.既往有心梗史的患者如有血栓高風(fēng)（尤其外周血管病變或糖尿病而無出血高風(fēng)險(xiǎn)PEGASUSTMI54研究證實(shí)可以從延長(zhǎng)DAP（阿司匹林0/天+洛次／天至1年以上的治療中獲益[。故建議，類似情形的CABG術(shù)后患者，也可以考慮延長(zhǎng)至一年以上的DAPT，同時(shí)替格瑞洛可酌情減量[3]。4.既往有缺血性腦卒中史的患者，建議CABG術(shù)后排除腦出血高風(fēng)險(xiǎn)后啟動(dòng)必要的DAPT[3]明議CABG術(shù)后原則上慎用DAPT新血6月內(nèi)者。5.慢性腎病史（CK）的患者，專家組建議CABG術(shù)后可以啟動(dòng)DAT，尤其ACS狀態(tài)下?！?015AHA/ACC慢性腎病患者急性冠脈綜合征的藥物治療科學(xué)聲明》指出，對(duì)于此類患者的有效性和安全性，替格瑞洛均優(yōu)于氯吡格雷[6。但需要指出，尚缺乏透析患者的循證依據(jù)。.手術(shù)方式的影響考慮到ofmp術(shù)后早期的相對(duì)的DAPT而mp術(shù)后早期DAT尚需要更多循證依據(jù)的支持[1。7.旁路血管移植物的影響目前尚未有循證依據(jù)證實(shí)不同抗血小板策略對(duì)動(dòng)脈旁路血管通暢率的潛在獲益；而已有一些循證依據(jù)提示，CABG（3～12的DAPT可以提高靜脈旁路血管的通暢率[7-8]建議采用靜脈旁路血管的CABG術(shù)后啟動(dòng)DAPT尤其是在靜脈旁路血管本身質(zhì)地差，或冠脈靶血管條件差，或靶血管行內(nèi)膜剝脫術(shù)的時(shí)候。8.藥物遺傳學(xué)證實(shí)中國(guó)漢族人中阿司匹林抵抗遠(yuǎn)較歐美人種少故推薦阿司匹林長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防的劑量為75～天，而非更高的劑量。而國(guó)人CYP2C19基因多態(tài)性引起的氯吡格雷抵抗較歐美人種多，建議如有條件可開展CYP2C19基因多態(tài)性檢測(cè)和各種血小板功能檢測(cè)，以篩查出CYPC19慢代謝或血小板殘余高反應(yīng)性的患者。根據(jù)《2016中國(guó)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期抗血小板治療專家共識(shí)》和《2016中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》，認(rèn)為對(duì)于此類患者可考慮首選或換用替格瑞洛治療[9-10。9.對(duì)于長(zhǎng)期抗血小板治療二級(jí)預(yù)防策略，推薦阿司匹林75～100m/天。對(duì)于阿司匹林不耐受或過敏的患者，單用氯吡格雷75mg/天長(zhǎng)期維持治療是已證實(shí)可行方案，而單用替格瑞洛維持治療的方案尚待進(jìn)一步循證依據(jù)支持。[1-2,9]10.關(guān)于CABG合并瓣膜手術(shù)或房顫的術(shù)后抗血小板／抗凝方案參見2016《中國(guó)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期抗血小板治療專家共識(shí)[9。2.血脂管理CABG術(shù)后患者均屬于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾（ASCVD極高危人群目前僅有關(guān)于膽固醇管理與CABG遠(yuǎn)期療效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)CABG術(shù)后降膽固醇治療的基石是他汀類藥物因此除非有禁忌證所有CABG術(shù)后患者均應(yīng)長(zhǎng)期接受他汀治療，而且術(shù)前不必中斷，術(shù)后盡早繼續(xù)[2]。1.推薦降膽固醇治療的目標(biāo)值為低密度脂蛋白膽固（LDL-C＜1.8mmol/（＜10l對(duì)不能達(dá)標(biāo)者LDL-C降幅至少＞50％[2,11；直接針對(duì)CABG人群的CABG術(shù)后研究證實(shí)，這一積極的降膽固醇治療策略，不僅能夠進(jìn)一步降低靜脈旁路血管病變發(fā)生率，也可進(jìn)一步減少心血管事件[12]。2.2013《降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險(xiǎn)血膽固醇治療指南》推薦，對(duì)于年齡＜75歲的ASCVD患者使用高強(qiáng)度他汀療法，但又說明不適用亞裔患者[13]綜合考慮CABG術(shù)后降脂治療重要性和我國(guó)人種人群的特殊性推薦CABG術(shù)后他汀治療的起始劑量為阿托伐他汀20mg/天，瑞舒伐他汀10mg/天或等效的其他他汀類藥物。3.2016發(fā)布的ACC/AHA《非他汀類降膽固醇藥物治療專家共識(shí)》再次強(qiáng)調(diào)亞裔、女性、老年等患者不適合高強(qiáng)度他汀療法。如果患者對(duì)最大耐受劑量他汀不能達(dá)到預(yù)期反應(yīng)，一線推薦他汀基礎(chǔ)上聯(lián)合非他汀類降膽固醇藥物依折麥布5～0天[14]認(rèn)為這一原則同樣適用于CABG術(shù)后人群。4.對(duì)于家族性高膽固醇血癥的患者，PCSK9抑制劑已在歐美獲批上市用于臨床其在我國(guó)包括CABG術(shù)后人群中的應(yīng)用將在未來幾年臨床研究中進(jìn)一步驗(yàn)證并值得期待。3.血壓管理CABG術(shù)后患者理想的血壓目標(biāo)尚未系統(tǒng)研究，降壓藥物的選擇以及添加的順序國(guó)內(nèi)外也尚缺乏研究數(shù)據(jù)。根據(jù)目前歐美主流指南的推薦，合理的血壓目標(biāo)值應(yīng)＜140/90mmHg（18.7/12.0kPa），但同時(shí)更應(yīng)重視依據(jù)患者不同情況進(jìn)行個(gè)體化治療[15-16]。1.有心梗史、左室功能不全、糖尿病或CKD的患者，推薦CABG術(shù)后應(yīng)該使用ACEI/ARB（二者不同時(shí)使用），但在決定藥物啟動(dòng)時(shí)機(jī)和劑量時(shí)應(yīng)充分考慮循環(huán)狀況及腎功能[3。2.沒有近期心梗病史、左室功能不全、糖尿病或CKD的CABG術(shù)后患者，不建議過早常規(guī)的使用ACEI/ARB，因?yàn)橛醒C依據(jù)證實(shí)其風(fēng)險(xiǎn)大于獲[17]。3.對(duì)于術(shù)后已給予ACEI/ARB而血壓仍未達(dá)標(biāo)的患者建議可加用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和（或）利尿劑。改善生活方式如適量運(yùn)動(dòng)、控制體重和限制鈉鹽；減少各種危險(xiǎn)因素是CABG術(shù)后血壓管理的有效輔助措施同時(shí)推薦家庭監(jiān)測(cè)血壓是評(píng)估降壓療效的良好模式。4.左心室功能不全的管理沿用2016版ESC心衰管理指南及2014版中國(guó)心衰診療指南的定義，將LVEF＜0.4稱為左心室功能不全此類患者若無禁忌證CABG術(shù)后應(yīng)盡早啟動(dòng)或恢復(fù)針對(duì)慢性心力衰竭的神經(jīng)內(nèi)分泌抑制治療，即所謂β受體阻滯劑＋ACEI/ARB（MRAs量循證依據(jù)已證實(shí)，此種策略不僅能夠改善患者癥狀，也能改善遠(yuǎn)期生存[18-20。1.是CABG術(shù)后二級(jí)預(yù)防的基石。推薦，CABG術(shù)后的理想靜息心率為55～60次/min。有心梗史或合并左室功能不全的患者，除非有禁忌（如心動(dòng)過緩高度房室傳導(dǎo)阻滯慢性阻塞性肺病COPD、體阻滯劑的使用劑量由小到大逐漸增加，以達(dá)到目標(biāo)心率或最大耐受劑量[18-20。2.關(guān)β體滯圍期用推有CABG術(shù)后患者，除非有禁忌證術(shù)前均應(yīng)使用至手術(shù)日以控制心室率術(shù)后應(yīng)盡（4h）恢復(fù)使用，預(yù)防圍術(shù)期房顫的發(fā)生。3.ACEI/ARB類藥物同樣是CABG術(shù)后二級(jí)預(yù)防的基石有心梗史或合并左室功能不全的患者，除非有禁忌證（如低血壓、高鉀血癥、腎功能惡化等），推薦術(shù)后長(zhǎng)期使用ACEI或ARB（若ACEI不耐受）[18-20。但同時(shí)注意基于腎功能安全性考慮不建議聯(lián)合使用ACEI與ARB類藥物。4.MRAs的使用，專家組推薦對(duì)于嚴(yán)重左室功能不全（LVEF＜0.35）的患者，若無禁忌證（如高鉀血癥或嚴(yán)重腎功能不全），CABG術(shù)后可以在應(yīng)體和ACEI/ARB類治療的基礎(chǔ)上添加小劑量MRAs并長(zhǎng)期使用（螺內(nèi)酯10～20mg/天），治療期間需監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能[18-20。5.血管緊張素受體－腦啡肽酶抑制劑（ARNIPARADIGM-HF研究證實(shí)其應(yīng)用于LVEF＜0.40、NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)的心衰患者，能夠減少心血管死亡和心衰再次住院，并得到最新歐美心衰指南的推薦[18,21-22]。對(duì)此類藥物未來在CABG術(shù)后左室功能不全患者中的應(yīng)用表示期待。6.竇房結(jié)起搏電流抑制劑—伊伐布雷定SHIFT研究證實(shí)其應(yīng)用于竇性心率≥70次/minLVE＜0.35NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)的心衰患者，能夠減少心血管死亡和心衰再次住院并得到最新歐美心衰指南的推薦[18,21,23]。建議用于β受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或有禁忌證，竇性心率仍≥70次/min的患者。7.對(duì)于嚴(yán)重左心室功能不全（LVE＜0.35）的患者，不建議CABG術(shù)后早期即植入體內(nèi)自動(dòng)除顫裝置（ICD）或心臟再同步除顫裝置（CRT-D）。但是，如果術(shù)后經(jīng)過3個(gè)月的優(yōu)化藥物治療，LVEF仍無改善，不論是否合并室性心律失常，則推薦置入ICD或CRT-D，以預(yù)防心源性猝死[24]。8.專家組推薦對(duì)于嚴(yán)重左室功能不（LVEF＜0.35合并左束支傳導(dǎo)阻滯、QRS時(shí)限≥150m、NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)的心衰患者，應(yīng)先給予3個(gè)月優(yōu)化藥物治療。如果優(yōu)化藥物治療后仍存在以上情形，則推薦心臟再同（T于QRS時(shí)限120～9類情患則情考慮[24。5.血糖管[25-27]CABG是糖尿病患者合并冠心病需血運(yùn)重建時(shí)的優(yōu)選方式，而糖尿病也是影響CABG圍術(shù)期及術(shù)后遠(yuǎn)期療效的重要危險(xiǎn)因素之一故此類患者CABG術(shù)后的血糖管理尤為重要。1.目前我國(guó)糖尿病診斷采納WHO（1999年）診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.CABG術(shù)后院內(nèi)血糖管理的目標(biāo)《26A血糖管理指南》及2013中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)》，推薦對(duì)于多數(shù)ICU于～8每2非ICU患者，血糖控制于8～10mmol/L，三餐前30分鐘和睡前監(jiān)測(cè)血糖。對(duì)于伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，或缺乏足夠的床邊血糖監(jiān)測(cè)，則允許維持于稍高的血糖水平。（1）CABG術(shù)后院內(nèi)血糖管理的方式，推薦首選胰島素治療。ICU患者首選胰島素泵持續(xù)靜脈輸注非ICU患者對(duì)于已可以正常進(jìn)食的，建議基礎(chǔ)（長(zhǎng)效）－餐時(shí)（短／速效）胰島素治療或胰島素泵皮下注射治療；而對(duì)于尚不能正常進(jìn)食或接受胃腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，建議基礎(chǔ)（長(zhǎng)效）胰島素聯(lián)合校正胰島素（即給予補(bǔ)充劑量的胰島素以校正額外的能量攝入，包括腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)）的治療方案；若血糖控制不達(dá)標(biāo)，專家組推薦改為胰島素泵持續(xù)靜脈輸注。如果患者病情允許，可以考慮使用合適的口服降糖藥物[25]。3.CABG術(shù)后院外血糖管理的目標(biāo)為了降低糖尿病微血管及大血管并發(fā)癥，同時(shí)兼顧安全性，專家組推薦糖化血紅蛋白（HbA1C）≤7％為目標(biāo)，并定期復(fù)查HbA1C。4.CABG兼顧血糖控制的有效性和相關(guān)降糖藥物的心血管安全性。參照中國(guó)糖尿病血（MET肽受體激動(dòng)劑（1A具有一定的心血管獲益使用二肽基肽酶-4抑制（DPP4-i）（i）類藥物可以安全；噻唑烷二酮（TZD）類藥物則應(yīng)警惕加重心衰的風(fēng)險(xiǎn)；鈉-葡萄糖共同轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制劑（SGLT2-）類藥物有循證依據(jù)提示其潛在的心血管獲益?；请孱惡头腔请孱惔倜趧┦翘悄虿』颊叩幕窘堤撬幬锸褂眠^程需關(guān)注血糖波動(dòng)和體重問題當(dāng)然，口服藥物控制欠佳時(shí)應(yīng)適時(shí)啟動(dòng)聯(lián)合胰島素治療。6.尿酸管[28]目前我國(guó)高尿酸血癥（HUA）呈現(xiàn)高流行、年輕化、男性高于女性、沿海高于內(nèi)地的趨勢(shì)HUA是多種心血管及其他相關(guān)疾病（代謝綜合征、2型糖尿病、高血壓、CKD等）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。HUA是預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是心力衰竭、缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CABG患者人群中相當(dāng)比例合并HUA故規(guī)范地診斷與防治HUA對(duì)進(jìn)一步改善CABG術(shù)后患者預(yù)后同樣起著重要作用。1.國(guó)際上將HUA的診斷定義為：正常飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸（SUA）水平：男性＞420mol/L，女性＞360mol/L。根據(jù)SUA水平和尿酸排泄情況分為1.尿酸排泄不良型2.尿酸生成過多型；3.混合型。循證依據(jù)顯示，90％的原發(fā)性HUA屬于尿酸排泄不良型。2.合并HUA的CABG術(shù)后患者，建議SUA應(yīng)長(zhǎng)期控制在＜360μmol/。對(duì)于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，則需長(zhǎng)期控制在300mol/L以下，以防止痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作。3.專家組認(rèn)為，生活方式指導(dǎo)、避免引起HUA的因素是預(yù)防HUA的核心策略。包括：低嘌呤飲食（禁忌動(dòng)脈內(nèi)臟，高果糖谷物糖漿的飲料或食物；限制牛、羊、豬肉，富含嘌呤的海鮮，天然水果汁，糖，鹽，酒精）；多飲水；戒煙限酒；合適運(yùn)動(dòng)；控制體重；堿化尿液。4.目前臨床常見降尿酸藥物分為抑制尿酸合成和增加尿酸排泄兩大類，其代表藥物分別為別嘌呤醇、非布司他；苯溴馬隆。建議在內(nèi)分泌專科指導(dǎo)下進(jìn)行藥物治療并監(jiān)測(cè)其安全性，尤其別嘌呤醇。循證依據(jù)證實(shí)，持續(xù)降尿酸治療控制痛風(fēng)發(fā)作效果更佳。7.抗血小板治療與上消化道粘膜損傷[29-30]抗血小板藥物治療是CABG術(shù)后患者二級(jí)預(yù)防的基石而抗血小板治療最常見的并發(fā)癥是由上消化道粘膜糜爛或潰瘍引起的出血。因此，對(duì)于此類患者應(yīng)在堅(jiān)持長(zhǎng)期抗血小板治療的同時(shí)，采取適當(dāng)措施減少或避免上消化道粘膜損傷發(fā)生。1.阿司匹林長(zhǎng)期使用的最佳劑量為75～100mg/天，即使小劑量阿司匹林也可導(dǎo)致消化道損傷，不同劑型阿司匹林引起消化性潰瘍及出血的危險(xiǎn)無明顯差異ADP道潰瘍的愈合，加重黏膜損傷、出血。2.質(zhì)子泵抑制劑（PPI）是防治上消化道潰瘍及出血的一線藥物，既可以治療小劑量阿司匹林誘發(fā)的潰瘍（不停用阿司匹林），也能預(yù)防阿司匹林相關(guān)潰瘍的發(fā)生H2（H2RA于PPI顯，H2RA僅能預(yù)防糜爛，不能預(yù)防潰瘍。3.PPI的心血管安全性目前尚存在爭(zhēng)議，尤其是使用氯吡格雷患者。結(jié)合美國(guó)FDA對(duì)奧美拉唑和埃索美拉唑相關(guān)聯(lián)合用藥的警告，推薦優(yōu)先使用對(duì)氯吡格雷活性抑制作用少，且與其他多種藥物之間相互影響小、更適合老年患者使用的潘妥拉唑。4.建對(duì)CABG術(shù)后消化道出血的高危人（雙聯(lián)抗血小板或聯(lián)合抗凝治療或有消化道潰瘍出血或并發(fā)癥史聯(lián)合應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量I治療，前個(gè)月每日1次，后續(xù)可隔日次。而CABG術(shù)后消化道出血的非高危人群（單藥抗血小板治療，且無消化道潰瘍、出血或并發(fā)癥史），使用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI治療1個(gè)月以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。5.對(duì)于尚未啟動(dòng)抗血小板治療的患者，推薦用藥前先行幽門螺桿菌（Hp檢測(cè)并治療根除可顯著降低消化性潰瘍或出血的復(fù)發(fā)對(duì)于已行抗血小板治療的Hp陽性患者，已有研究證實(shí)根除Hp治療的獲益遜于長(zhǎng)期聯(lián)用PPI治療，建議PPI的療程至少為6個(gè)月。6.CABG糞療個(gè)月后行胃鏡檢查，尤其是消化道出血高危人群。7.發(fā)生消化道出血或內(nèi)鏡下證實(shí)為活動(dòng)性消化性潰瘍的患者推薦給予大劑量PPI脈制（潘拉唑埃索拉唑奧美唑）首先脈推注荷劑（30內(nèi)0）后h維持靜脈滴注2。然后對(duì)患者進(jìn)行血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化評(píng)估，決定是否暫?？寡“逯委熞约盎謴?fù)抗血小板治療的時(shí)機(jī)及方案。8.康復(fù)管理與其他[3,31]大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明CABG術(shù)后患者接受心臟康復(fù)治療可明顯減少心血管事件的發(fā)生。但是目前在國(guó)內(nèi)CABG術(shù)后心臟康復(fù)的普及率仍然很低建議對(duì)CABG術(shù)后患者特別強(qiáng)調(diào)心臟康復(fù)的必要性及重要性而且應(yīng)貫穿院內(nèi)及院外整個(gè)過程。1.相關(guān)個(gè)人因素，可幫助患者快速建立術(shù)后康復(fù)的主動(dòng)性。2.CABG術(shù)前即可啟動(dòng)康復(fù)治療對(duì)存在中度及以上肺通氣功能障礙和／或伴有COPD吸功能訓(xùn)練。但是，心梗急性期、不穩(wěn)定心絞痛、左主干病變患