）卒中組織化管理涵蓋了卒中的院前急救系統(tǒng)、卒中中心的院內(nèi)急診快速診治、卒中單元和卒中門診的組織化管理、各級(jí)卒中中心之間的區(qū)域協(xié)同網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，及涉及前述各個(gè)環(huán)節(jié)的卒中醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)。1院前急救系統(tǒng)的組織化管理1.1院前迅速識(shí)別卒中推薦意見：12、CPSS、LAPSS或FAST等標(biāo)準(zhǔn)化工具進(jìn)行卒中院前篩查，使卒中患者得到快速識(shí)別（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。RACELAMFAST-ED或PASS進(jìn)行卒中院前篩查大血管閉塞（II類推薦，B級(jí)證據(jù)）。1.2急救醫(yī)療服務(wù)人員的派遣和現(xiàn)場(chǎng)診療推薦意見：·EMS調(diào)度員應(yīng)利用卒中院前識(shí)別和篩查工具快速識(shí)別疑似卒中患者，并優(yōu)先派遣救護(hù)車和EMS人員（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）?！MS人員在現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)對(duì)疑似卒中患者盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理，包括確定發(fā)病時(shí)間，處理呼吸和循環(huán)問題，進(jìn)行心電圖檢查及生命（I類推薦B級(jí)證據(jù)）。1.3快速轉(zhuǎn)運(yùn)至有卒中救治能力的醫(yī)院推薦意見：·卒中急救為了達(dá)到快速高效的轉(zhuǎn)運(yùn)目的，EMS人員在遵循就近原則的前提下，應(yīng)結(jié)合患者病情和轉(zhuǎn)送醫(yī)院對(duì)卒中救治能力等因素制訂合理的轉(zhuǎn)運(yùn)方案（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。·發(fā)病在時(shí)間窗內(nèi)可能需要靜脈溶栓的疑似AIS患者，EMS人員應(yīng)將患者在最短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的有資質(zhì)的PSC/CS（I類推薦A級(jí)證據(jù)?！ひ伤拼笱荛]塞所致AIS患者，在時(shí)間窗內(nèi)（最長(zhǎng)發(fā)病24h內(nèi)）可能需要急診溶栓和（或）血管內(nèi)治療患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)到能開展血管內(nèi)治療的CS（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）?！ぶ苯愚D(zhuǎn)運(yùn)模式（hub）、分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)模式（drip-and-ship）和移動(dòng)診療模（trip-and-treat各有利弊EMS人員對(duì)疑似大血管閉塞所致AIS患者選擇何種轉(zhuǎn)運(yùn)模式時(shí)應(yīng)綜合患者病情、發(fā)病時(shí)間、當(dāng)?shù)豍SC/CSC分布、交通狀況、轉(zhuǎn)運(yùn)距離、患者意愿等因素制訂合理的轉(zhuǎn)運(yùn)方案（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。1.4院前預(yù)通知推薦意見：·院前急救人員應(yīng)在疑似卒中患者到達(dá)接診醫(yī)院前預(yù)先通知提前傳遞患者簡(jiǎn)要信息，使接診醫(yī)院提前啟動(dòng)卒中綠色通道。院前急救人員與接診醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好患者交接工作（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。1.5院前卒中公眾健康教育推薦意見：·加強(qiáng)公眾院前卒中健康教育重點(diǎn)掌握卒中早期癥狀的識(shí)別知曉卒中治療的時(shí)間緊迫性并及時(shí)撥打120急救電話（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。2卒中中心的組織化管理2.1卒中急診組織化管理2.1.1卒中急診組織化管理的內(nèi)容2.1.1.1快速搜集臨床資料推薦意見：AIS患者有溶栓或血管內(nèi)治療可能時(shí)立即啟動(dòng)溶栓流程（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。到院就診患者分診后通知急診醫(yī)師接診并啟動(dòng)診治流（I類推薦B級(jí)證據(jù)）。本，包括血常規(guī)、血生化和凝血譜等，該過程不得超過患者到達(dá)急診后的30min（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。查和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。在病情和條件許可時(shí)，應(yīng)進(jìn)行必要檢查以明確病因（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）。SH（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。的病因和危險(xiǎn)因素復(fù)雜多樣，建議積極查找可能導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)和血液淤滯的原因（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）。2.1.1.2卒中癥狀的初步評(píng)估和分類推薦意見：/查，依據(jù)NIHSS對(duì)患者癥狀評(píng)分。推薦在送往影像科的途中 進(jìn)行上述步驟I類推薦，B級(jí)證據(jù)）?；騇RI檢查以明確診斷AIS患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。SAH可能，患者應(yīng)該盡快分診至神經(jīng)外科（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。CVST的可能II類推薦，C級(jí)證據(jù)）。（II類推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.1.1.3快速影像掃描推薦意見：患院n始顱掃描并在患者到院45min內(nèi)完成對(duì)影像掃描的后處理及解（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。證據(jù)，基于的成像是主要選擇?；颊邞?yīng)首先接受頭顱平掃排除出血，和（或）選擇CTA評(píng)估血管是否閉塞，或使用CTP評(píng)估腦部核心梗死區(qū)和缺血半暗帶區(qū)。需注意的是，對(duì)于CTA和CTP檢查，操作人員和分析人員需經(jīng)過充分的培訓(xùn)，擁有足夠的經(jīng)驗(yàn)（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。MRI檢查將使卒中診治流程的DNT延長(zhǎng)，暫不做推薦，若考慮后循環(huán)缺血性卒中可考慮選擇MRI檢IIb類推薦B級(jí)證據(jù)?；騇RI檢查I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。SAH患者應(yīng)首選檢查SAH患者宜早期行DSA檢查以明確有無(wú)動(dòng)脈瘤（I類推薦B級(jí)證據(jù)）。CVST患者CT/CTV和MRI/MRV可作為首選的檢查方（II類推薦，C級(jí)證據(jù)）。CVST可進(jìn)一步行檢查明確診斷（II類推薦，C級(jí)證據(jù)）。2.1.2急診多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作2.1.2.1急診卒中多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的建立推薦意見：的臨床結(jié)局，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受繼續(xù)教育（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。（類推薦，A級(jí)證據(jù)）。質(zhì)量、患者結(jié)果，提出改進(jìn)意見并實(shí)施（IIa類推薦B級(jí)證據(jù)）。專科醫(yī)師開啟綠色通道，急診?？漆t(yī)師呼叫溶栓小組啟動(dòng)溶栓流程，隨后由溶栓小組成員呼叫整個(gè)溶栓團(tuán)隊(duì)（包括影像科、溶栓護(hù)士組等）參與患者救治（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。隊(duì)/溶栓小組進(jìn)行臨床評(píng)估，同時(shí)預(yù)通知取栓小組；③急診團(tuán)隊(duì)/溶栓小組為患者進(jìn)行影像評(píng)估，同時(shí)進(jìn)行取栓決策、啟動(dòng)取栓小組和麻醉小組；④急診團(tuán)隊(duì)/溶栓小組將患者送至導(dǎo)管室同時(shí)取栓小組與麻醉小組進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備；⑤進(jìn)行穿刺（IIa類推薦B級(jí)證據(jù)）。神經(jīng)介入科及麻醉科等多團(tuán)隊(duì)合作進(jìn)（IIa類推薦B級(jí)證據(jù)。2.1.2.2團(tuán)隊(duì)協(xié)作流程的改善推薦意見：到達(dá)急診至穿刺時(shí)間、穿刺至再通時(shí)間等，記錄滿足溶栓和（或）取栓適應(yīng)證的患者治療率及相關(guān)信息，使團(tuán)隊(duì)能對(duì)確定需要改進(jìn)的部分采取適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)措施（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。最近流程圖等操作利于維持和改善團(tuán)隊(duì)正常協(xié)作情（IIa類推薦A級(jí)證據(jù)）。2.1.3綠色通道的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)推薦意見：TPS改善綠色通道質(zhì)量，成立TPS改善團(tuán)隊(duì)，分析當(dāng)前靜脈溶栓流程中延誤的各個(gè)環(huán)節(jié)，根據(jù)其重要程度、難易程度，列出見效快、短（IIa類推薦B級(jí)證據(jù)）。PDCA（plan，do，check，action）循環(huán)法，執(zhí)行“計(jì)劃（制定流程消耗時(shí)間計(jì)劃與問題）-執(zhí)行（執(zhí)行改進(jìn)方案）-檢查（檢查評(píng)估遺留問題-處（繼續(xù)落實(shí)和執(zhí)行”的步循環(huán)持續(xù)改進(jìn)綠色通道質(zhì)（IIa類推薦B級(jí)證據(jù)）。6-SIGMA管理法的方案改進(jìn)綠色通道質(zhì)量執(zhí)行“定（設(shè)定流程改進(jìn)目標(biāo)）-測(cè)量（分解流程，測(cè)量當(dāng)前流程各環(huán)節(jié)所需時(shí)間）-分析（運(yùn)用多種統(tǒng)計(jì)策略分析不達(dá)標(biāo)原因）-改進(jìn)（基于問題調(diào)整改進(jìn)流程）-的（IIa類推薦B級(jí)證據(jù)）。解決綠色通道質(zhì)量問題（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.2卒中單元的組織化管理2.2.1卒中單元的概念及其重要性推薦意見：AIS患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。應(yīng)該選擇建立綜合卒中單元，基層醫(yī)院和中小型康復(fù)中心 選擇建立卒中康復(fù)單元（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。類推薦B。類推薦A級(jí)證據(jù)）。2.2.2卒中單元的建設(shè)內(nèi)容2.2.2.1卒中單元的組建推薦意見：練師、心理治療師和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師等，各人員有機(jī)結(jié)合以保證卒中單元順利運(yùn)轉(zhuǎn)（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。類推薦，A級(jí)證據(jù)）。定I類推薦，C級(jí)證據(jù)）。類推薦，C級(jí)證據(jù)）。2.2.2.2卒中單元的工作方式推薦意見：的病房構(gòu)等多方式進(jìn)工作，全面提的醫(yī)療理效（I類推，C級(jí)證據(jù)）。類推薦C。3移動(dòng)卒中單元推薦意見：的醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備移動(dòng)卒中單元可能是合理的（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.2.3卒中單元的組織化管理方式推薦意見：結(jié)合，以提高治療效果（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）。類推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.3卒中門診的組織化管理2.3.1卒中門診的管理2.3.1.1卒中門診多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的組成推薦意見：同參與卒中后患者的管理是被推薦的（IIa類推薦，A級(jí)證據(jù)）。2.3.1.2卒中門診團(tuán)隊(duì)的管理范圍推薦意見：和管理是有效的（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。（IA級(jí)證據(jù)）。措施是有效的（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。（類推薦，B級(jí)證據(jù)）。FSRP對(duì)高血壓患者進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并對(duì)中高危患者進(jìn)行包括建立檔案并行書面管理教育、指導(dǎo)患者管理血壓及其他危險(xiǎn)因素、跟蹤反饋在內(nèi)的強(qiáng)化干預(yù)很有可能被推薦（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。ICHADS（經(jīng)典版修訂版改進(jìn)版NICE、ACC/AHA/ESC2006和ACCP中多個(gè)量表對(duì)服用華法林的心房顫動(dòng)患者進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估篩查出中高?；颊呤呛侠恚↖Ia類推薦B級(jí)證據(jù)。話隨訪、定期約診、定期對(duì)患者和家屬進(jìn)行卒中宣教可能被考慮（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。（IIa類推薦B級(jí)證據(jù)）。的（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.3.1.3卒中患者的健康教育推薦意見：卒中征兆的識(shí)別、EMS的啟動(dòng)、醫(yī)師隨訪、出院用藥指導(dǎo)（I類推薦B級(jí)證據(jù)）。類推薦，C級(jí)證據(jù)）。的（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。成的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)進(jìn)行多學(xué)科綜合支持教育是合理（IIa類推薦B級(jí)證據(jù)）。2.3.1.4卒中的志愿者工作推薦意見：類推薦B級(jí)證據(jù)）。（類推薦，C級(jí)證據(jù)）。2.3.2卒中門診的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)推薦意見：查、卒中的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，并做好患者隨訪數(shù)據(jù)的登記和傳報(bào)工作（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）。3卒中中心的區(qū)域協(xié)同網(wǎng)絡(luò)建設(shè)3.1卒中中心的建設(shè)模式推薦意見：中中心進(jìn)行診治（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。治療而PSC無(wú)法完成的卒中及需要多學(xué)科救治的卒中推薦直接進(jìn)入或轉(zhuǎn)入CSC接受救治（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。（類推薦B級(jí)證據(jù)）。3.2卒中的區(qū)域急救網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)推薦意見：贏的區(qū)域性急救網(wǎng)絡(luò)化體系（II類推薦，B級(jí)證據(jù)）。EMS人員實(shí)施卒中教育項(xiàng)目（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。EMS人員使用卒中評(píng)估系統(tǒng)在現(xiàn)場(chǎng)開始對(duì)卒中進(jìn)行初步處理，并在院前通知接收醫(yī)院疑似卒中患者在途，以便醫(yī)院在患者到達(dá)前動(dòng)員相應(yīng)資源（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。診救治（包括靜脈rt-PA溶栓）；能夠進(jìn)行血管內(nèi)治療和綜合的圍手術(shù)期管理，需要時(shí)可以將患者快速轉(zhuǎn)運(yùn)至CSC（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。tPA栓的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。當(dāng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能處理病情較為復(fù)雜危重的卒中患者時(shí)，建議采取網(wǎng)絡(luò)會(huì)診及轉(zhuǎn)診方式，縮短AIS救治時(shí)間（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.3卒中的遠(yuǎn)程醫(yī)療3.3.1遠(yuǎn)程醫(yī)療的重要性推薦意見：重程度，對(duì)卒中患者做出合理的臨床決策（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。AIS患者靜脈溶栓時(shí)間并提高溶栓率（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。的S者A有效IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。類推薦，C級(jí)證據(jù)）。類推薦，C級(jí)證據(jù)）遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)可能是合理的（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.3.2遠(yuǎn)程醫(yī)療的運(yùn)作和管理推薦意見：應(yīng)積極推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療，加強(qiáng)醫(yī)療資源整合，形成覆蓋周邊PSC或基層醫(yī)院的卒中醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。4醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估與改進(jìn)4.1卒中的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)推薦意見：提供可靠的數(shù)據(jù)。理想的卒中登記應(yīng)該有適宜的管理結(jié)構(gòu)和監(jiān)督辦法來保證登記工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。同時(shí)，完善隨訪系統(tǒng)，以便后期驗(yàn)證質(zhì)量改進(jìn)是否與患者預(yù)后相關(guān)。為保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性和標(biāo)準(zhǔn)化，應(yīng)由質(zhì)量改進(jìn)專員定期核對(duì)和上傳數(shù)據(jù)（I類推薦B級(jí)證據(jù)）?？茀f(xié)作團(tuán)隊(duì)組進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)討論。分析現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題，并提出可能的解決辦法，付諸實(shí)踐，檢驗(yàn)方案的可行性。并據(jù)此更新標(biāo)準(zhǔn)操作流程，保證其有效性和可操作性（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。管部門加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控，最大可能地落實(shí)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)指南，監(jiān)督各中心是否按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程執(zhí)行。設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理規(guī)范，消除醫(yī)療質(zhì)量的地區(qū)差異，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。4.2PSC的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)4.2.1PSC卒中診療的強(qiáng)制性質(zhì)量指標(biāo)需強(qiáng)化、并定期質(zhì)控4.2.1.1急性期住院期間醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)（1神經(jīng)功能缺損NIHSS評(píng)分的比例NIHSS是目前國(guó)際上最常用量表，用于卒中患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分；（2急診就診25min內(nèi)開始頭顱及45min內(nèi)獲得臨床實(shí)驗(yàn)室診斷信息的比例：反映醫(yī)院卒中組織化醫(yī)療水平；（脈rt-PA病4.5h內(nèi)給予靜脈rt-PA藥物溶栓②DNT<60min靜；化類型和發(fā)生的例數(shù)，及36h內(nèi)出現(xiàn)有臨床癥狀的顱內(nèi)出血的比例；（入院48h內(nèi)接受抗血小板藥物治療的缺血性卒中患者所占比例；（5）入院48h內(nèi)不能行走的患者采取預(yù)防深靜脈血栓形成措施的比例；（6）入院48h內(nèi)采取吞咽功能評(píng)價(jià)措施的比例；（7）入院1周內(nèi)接受血管評(píng)估的比例；（8）對(duì)卒中患者進(jìn)行康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施的比例；（9）轉(zhuǎn)運(yùn)至CSC的卒中患者所占比例。4.2.1.2出院時(shí)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)（1）非心源性缺血性卒中患者給予抗血小板藥物治療的比例；（2）合并心房顫動(dòng)給予抗凝治療的比例；（3）LDL-C>2.6mmol/L給予他汀類藥物治療的比例；（4）合并高血壓給予降壓治療的比例；（5）合并糖尿病給予降糖治療的比例；（6）既往或目前吸煙患者給予戒煙宣教的比例；（7）平均住院日及住院病死率；（8）平均住院費(fèi)用和平均住院藥物費(fèi)用；（9）腦血管病危險(xiǎn)因素及控制、卒中發(fā)作癥狀、用藥依從性、康復(fù)治療等內(nèi)容的健康宣教。4.2.2PSC卒中診療的額外質(zhì)量指標(biāo)至少具備其中項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)：（1）住院期間動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中患者使用他汀類藥物治療的比例；（2）住院期間高血壓病患者抗高血壓治療的比例；（3）住院天數(shù)<14d的卒中患者所占比例；（4）建議患者出院后3個(gè)月和6個(gè)月在卒中預(yù)防門診進(jìn)行隨訪，以評(píng)估卒中單元的診療效果，并確?；颊呓邮芤?guī)范的二級(jí)預(yù)防；（5）對(duì)院內(nèi)人員進(jìn)行卒中警示和院前培訓(xùn)的課程，目的是快速識(shí)別卒中癥狀并立刻急診收住入卒中中心。4.3CSC的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)4.3.1CSC卒中診療的強(qiáng)制性質(zhì)量指標(biāo)在PSC所有強(qiáng)制性和額外質(zhì)量指標(biāo)的基礎(chǔ)上，增加：4.3.1.1臨床路徑管理（1）根據(jù)目前臨床指南編寫的中心靜脈溶栓干預(yù)預(yù)案；（2）建立急診相關(guān)臨床標(biāo)準(zhǔn)流程；（3）基于目前指南的血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑及啟動(dòng)流程；（4）多學(xué)科卒中血管內(nèi)治療術(shù)前、術(shù)后管理的標(biāo)準(zhǔn)流程；（5）多學(xué)科卒中外科干預(yù)術(shù)前、術(shù)后管理的標(biāo)準(zhǔn)流程；（6）急診同時(shí)應(yīng)對(duì)例或2例以上復(fù)雜腦血管病患者的標(biāo)準(zhǔn)流程。4.3.1.2接受血管內(nèi)治療的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)（1病6h內(nèi)就診的缺血性卒中患者從到院至開始行多模式或多式MRI（只要行其中一種即可）的平均時(shí)間；（2）缺血性卒中患者急性期采用血管內(nèi)治療的比例；（3）缺血性卒中患者從到院至開始給予血管內(nèi)治療的平均時(shí)間；（4）行血管內(nèi)治療的患者治療后36h內(nèi)出現(xiàn)有臨床癥狀的顱內(nèi)出血的比例。4.3.1.3顱內(nèi)外血管診斷和治療的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)（1）行診斷性的DSA檢查后患者發(fā)生卒中或死亡的比例；（2）行頸動(dòng)脈剝脫術(shù)或支架的患者術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生卒中或死亡的比