精準(zhǔn)

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略標(biāo)準(zhǔn)化個(gè)體化不同疾病不同疾病階段一例嚴(yán)重泌尿系感染誘導(dǎo)的感染性休克和多器官功能障礙患者一般情況和主訴40歲女性患者就診于我院急診科主訴：體外超聲碎石術(shù)后3天伴

腰背部疼痛和低血壓2天入院既往有泌尿系結(jié)石病史1年余查體生命體征:P145/min,BP87/58mmHg,RR36/min,

SPO288%患者神志清楚，煩躁不安,四肢末梢冰涼,雙肺呼吸音對(duì)稱(chēng)，肺底可聞及濕啰音腸鳴音未及,右腎叩擊痛（＋）,

雙下肢不腫PH7.18

PO2

53mmHg

PCO2

46mmHg

Lac12.6mmol/lUrine-RT:

WBC

3569.85/ul

RBC

3408.09/ulBlood-RT:

WBC44×109/L

Neu％

93.1PCT

53.51ng/mlUltra-TnI

1.374ng/ml

pro-BNP8136pg/mlALT1096U/lAST1481U/lTBiL119.5umol/l

DBiL

95.1umol/lBUN16.9mmol/lCr186umol/l

ALB23.4g/lPT16.6sPT-act44.2%PT-INR1.44APPT

46.5sTT16s

D-Dimer14.16mg/lPLT16×109/l3P

試驗(yàn)(-)輔助檢查6泌尿系感染,感染性休克MODS

(心血管系統(tǒng),肝臟,腎臟，凝血系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng))體外超聲碎石術(shù)后水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂低蛋白血癥入院診斷RL泌尿系結(jié)石體外超聲碎石術(shù)后發(fā)生感染性休克的機(jī)制

RL泌尿系管腔內(nèi)細(xì)菌LPSIL-6TNF-a體外超聲碎石術(shù)后感染性休克集束化治療液體復(fù)蘇器官功能支持營(yíng)養(yǎng)支持免疫調(diào)理感染控制治療措施右腎集合系統(tǒng)分離：1.2cm利奈唑胺0.6g,

q12h阿米卡星

0.4g,

q12h亞胺培南西司他丁鈉

2g,

q8h

1g,

q8h亞胺培南西司他丁鈉

1g,

q8hWBCPLT氟康唑

400mg,qd入院后白細(xì)胞和血小板變化趨勢(shì)血培養(yǎng)(MDR大腸桿菌)尿培養(yǎng)(白色念珠菌)HRT入院后HR,T和PCT變化趨勢(shì)PCT器官功能支持器官功能支持腎臟呼吸系統(tǒng)心臟肝臟凝血系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)3.35688382.8128116/84

呼吸系統(tǒng)支持膿毒癥誘導(dǎo)的嚴(yán)重ARDSPo2/Fio2:99/100%第1天機(jī)械通氣俯臥位鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛糖皮質(zhì)激素限制性液體復(fù)蘇

ARDS

處理機(jī)械通氣策略高Peep:

18cm

H2O小潮氣量:

450ml高頻率:

25bpm平臺(tái)壓<

30cmH2OSIMV(VC+PS)

俯臥位通氣俯臥4h仰臥2h鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略需要或不需要?如何實(shí)施?選擇什么藥物?

鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上的鎮(zhèn)靜治療！eCASH

理念1234AmJRespirCritCareMed,2012,185,486–497

行為疼痛量表

(BPS)BPS評(píng)分:①＋②＋③=101是的，她需要!2鎮(zhèn)痛藥選擇鎮(zhèn)痛藥選擇：舒芬太尼

鎮(zhèn)靜策略

深鎮(zhèn)靜或淺鎮(zhèn)靜？3深鎮(zhèn)靜

RASS評(píng)分-2~-4SAS評(píng)分2~4

Ramsay評(píng)分4~5鎮(zhèn)靜目標(biāo)4鎮(zhèn)靜藥選擇患者目前病情嚴(yán)重ARDS低血壓膿毒癥誘導(dǎo)的肝功能不全深度的長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物選擇：

咪達(dá)唑侖和舒芬太尼時(shí)間鎮(zhèn)靜藥劑量RASS評(píng)分鎮(zhèn)痛藥劑量1d咪達(dá)唑侖0.15mg/kg/h-4舒芬太尼0.24ug/kg/h2d咪達(dá)唑侖

0.1mg/kg/h-4舒芬太尼0.2ug/kg/h3d咪達(dá)唑侖0.1mg/kg/h-4舒芬太尼0.2ug/kg/h4d咪達(dá)唑侖

0.1mg/kg/h-4舒芬太尼0.15ug/kg/h5d咪達(dá)唑侖

0.1mg/kg/h-4舒芬太尼0.15ug/kg/h6d咪達(dá)唑侖

0.08mg/kg/h-3舒芬太尼0.15ug/kg/h鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略階段1：深鎮(zhèn)靜滴定目標(biāo):

RASS評(píng)分(-3~-5)胸部X線(xiàn)片

第1天第2天第3天第4天第5天第7天氧合指數(shù):

358循環(huán)穩(wěn)定第7天通過(guò)SBT試驗(yàn)脫機(jī)拔管深鎮(zhèn)靜淺鎮(zhèn)靜序貫性鎮(zhèn)靜方案時(shí)間鎮(zhèn)靜藥劑量RASS評(píng)分鎮(zhèn)痛藥劑量BPS評(píng)分7d丙泊酚0.6mg/kg/h1NANA58d丙泊酚0.5mg/kg/h1地佐辛0.2mg/kg/h39d丙泊酚0.4mg/kg/h0地佐辛0.2mg/kg/h2鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略階段2：淺鎮(zhèn)靜滴定目標(biāo):

RASS評(píng)分(-2~+1),BPS評(píng)分小于3

譫妄CAM-ICU評(píng)分:5

第10天膿毒癥誘導(dǎo)的器官功能障礙苯二氮卓類(lèi)暴露史物理束縛活動(dòng)受限譫妄的危險(xiǎn)因素藥物處理非藥物處理

控制燈光和噪音減少夜間刺激保證患者的睡眠周期減少束縛譫妄處理階段3：譫妄處理時(shí)間鎮(zhèn)靜藥劑量RASS評(píng)分CAM-ICU評(píng)分鎮(zhèn)痛藥劑量BPS評(píng)分10d右美托咪定0.48ug/kg/h14地佐辛0.2mg/kg/h211d右美托咪定0.3ug/kg/h13地佐辛0.15mg/kg/h212d右美托咪定0.3ug/kg/h12地佐辛0.15mg/kg/h113d右美托咪定0.3ug/kg/h02NANANA14d右美托咪定0.24ug/kg/h02NANANA15d右美托咪定0.24ug/kg/h02NANANA滴定目標(biāo):

CAM-ICU評(píng)分小于3鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略入院后BP變化趨勢(shì)深鎮(zhèn)靜淺鎮(zhèn)靜