心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物二.病理冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和狹窄動(dòng)脈粥樣硬化特點(diǎn)是受累動(dòng)脈的內(nèi)膜有類(lèi)脂質(zhì)的沉著，復(fù)合糖類(lèi)的積聚，繼而纖維組織增生和鈣沉著，并有動(dòng)脈中層的病變。心肌疾病心肌肥厚、擴(kuò)張、纖維化、壞死。心力衰竭心功能不全2心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物第二節(jié)冠心病危險(xiǎn)因素學(xué)說(shuō)一.概述（一）危險(xiǎn)因素的概念（二）危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)和發(fā)展危險(xiǎn)因素不等于病因危險(xiǎn)因素不是診斷指標(biāo)同一疾病可能有多種危險(xiǎn)因素3心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物4心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物第三節(jié).急性心肌損傷生物化學(xué)標(biāo)志物5心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物一.歷史演變天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和羥丁酸脫氫酶（HBDH）和上述兩種酶作為一組測(cè)定項(xiàng)目，用于論斷AMI。但從圖可以看出總AST測(cè)定對(duì)論斷AMI毫無(wú)優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)AST升高時(shí)幾乎無(wú)一例外都伴有CK/或LD升高，如果考慮到AST還大量存在于其它器官，如肝、肌肉內(nèi)，其測(cè)定特異性明顯低于CK。至于HBDH實(shí)際上并不存在此種酶，所測(cè)的仍是LD的活性，只在當(dāng)以酮丁酸取代丙酮酸為底物測(cè)LD活性時(shí)，LD1比其它同工酶對(duì)酮丁酸有更大活性，所測(cè)結(jié)果更能反映出LD1的活性。隨著有更好方法，如電泳法、免疫法和化學(xué)抑制法測(cè)LD同工酶，已無(wú)必要再測(cè)定此酶以診斷AMI。6心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物二.傳統(tǒng)心肌酶譜（一）AST氨基轉(zhuǎn)移是氨基酸代謝中基本生化反應(yīng)之一，在機(jī)體內(nèi)存在著多達(dá)60種氨基轉(zhuǎn)移酶，丙氨酸基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）是其中最重要的兩種。AMI正常或輕度升高明顯升高，與CK和LD相比，無(wú)何優(yōu)點(diǎn)＞1.0心肌炎正常或輕度升高急性期可輕度升高＞1.07心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物（二）LD及同工酶LD催化反應(yīng)是無(wú)氧糖酵解的最終反應(yīng)，廣泛存在于人體各組織中，故測(cè)總酶臨床意義不大，但LD是由兩種不同亞基（M，H）組成的四聚體，形成5種結(jié)構(gòu)不同的同工酶，其中H型亞基中酸性氨基酸較多，電泳時(shí)負(fù)電荷多，因此電泳速率較快。按電泳向陽(yáng)極泳動(dòng)快慢，分別命名為L(zhǎng)D1（H4），LD2（H3M），LD3（H2M2），LD4（HM3）和LD5（M4）。8心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物L(fēng)D及其同工酶常用于肝臟疾病的診斷和鑒別診斷，由于肝細(xì)胞中主要為L(zhǎng)D1，在肝實(shí)質(zhì)病變時(shí)常出現(xiàn)LD5＞LD4，但由于正常血清中LD5含量很少，不少病例就是出現(xiàn)同工酶異常LD5＞LD4時(shí)，總LD活性仍為正常，故LD同工酶檢查陽(yáng)性率遠(yuǎn)高于總LD，一般在膽道疾患或梗性黃疸早期未累及肝實(shí)質(zhì)時(shí)，不出現(xiàn)LD5＞LD4，仍為L(zhǎng)D4＞LD5。值得注意的是，在骨骼肌疾病和損傷時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似變化，臨床上診斷各型肌萎縮也常測(cè)定LD及LD同工酶，早期常為L(zhǎng)D5升高，但在晚期LD1和LD2也升高。9心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物臨床檢測(cè)急性心梗LD肌同工酶的

應(yīng)用原則限制LD應(yīng)用胸痛發(fā)作24小時(shí)后測(cè)定LD同工酶LD出現(xiàn)較遲10心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物（三）CK及同工酶1.CK概述以前臨床常習(xí)慣將此酶稱(chēng)為肌酸磷酸激酶（CPK），此名稱(chēng)不確切，目前國(guó)外已摒棄不用。此反應(yīng)逆向反應(yīng)速度約為正向反應(yīng)速度6倍，與大多數(shù)激酶一樣，Mg2+為它的輔基，需雙硫鍵維持酶的分子結(jié)構(gòu)。測(cè)定酶活性時(shí)必須加入巰基化合物，N-乙酰半胱氨酸（NAC）是目前最常用的激活劑。CK作用生成的磷酸肌酸含高能磷酸鍵，是肌肉收縮時(shí)能量的直接來(lái)源，在3種肌組織和腦組織中含量最高。CK是由兩種不同亞基（M和B）組成的二聚體，這樣正常人體組織常含3種同工酶，按電泳速率快慢順序分別為：CK-BB（CK1），CK-MB（CK2）和CK-MM（CK3）。11心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物2.CK測(cè)定方法CK-MB測(cè)定方法和試劑盒很多，同一標(biāo)本不同實(shí)驗(yàn)室往往結(jié)果不同。從測(cè)定原理來(lái)分，可分為測(cè)酶活性與酶質(zhì)量?jī)纱箢?lèi)方法。第一類(lèi)方法先用物理、化學(xué)和免疫等各種手段將CK-MB和其它同工酶分開(kāi)，然后根據(jù)酶的催化活性測(cè)CK-MB濃度，用活性單位/升（U/L）或百分比報(bào)告結(jié)果。測(cè)酶質(zhì)量方法則是利用CK-MB的抗原性，根據(jù)抗原抗體反應(yīng)測(cè)CK-MB酶蛋白濃度，單位為μg/L。兩者結(jié)果有時(shí)不一致，因?yàn)槿缑缸冃允Щ畹员Ａ艨乖裕藭r(shí)用測(cè)酶活性的方法結(jié)果不高，但用測(cè)質(zhì)量方法可以增高。12心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物80年代早期德國(guó)學(xué)者根據(jù)此結(jié)果認(rèn)為AMI患者血中存在著滅活的CK。但最近用改進(jìn)方法測(cè)CK-MB，發(fā)現(xiàn)兩法差異不大。國(guó)內(nèi)普遍使用測(cè)酶活性方法，目前較多使用電泳方法分離CK-MB。電泳法特點(diǎn)是準(zhǔn)確可靠，當(dāng)出現(xiàn)一些異常同工酶如巨CKⅠ、巨CKⅡ等，從電泳圖譜上很容易發(fā)現(xiàn)，并可通過(guò)光密度計(jì)進(jìn)行定量測(cè)定，不會(huì)將CK-BB和各種異常同工酶誤認(rèn)為是CK-MB而誤診。其主要缺點(diǎn)是靈敏度較差。13心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物CK及其同工酶是目前世界上臨床測(cè)定次數(shù)最多的酶，80年代初期統(tǒng)計(jì)分別達(dá)一億次和一千萬(wàn)次。這是因?yàn)镃K在骨骼肌、心肌和腦疾患時(shí)常明顯升高，如同時(shí)測(cè)定同工酶還有助于疾病的鑒別診斷。14心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物此酶測(cè)定主要用于早期診斷AMI和判斷溶栓治療的療效以及判斷疾病預(yù)后，特別在無(wú)Q波型AMI，此時(shí)心電圖無(wú)Q波變化，常需其它檢查來(lái)協(xié)助臨床醫(yī)師診斷和鑒別診斷AMI。目前有些國(guó)外學(xué)者認(rèn)為在診斷AMI不需要同時(shí)作許多酶，只要單測(cè)CK一項(xiàng)即可。15心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物CK測(cè)定的優(yōu)點(diǎn)快速、經(jīng)濟(jì)、有效濃度與梗塞面積有一定相關(guān)測(cè)定心肌再梗死用于判斷再灌注16心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物CK測(cè)定的缺點(diǎn)特異性較差心梗早期敏感度較低，只有CK-MB亞型可應(yīng)用于急性心梗的早期診斷。對(duì)心肌微小損傷不敏感17心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物2.肌鈣蛋白的作用機(jī)制A:示一肌節(jié)，以肌球蛋白為主的粗絲和肌動(dòng)蛋白為主的細(xì)絲的相對(duì)位置，在肌肉收縮時(shí)，在ATP提供能量和細(xì)胞內(nèi)鈣離子作用下，肌絲間沿縱軸滑動(dòng)，肌節(jié)縮短。B:在無(wú)鈣離子時(shí)，肌纖維松弛狀態(tài)時(shí)，肌鈣蛋白－原肌球蛋白－肌動(dòng)蛋白互相作用模式。C:鈣離子進(jìn)入并和肌鈣蛋白結(jié)合，導(dǎo)致肌鈣蛋白復(fù)合物構(gòu)象改變。19心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物（二）.心肌肌鈣蛋白T1.心肌肌鈣蛋白T的檢測(cè)2.心肌肌鈣蛋白T的臨床意義診斷心肌損傷的價(jià)值：TnT測(cè)定診斷心肌梗塞靈敏度高，開(kāi)始升高的時(shí)間早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一般在發(fā)病3h內(nèi)即可升高，持續(xù)時(shí)間為肌酸激酶的4倍，甚至發(fā)病后3周內(nèi)仍有升高。不穩(wěn)定心絞痛：有輕度心肌壞死或梗塞的不穩(wěn)定心絞痛患者TnT陽(yáng)性率分別可達(dá)30％～56％。TnT是判斷各種心肌保護(hù)措施的有效指標(biāo)。20心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物21心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物（三）.心肌肌鈣蛋白I1.心肌肌鈣蛋白I(cTn)的特性心肌肌鈣蛋白（cTn）已成為臨床診斷心肌損傷的確定標(biāo)志物。在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，這些cTnI檢測(cè)試劑的測(cè)定值之間存在著差異，不同的cTnI分析方法對(duì)同一份標(biāo)本的檢測(cè)值最大可相差30余倍，這使得各種方法的參考范圍、分析干擾、分析變異、診斷窗口期以及診斷和預(yù)后的臨界值等出現(xiàn)不同程度的差別，給臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)帶來(lái)一定困擾。了解cTn特別是cTnI的系列化特別和各種分析測(cè)定試劑的特性，將有助于臨床上正確使用這些方法檢測(cè)和評(píng)價(jià)心肌缺血損傷。22心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物2.cTnI的臨床意義急性心肌梗塞。診斷或除外AMI，這種實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)并可作為心肌損傷，心肌壞死的重要標(biāo)志物。敏感檢出小灶性可逆性心肌損傷存在病人發(fā)病后CTn在血中的高濃度可保持6天-2周，有較長(zhǎng)的診斷時(shí)間窗。溶栓后再灌注。確定心肌再灌注，作溶栓治療效果的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。23心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物3.心肌肌鈣蛋白的評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)敏感度高于CK，能檢出微小損傷特異性高于CK窗口期較長(zhǎng)雙峰出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功與否肌鈣蛋白濃度與心肌損傷范圍有較好的相關(guān)性缺點(diǎn)損傷6小時(shí)內(nèi)敏感度較低窗口期長(zhǎng)，近期再梗死診斷效果差24心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物四.肌紅蛋白（一）.化學(xué)特性肌紅蛋白是肌肉組織中特有的一種蛋白質(zhì)，呈紅色。約占肌肉總量的0.1%-0.2%。主要存在于骨骼肌和心肌組織的肌細(xì)胞漿中。正常人血清參考范圍2.0-68.9μg/L，＞75μg/L是AMI診斷的臨界值。主要生理功能是在肌肉組織中貯存氧，在肌肉運(yùn)動(dòng)需要能量時(shí)是供養(yǎng)給能的生成系統(tǒng)。心肌輕度受損時(shí)即從心肌細(xì)胞直接進(jìn)入血液循環(huán)，這是因?yàn)镸b分子小，不通過(guò)淋巴結(jié)就可直接快速進(jìn)入周?chē)?。所以AMI發(fā)作2h后的血清Mb即開(kāi)始升高，4-6h達(dá)高峰。25心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物（二）.臨床應(yīng)用Mb是AMI的早期指標(biāo)，敏感性較高，升高時(shí)間早。發(fā)病后1-2hMb濃度迅速增加。早于CK-MB和肌鈣蛋白。有急性癥狀的病人，如果4h內(nèi)Mb水平不升高，AMI的可能性是極低的。AMI確診后Mb可作為預(yù)測(cè)發(fā)生再梗塞的指標(biāo)。Mb半衰期為5-6h，在發(fā)病后的第一天內(nèi)即可返回到基線濃度。當(dāng)有再梗塞時(shí)Mb則又迅速上升，形成“多峰”現(xiàn)象，這種狀況反映了心肌缺血和冠脈再梗塞以及得到再灌注的一種指標(biāo)。26心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物五.在探索中的腫瘤標(biāo)志物（一）肌球蛋白輕鏈及重鏈（二）糖原磷酸化酶（三）脂肪酸結(jié)合蛋白27心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物六.心臟疾病生物化學(xué)標(biāo)志物的

臨床應(yīng)用（一）.粥樣斑塊形成及冠狀動(dòng)脈血流減少1.應(yīng)用危險(xiǎn)因素評(píng)估冠心病2.hsCRP（二）.冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成期1.P-選擇素2.D-二聚體和血栓預(yù)示蛋白28心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物（三）.心肌缺血的標(biāo)志物29心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物（四）.急性心梗標(biāo)志物應(yīng)用的

幾個(gè)問(wèn)題（一）1.急診室的胸痛甄別（1）.縮短測(cè)定周期（2）.標(biāo)志物的選擇2.心臟標(biāo)志物的檢測(cè)頻度（1）.排除急性心梗的抽血頻率（2）.對(duì)已有能確