精神科常用護理技術(shù)操作規(guī)范TOC\o"1-2"\h\u31160一、精神科常用基礎(chǔ)護理技術(shù)操作規(guī)范 212120(一)□腔護理法 22429(二)鼻飼法 318196(三)□服給藥法 517145(四)密閉式靜脈輸液法 622524(五)體表靜脈留置針法 816140(六)吸氧法 95889二、精神科常用專科護理技術(shù)操作規(guī)范 1110595(一)精神科保護性約束 117783(二)噎食急救技術(shù)操作規(guī)范 122573(三)無抽搐電休克治療技術(shù)操作規(guī)范 1314709精神科常見操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理7390一、精神科常用基礎(chǔ)護理技術(shù)操作規(guī)范并發(fā)癥的預(yù)防及處理 15946(一)口腔護理并發(fā)癥的預(yù)防及處理 1510812(二)鼻飼法并發(fā)癥的預(yù)防及處理 1615100(三)口服給藥并發(fā)癥的預(yù)防及處理 1831574(四)靜脈輸液法并發(fā)癥的預(yù)防及處理 199062(五)靜脈留置針并發(fā)癥的預(yù)防及處理 2227916(六)吸氧并發(fā)癥的預(yù)防及處理 244868二、精神科常用?？谱o理技術(shù)操作規(guī)范 2532527(一)精神科保護性約束并發(fā)癥的預(yù)防及處理 2511529(二)噎食急救技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理 2726878(三)無抽搐電休克治療并發(fā)癥的預(yù)防及處理 2820196(四)心肺復(fù)蘇術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及處理 28精神科常用護理技術(shù)操作規(guī)范一、精神科常用基礎(chǔ)護理技術(shù)操作規(guī)范(一)□腔護理法【目的】(1)保持口腔清潔、濕潤，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。(2)預(yù)防或減輕口腔異味，清除牙垢，增進食欲，確?；颊呤孢m。(3)評估口腔內(nèi)的變化，提供患者病情動態(tài)變化的信息?！居梦餃?zhǔn)備】(1)治療盤內(nèi)備：治療碗2個、鑷子、止血鉗、彎盤、壓舌板、吸管、棉簽、液狀石蠟棉球、手電筒、紗布數(shù)塊、治療巾。必要時備開口器。(2)治療盤外備：常用漱口液(生理鹽水等)、口腔外用藥、消毒液。治療車下層備醫(yī)療垃圾桶和生活垃圾桶。【操作方法及程序】(1)評估患者的年齡、病情、意識、心理狀態(tài)、配合程度及口腔衛(wèi)生情況，向患者及其家屬解釋操作的目的、方法、注意事項及配合要點，取得患者的配合。(2)護士衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。(3)核對：備齊用物，攜至患者床旁，核對患者床頭卡及腕帶信息(床號、姓名、住院號等)。(4)體位：協(xié)助患者側(cè)臥或仰臥，頭偏向一側(cè)，面向護士。(5)鋪巾置盤：鋪治療巾于患者頸下，彎盤置于患者口角旁。(6)濕潤口唇。(7)漱口：協(xié)助患者用吸管吸水漱口。(8)口腔評估：囑患者張口，護士一手持手電筒，一手持壓舌板觀察口腔情況。昏迷患者或牙關(guān)緊閉者可用開口器協(xié)助張口。(9)按順序擦拭：用彎止血鉗夾取含有無菌溶液的棉球，擰干棉球。1)囑患者咬合上、下齒，輕輕撐開左側(cè)頰部，縱向擦洗左側(cè)牙齒的外面，按順序由臼齒擦向門齒。同法擦洗右側(cè)牙齒。2)囑患者張開上、下牙齒，擦洗牙齒左上內(nèi)側(cè)面、左上咬合面、左下內(nèi)側(cè)面、左下咬合面，弧形擦洗左側(cè)頰部。同法擦洗右側(cè)。3)擦洗舌面及硬腭部。(10)再次漱口：協(xié)助患者用吸管吸水漱口，將漱口水吐入彎盤，紗布擦凈口唇。(11)再次評估口腔狀況。(12)潤唇：口唇涂液狀石蠟，酌情涂藥(13)操作后處理：1)撤去彎盤及治療巾。2)協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位。3)整理用物。4)洗手。5)記錄：記錄口腔衛(wèi)生狀況及護理效果?！咀⒁馐马棥?1)昏迷患者禁止漱口，以免引起誤吸。(2)觀察口腔時，對長期使用抗生素和激素的患者應(yīng)注意觀察口腔內(nèi)有無真菌感染。(3)擦洗時應(yīng)夾緊棉球，每次一個，防止棉球遺留在口腔內(nèi)，棉球不可過濕，以不能擠出液體為宜，防止因水分過多造成誤吸。(4)傳染病患者的用物需按消毒隔離原則進行處理。(二)鼻飼法【用物準(zhǔn)備】(1)治療盤內(nèi)備：治療碗、壓舌板、鑷子、止血鉗、紗布、50mL注射器、治療巾、胃管(胃管可根據(jù)鼻飼持續(xù)時間、患者的耐受程度選擇橡膠胃管、硅膠胃管或新型胃管)、液狀石蠟棉球、棉簽、膠布、別針、手電筒、彎盤。(2)另備：聽診器、溫開水、水杯、鼻飼飲食(200mL,溫度為38～40℃)。2.拔管用物治療盤內(nèi)備液狀石蠟棉球、棉簽、紗布、酒精棉球?！静僮鞣椒俺绦颉?.準(zhǔn)備護士衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。(1)備齊用物至患者床旁，核對床頭卡及腕帶信息(床號、姓名、住院號等)。(2)評估患者的年齡、病情、意識、鼻腔的通暢性、心理狀態(tài)及合作程度，向患者及其家屬解釋操作目的、過程及操作中配合方法，取得患者的配合。(3)擺體位：有義齒者需取下義齒；能配合者取半坐位或坐位，無法坐起者取右側(cè)臥位，昏迷患者去枕平臥位，頭向后仰。(4)保護床單位；將治療巾圍于患者頜下，彎盤置于便于取用處。(5)鼻腔準(zhǔn)備：觀察鼻腔是否通暢，選擇通暢的一側(cè)，用棉簽清潔鼻腔。(6)標(biāo)記胃管：測量胃管插入的長度(成人為40～55cm,嬰幼兒為14～18cm即從鼻尖經(jīng)耳垂至胸骨劍突處的距離)并標(biāo)記。(7)潤滑胃管：以液狀石蠟棉球潤滑胃管前端。(8)開始插管：1)一手持紗布托住胃管，一手持鑷子夾住胃管前端，沿選定側(cè)鼻孔輕輕插入。2)插入胃管10～15cm(咽喉部)時，根據(jù)患者具體情況進行插管。A.清醒患者：囑患者做吞咽動作，順勢將胃管向前推進至預(yù)定長度。B.昏迷患者：左手將患者頭部托起，使其下頜靠近胸骨柄，緩緩插入胃管至預(yù)定插管過程中如出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況，表示誤入氣管應(yīng)立即拔管，休息后重新插入，插入不暢時應(yīng)檢查胃管是否盤在口中。(9)證實胃管在胃內(nèi)后，視胃管種類，撤出導(dǎo)絲，用膠布固定于一側(cè)鼻翼及頰部。(10)鑒別胃管是否在胃內(nèi)的方法：①胃管末端接注射器抽吸，有胃液抽出；②置聽診器于胃部，用注射器從胃管注入10mL空氣，聽到氣過水聲；③當(dāng)患者呼氣時，將胃管末端置于水杯液體中，無氣泡逸出。(1)連接注射器于胃管末端。先回抽見有胃液抽出后注入少量溫開水，再抽吸50～60mL流質(zhì)食物，接于管口上，緩緩將其推入，注食完畢后注入20～50mL溫開(2)注食畢將胃管末端接口蓋好，用別針固定于患者枕旁或衣服上。4.操作后處理(1)協(xié)助患者清理鼻孔、口腔。(2)整理床單位。(3)指導(dǎo)患者維持原臥位20～30min,防止嘔吐。(4)洗凈鼻飼用的注射器，放于治療盤內(nèi)，用紗布蓋好；所有用物每日消毒一次。(5)洗手后記錄鼻飼的時間、種類、量及患者的反應(yīng)。(1)攜拔管用物至患者床旁，核對患者床號及腕帶信息，向患者解釋，取得合作。(2)彎盤置于患者頜下，夾緊胃管末端，輕輕揭去固定的膠布。用紗布包裹近鼻孔處的胃管，囑患者深呼吸，在患者呼氣時拔管，邊拔邊用紗布擦胃管，拔到咽喉處時快(4)發(fā)藥：速拔出，以免液體滴入氣管。(3)將拔出的胃管盤放在彎盤中。清潔患者口鼻、面部，使用酒精棉球擦凈膠布痕跡，協(xié)助患者漱口。(4)協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位(5)清理用物，洗手，記錄?！咀⒁馐马棥?1)插管動作應(yīng)輕柔，通過食管3個狹窄處(環(huán)狀軟骨水平處、平氣管分叉處、食管通過膈肌處)時尤需注意，避受損傷食管黏膜。(2)插入胃管至10～15cm(咽喉部)時，若為清醒患者，囑其做吞咽動作；若為昏迷患者，則用左手將其頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，以利插管。(3)成人插入胃管長度為45～55cm,應(yīng)根據(jù)患者的個體身高差異確定長度。為防止反流、誤吸，插管長度可在55cm以上，若需經(jīng)胃管注入刺激性藥物，可將胃管再向深部插入10cm。(4)插入胃管過程中如果患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等，表明胃管誤入氣管，(5)每次鼻飼前應(yīng)證實胃管在胃內(nèi)，用少量溫水沖管后方可進行喂食，鼻飼完畢后，再次注入少量溫開水，防止鼻飼液凝結(jié)。(6)鼻飼液溫度應(yīng)保持在38～40℃,避免過冷或過熱；新鮮果汁與牛奶應(yīng)分別注入，防止產(chǎn)生凝塊；藥片應(yīng)研碎溶解后注入。(7)長期鼻飼者應(yīng)每日進行兩次口腔護理，并定期更換胃管，普通胃管每周更換一次，硅膠胃管應(yīng)每月更換一次。(8)食管靜脈曲張、食管梗阻的患者禁忌使用鼻飼法。(9)因精神障礙不合作的患者，應(yīng)有專人保護患者肢體，固定頭部。插管時動作輕柔，確保插管順利進行。(三)□服給藥法【日的】協(xié)助患者遵醫(yī)囑安全、正確地服下藥物，達到減輕癥狀、治療疾病、維持正常生理功能、協(xié)助診斷和預(yù)防疾病的目的?！居梦餃?zhǔn)備】(1)藥物準(zhǔn)備：患者所需口服藥由中心藥房負責(zé)準(zhǔn)備。病區(qū)護士負責(zé)將醫(yī)囑發(fā)送至中心藥房，中心藥房的藥劑師負責(zé)擺藥、核對，再由病區(qū)護士核對無誤后取回。(2)用物準(zhǔn)備：服藥本、小藥卡、藥車、吸管、水壺(內(nèi)盛溫開水)等?！静僮鞣椒俺绦颉?1)護士衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。(2)備齊用物。(3)評估患者的病情、年齡、意識狀態(tài)及治療情況；吞咽能力，有無口腔、食管疾病，有無惡心、嘔吐狀況；患者的遵醫(yī)行為，是否配合服藥；患者對藥物的相關(guān)知識了解程度。向患者及其家屬解釋給藥的目的和服藥的注意事項。1)在規(guī)定時間內(nèi)送藥至患者床前。2)核對床頭卡及腕帶信息(床號、姓名、住院號等),詢問患者姓名，得到準(zhǔn)確回3)將藥袋打開，核對藥物。(5)服藥：1)協(xié)助患者取舒適臥位，解釋服藥目的及注意事項。2)提供溫開水，協(xié)助患者服藥，并確認患者服下(對危重患者不能自行服藥的患者應(yīng)喂藥；鼻飼患者需將藥物碾碎，用水溶解后，從胃管注入，爾后用少量溫開水沖凈(6)藥袋放回時再查對一遍。(7)發(fā)藥完畢后，藥袋按要求進行相應(yīng)處理，清潔發(fā)藥車。(8)觀察與記錄，洗手。(1)嚴格執(zhí)行查對制度和無菌操作制度。(2)需吞服的藥物通常用溫水送下，不要用茶水服藥。(3)嬰幼兒、鼻飼或上消化道出血所用的固體藥，發(fā)藥前應(yīng)將藥片研碎。(4)增加或停用某種藥物時，應(yīng)及時告知患者。(5)注意藥物之間的配伍禁忌，了解患者所服藥物的作用、不良反應(yīng)及某些藥物服用的特殊要求，并對患者進行宣教。(6)對牙齒有腐蝕作用和使牙齒染色的藥物，如酸類、鐵劑，服用時避免與牙齒接觸，可用吸管吸入或服藥后漱口。服用鐵劑忌飲茶，防止鐵劑和茶葉中的鞣酸結(jié)合形成(7)止咳溶液對呼吸道黏膜起安撫作用，服后不宜飲水，以免沖淡藥物，降低療效。服用多種藥物應(yīng)最后服用止咳溶液。(8)磺胺類藥和發(fā)汗藥服后應(yīng)多飲水。磺胺類藥由腎臟排出，尿少時易析出結(jié)晶，引起腎小管阻塞；發(fā)汗藥起降溫作用，多飲水可增強藥物療效。(9)刺激食欲的健胃藥應(yīng)在飯前服用；助消化藥及對胃黏膜有刺激的藥物應(yīng)在飯后(10)服用強心苷類藥物應(yīng)先測量脈率(心率)及節(jié)律，如脈率低于60次/min或(11)發(fā)藥時，患者如提出疑問，應(yīng)重新核對，確認無誤后給予解釋，再給患者(12)發(fā)藥后，隨時觀察服藥療效及不良反應(yīng)，及時與醫(yī)生聯(lián)系。(13)對服藥依從性差的精神科患者，要嚴防患者藏藥。服藥后檢查患者口腔，確保患者咽下藥物再離開。對拒絕服藥者，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑鼻飼給藥。(四)密閉式靜脈輸液法【目的】(1)補充水分及電解質(zhì)，預(yù)防和糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。(2)增加循環(huán)血量，改善微循環(huán)，維持血壓及循環(huán)灌注量。(3)供給營養(yǎng)物質(zhì)，促進組織修復(fù)，增加體重，維持正氮平衡。(4)輸入藥物，治療疾病等。【用物準(zhǔn)備】1.治療車上層注射盤用物1套、彎盤、液體及藥物(按醫(yī)囑準(zhǔn)備)、加藥注射器及針頭、一次性無菌輸液器及輸液針頭、止血帶、膠布、瓶套、輸液架、輸液觀察卡、2.治療車下層銳器收集盒、生活垃圾桶、醫(yī)用垃圾桶。3.其他輸液架，必要時備夾板及繃帶。【操作方法及程序】(1)護士衣帽整潔，修剪指甲，流動水洗手，戴口罩。(2)攜用物至患者床旁，核對床頭卡及腕帶信息(床號、姓名、住院號等)(3)評估患者的年齡、病情、意識狀態(tài)及營養(yǎng)狀況，心理狀態(tài)及配合程度，穿刺部位的皮膚、血管狀況及肢體活動度；向患者及其家屬解釋操作的目的、方法、注意事項及配合要點，以取得理解和配合；協(xié)助患者排尿，并取適當(dāng)臥位。(4)查對所用藥液，洗手。(5)排氣：1)將輸液瓶掛在輸液架上。2)固定通氣管，用弧形排氣法排盡輸液管內(nèi)空氣，調(diào)節(jié)器阻斷液體。(6)準(zhǔn)備膠布，選擇穿刺部位，在穿刺點上方6cm處扎止血帶(7)消毒皮膚兩遍，消毒直徑大于5cm,囑患者握拳使靜脈充盈。(8)再次核對：核對患者床頭卡及腕帶信息(床號、姓名、住院號等),核對所用藥液的名稱、濃度、劑量及給藥時間和給藥方法。(9)檢查輸液管下端，確定無氣泡后，排出少許液體。(10)囑患者握拳，取下護針帽進行穿刺，見回血后將針頭再沿靜脈進針少許，松開止血帶，囑患者松拳，打開調(diào)節(jié)器，待液體滴入通暢，患者無不適后，用膠布固定針頭，將輸液肢體放置舒適位置(必要時用夾板固定關(guān)節(jié))。(11)根據(jù)患者年齡、病情及藥液的性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液滴速(成人40～60滴/min,兒童20～40滴/min)(12)再次核對。(13)協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位。向患者交代注意事項，并將呼叫器放于(14)洗手。(15)清理用物，流動水洗手并記錄?！咀⒁馐马棥?1)嚴格執(zhí)行無菌操作及查對制度，預(yù)防感染及差錯事故的發(fā)生。(2)對長期輸液的患者，要注意保護和合理使用靜脈，選用靜脈從遠心端開始(搶救時可例外),交替使用靜脈。(3)對昏迷、不合作等患者及小兒應(yīng)選用易固定部位靜脈，并以夾板固定肢體。(4)輸液前要注意排盡輸液管及針頭內(nèi)的空氣，輸液過程中要及時更換輸液瓶。輸液畢，要及時拔針，嚴防造成空氣栓塞。(5)連續(xù)輸液應(yīng)24h更換輸液器一次。(6)加強巡視，隨時觀察輸液是否通暢、滴速及患者對藥物的反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)異常立即處理，必要時停止輸液，通知醫(yī)生。(7)嚴格掌握輸液的速度，輸液過程中要加強巡視。(8)合理安排輸液順序，注意藥物的配伍禁忌，對有刺激性或特殊藥物，應(yīng)在確定針頭刺入靜脈內(nèi)后再輸入。(五)體表靜脈留置針法【目的】(1)減輕患者痛苦，保護血管。(2)長期輸液靜脈穿刺較困難者，避免反復(fù)穿刺。(3)保持靜脈通道的通暢，便于搶救?！居梦餃?zhǔn)備】1.治療車上層注射盤用物1套、彎盤、液體及藥物(按醫(yī)囑準(zhǔn)備)、加藥用注射器及針頭、一次性無菌輸液器及輸液針頭，另備不同規(guī)格的留置針、透明貼膜、封管液、治療巾、止血帶、膠布、瓶套、輸液架、輸液觀察卡，手消毒液。2.治療車下層銳器收集盒、生活垃圾桶、醫(yī)用垃圾桶。3.其他輸液架，必要時備夾板及繃帶?！静僮鞣椒俺绦颉?1)護士衣帽整潔，修剪指甲，流動水洗手，戴口罩。(2)核對醫(yī)囑，核對藥液瓶簽(藥名、濃度、劑量和時間等),檢查瓶口有無松動，瓶身有無裂痕；將瓶倒置，檢查藥液是否混濁、沉淀或有絮狀物。將輸液瓶簽倒貼在輸液瓶上，套上瓶套，開啟藥瓶中心部分，常規(guī)消毒瓶口，根據(jù)醫(yī)囑加藥。(3)檢查輸液器完整性、有效期等。(4)取出輸液器，將輸液管及排氣管針頭同時插入瓶塞至針頭根部。(5)攜用物至患者床旁，核對床號及腕帶信息(床號、姓名、住院號等),向患者解釋，以取得合作。(6)評估患者的年齡、病情、意識狀態(tài)及營養(yǎng)狀況，心理狀態(tài)及配合程度，穿刺部位的皮膚、血管狀況及肢體活動度。(7)協(xié)助患者排尿，并取適當(dāng)臥位。再次查對所用藥液并洗手。(8)將輸液瓶掛在輸液架上，將穿刺針的針柄夾于兩手指間，一手持滴管使之倒立，待溶液流入1/2～2/3滿時，迅速轉(zhuǎn)正滴管，排盡導(dǎo)管和針頭內(nèi)的空氣，關(guān)閉調(diào)節(jié)器。將輸液瓶末端放入輸液器包裝袋內(nèi)，置于治療盤中。(9)打開靜脈留置針及肝素帽或可來福接頭外包裝，并連接留置針和肝素帽或可來福接頭。將輸液器連接于肝素帽或可來福接頭，打開調(diào)節(jié)器，將套管針內(nèi)的氣體排于彎盤中，關(guān)閉調(diào)節(jié)器，將留置針放回留置針盒內(nèi)。(10)穿刺部位下鋪治療巾，在穿刺點上方10cm處扎止血帶，按常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，消毒直徑大于10cm待干，備膠布及留置針敷貼，并在敷貼上寫上日期和(11)再次核對。(12)取下留置針針套、旋轉(zhuǎn)松動外套管，排盡套管針內(nèi)的空氣，囑患者握拳，左手繃緊皮膚，右手拇指與示指握緊留置針針柄，與皮膚成15°~30°角進針。見到回血后調(diào)整穿刺角度為10°左右，順靜脈走向再繼續(xù)進針0.5～1cm。(13)一手固定針芯，一手拇指與示指將外套管全部送入血管。(14)松開止血帶，囑患者松拳，打開調(diào)節(jié)器，觀察液體滴入通暢并抽出針芯，放(15)用注明置管日期和時間的透明貼膜密閉式固定外套管，膠布固定留置針延(16)根據(jù)患者的年齡、病情及藥液的性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液滴速(成人40～60滴/min兒童20～40滴/min)。(17)再次核對。(18)取下止血帶和治療巾，協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位。將呼叫器放在患(19)整理用物，洗手并記錄。(20)如果使用的是肝素帽，輸液完畢時，抽取2～5mL肝素鹽水(每毫升生理鹽水含肝素10～100IU)或生理鹽水邊推注邊退針，當(dāng)封管液剩余0.1～0.2mL時，用止水夾卡住延長管后拔出針尖，以確保正壓封管。(21)再次輸液時，消毒肝素帽，將排好氣的靜脈輸液針刺入，打開調(diào)節(jié)器。(1)嚴格無菌操作和查對制度，預(yù)防感染及差錯事故的發(fā)生。(2)留置針一般可保留3～5d,不宜超過7d。(3)每日肝素封管，并正確使用正壓封管法。(4)注意保護使用留置針的肢體。不輸液時，也盡量避免肢體下垂姿勢，以免由于重力作用造成回血，堵塞導(dǎo)管。(5)注意觀察穿刺部位變化及患者的主訴，若穿刺部位有紅腫、疼痛等異常情況，(6)更換穿刺點應(yīng)選用對側(cè)手臂及不同的靜脈。(六)吸氧法【目的】(1)糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，提高動脈血氧分壓和動脈血氧飽和度，增加動脈血氧含量(2)促進組織的新陳代謝，維持機體生命活動?！居梦餃?zhǔn)備】1.中心供氧吸氧用物氧氣裝置1套(流量表、濕化瓶、橡膠管),一次性吸氧管、膠布、棉簽、安全別針，吸氧記錄單，根據(jù)不同的吸氧方法增加鼻塞、面罩等。2.氧氣瓶吸氧用物扳手，其余同中心供氧吸氧用物?！静僮鞣椒俺绦颉?1)護士衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。(2)攜用物至患者床前，核對床號及腕帶信息(床號、姓名、住院號等),做好解釋工作。(3)評估患者的年齡、病情、意識、治療情況、心理狀態(tài)及合作程度，向患者及其家屬解釋操作的目的、方法、注意事項及配合要點，取得患者的理解和配合。(4)吸氧：1)中心供氧吸氧法：A.將流量表連接濕化瓶，安裝在墻壁氧氣裝置上，連接橡膠管道。B.核對床號及腕帶信息(床號、姓名、住院號等),做好解釋工作。C.用濕棉簽清潔雙側(cè)鼻腔并檢查。D.打開流量表開關(guān)，調(diào)節(jié)氧流量，連接鼻導(dǎo)管，確定氧氣流出通暢。E.自一側(cè)鼻孔輕輕插入鼻導(dǎo)管至鼻咽部(長度為鼻尖到耳垂的2/3),詢問患者無F.查對，整理床單位，洗手。G.記錄用氧時間及流量。H.停止用氧時，拔出鼻導(dǎo)管，擦凈鼻部。關(guān)流量表，取下流量表及濕化瓶并2)氧氣瓶吸氧法：A.在氧氣瓶上安裝氧氣流量表。B.接濕化瓶及橡膠管道。C.核對床號及腕帶信息(床號、姓名、住院號等),做好解釋工作。D.濕棉簽清潔鼻孔。E.打開總開關(guān)，再打開流量表，調(diào)節(jié)氧流量，連接鼻導(dǎo)管，確定氧氣流出通暢。F.自一側(cè)鼻孔輕輕插入鼻導(dǎo)管至鼻咽部(長度為鼻尖到耳垂的2/3),詢問患者無G.查對，整理床單位，洗手。H.記錄用氧時間及流量。I.停用氧時，先取下鼻導(dǎo)管，關(guān)閉流量表開關(guān)，然后關(guān)總開關(guān)，再開流量表開關(guān)放余氣，關(guān)流量表開關(guān)。3)一次性吸氧管吸氧法：A.將流量表連接濕化瓶安裝在墻壁氧氣裝置上。B.核對床號及腕帶信息(床號、姓名、住院號等),做好解釋工作。C.用濕棉簽清潔患者鼻腔并檢查。D.連接一次性吸氧管，打開流量表開關(guān)，調(diào)節(jié)氧流量，檢查吸氧管，確定氧氣流E.①鼻導(dǎo)管吸氧：自一側(cè)鼻孔輕輕插入1cm,鼻導(dǎo)管至鼻咽部(長度為鼻尖到耳垂的2/3),詢問患者，無不適后固定。②鼻塞吸氧：將鼻腔插入單側(cè)/雙側(cè)鼻孔1cm,環(huán)繞患者耳部調(diào)整松緊度后固定。F.查對，整理床單位，洗手。G.記錄用氧時間及流量。H.停止用氧時，拔出鼻導(dǎo)管或鼻塞，擦凈鼻部。關(guān)流量表，將取下的一次性吸氧管廢棄；流量表按要求處置?！咀⒁馐马棥?1)嚴格遵守操作規(guī)程，氧氣筒放置陰涼處。切實做好防火、防油、防熱、防振，注意用氧安全。(2)持續(xù)吸氧患者鼻導(dǎo)管每日更換兩次，雙側(cè)鼻孔交替插管，以減少對鼻黏膜的刺激和壓迫。及時清理鼻腔分泌物，保證用氧效果。(3)使用氧氣時，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量表，后給患者吸入；停用時應(yīng)先拔出吸氧管，再關(guān)閉氧氣流量表開關(guān)。避免操作錯誤，大量氧氣突然沖入呼吸道而損傷肺部組織。(4)氧氣筒內(nèi)氧氣切勿用空，至少保留0.5MPa(5kg/cm2)壓強，以防外界空氣及雜質(zhì)進入筒內(nèi)，再灌入氧氣時引起爆炸。(5)對未用或已用完的氧氣筒，應(yīng)分別懸掛“滿”或“空”的標(biāo)志，以便鑒別并及時調(diào)整氧氣筒，并避免急救時搬錯而影響使用。(6)用氧過程中，應(yīng)加強監(jiān)測，判斷用氧效果，做到安全用氧。(7)保持呼吸道通暢，注意呼吸道濕化。(8)保持吸氧管路通暢，無折疊，無分泌物堵塞或扭曲。(9)面罩吸氧時，檢查面部、耳部皮膚受壓情況。(10)新生兒吸氧應(yīng)嚴格控制用氧濃度和用氧時間。(一)精神科保護性約束【目的】(1)控制患者危險行為(如自殺、自傷、極度興奮躁動、有明顯攻擊行為),避免患者傷害他人或自傷。(2)意識障礙，譫妄躁動患者防止墜床。(3)對治療、護理不合作的患者保證治療得以實施?！居梦餃?zhǔn)備】約束帶2～4條，襯墊6～8個，根據(jù)需要準(zhǔn)備肩部、膝部約束帶【操作方法及程序】(1)評估患者情緒、合作程度及危險行為，報告醫(yī)生查看患者，符合約束適應(yīng)證者，開具約束醫(yī)囑。(2)向患者解釋使用約束帶的目的，盡可能爭取其配合。(3)根據(jù)患者情況選擇約束部位。常用約束部位為腕、踝關(guān)節(jié)。(4)選擇干凈柔軟的襯墊，置于患者被約束部位。(5)將約束帶打雙套結(jié)，套于襯墊上，松緊以能伸進1～2橫指為宜；再打一結(jié)使(6)將約束帶固定于床上，不得讓患者的手觸及打結(jié)處及約束帶的另一端。(7)整理床鋪，使患者平臥，四肢舒展，臥位舒適。(8)檢查被約束部位血液循環(huán)情況，安撫患者。(9)進行約束登記，包括約束時間、部位，約束帶數(shù)目，執(zhí)行人簽名?！咀⒁馐马棥?1)約束患者要非常謹慎，要符合約束適應(yīng)證，使用時必須征得主管醫(yī)生同意。嚴禁無醫(yī)囑約束患者或?qū)⒓s束作為懲罰患者的手段。(2)無論患者接受與否，使用前都應(yīng)耐心向患者解釋清楚。(3)約束過程中掌握手法和力度，避免動作粗暴，造成肢體骨折等意外。(4)被約束保護的患者應(yīng)安置在重癥病室，在護士的監(jiān)護下，防止受其他患者襲擊、傷害或解脫約束帶發(fā)生意外。(5)約束患者肢體處于功能位置，避免雙手呈“倒八字”形約束。也不能只約束單側(cè)上肢或下肢，以免患者解開套結(jié)發(fā)生意外。(6)患者被約束期間，護士應(yīng)定時給患者喂水、喂飯，協(xié)助患者排便，料理個人衛(wèi)生，保持床鋪清潔干燥，防止壓瘡發(fā)生。(7)約束患者時間不宜過長，病情穩(wěn)定或治療結(jié)束后及時與醫(yī)生聯(lián)系解除約束，如需長時間約束，應(yīng)定時更換約束肢體或每2h活動肢體一次。(8)約束期間應(yīng)加強巡視，評估患者的情緒、合作程度、約束帶的松緊度、肢體的血液循環(huán)等情況，防止約束并發(fā)癥。(9)做好記錄，包括約束的原因、時間，約束帶的數(shù)目，約束的部位，解除約束時問，執(zhí)行人等，并進行床邊交接班。(二)噎食急救技術(shù)操作規(guī)范【目的】清除梗塞于咽部的食物，保持呼吸道通暢，緩解呼吸困難?！緶?zhǔn)備】協(xié)助患者取合適的體位，安慰患者，消除緊張情緒?！静僮鞣椒俺绦颉?1)發(fā)現(xiàn)患者在進食過程中發(fā)生噎食，應(yīng)立即用手指掏出口腔中的食物。(2)手指清除無效時，應(yīng)用海姆利希手法，排出梗塞于咽部的食物。根據(jù)患者的身材、病情和意識障礙的程度，采取立位或臥位法。(3)立位海姆利希手法：適用于意識尚清楚的患者。1)患者站立，護士位于患者身后。2)雙手環(huán)繞患者腰間，左手握拳用拇指突起頂住患者上腹部，右手握住左拳。3)向后上方用力沖擊、擠壓，連續(xù)做5～6次。4)再用手掌連續(xù)拍打后背數(shù)次，直至食物咳出。(4)臥位海姆利希手法：適用于已昏迷的患者。1)讓患者仰臥。2)護士右手掌壓在患者上腹部，左手壓在右手上，雙手分指扣緊，兩臂伸直。3)用力向頭部方向、向下沖擊壓迫，重復(fù)5～6次。4)檢查口腔，用手摳出食物。(5)胸部沖擊法：適用于身體肥胖者或孕婦。1)患者取坐位或立位，護士站于患者身后。2)雙手從患者腋下穿過至胸前，左手握拳，并用拇指側(cè)頂在患者胸骨中部，右手握住左拳。3)向后上方用力沖擊、擠壓，壓迫患者胸骨6～8次，直至食物咳出。(6)如果以上方法不能將食物排出，立即用環(huán)甲膜穿刺針或大號無菌針頭在甲狀軟骨下緣和環(huán)狀軟骨上緣之間的凹陷處刺入氣管，暢通呼吸道。并報告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生行氣管切開、心肺復(fù)蘇術(shù)。(7)急救成功后，安慰患者。囑其臥床休息，保暖。(8)記錄搶救過程，并交班?！咀⒁馐马棥?1)遇到噎食患者，一定要爭分奪秒、就地搶救。(2)對突然發(fā)生的噎食，常需護士用手將食物從口中摳出，當(dāng)手伸入患者口腔時，注意不要被患者反射性動作咬傷手指。可以在伸手之前，用隨手可及的物品如筷子、勺子等墊在患者上下臼齒之間。(3)胸部沖擊時，注意沖擊壓迫不要用力過大，防止造成胸骨骨折。(三)無抽搐電休克治療技術(shù)操作規(guī)范【用物準(zhǔn)備】治療機、治療床、頭枕及胸枕各1個，鹽水或?qū)щ娔z、牙墊、約束帶、吸氧裝置、吸引器、呼吸機、開口器、舌鉗、搶救用藥、治療盤、注射器(50mL,2mL)等?！静僮鞣椒俺绦颉?1)向患者解釋治療的意義、方法和效果，以解除患者對治療的誤解和顧慮，取得(2)治療前12h禁食、禁水，治療前30min測生命體征。(3)根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)備好各類治療用藥。(4)囑患者排空大小便，防止便溺于床上。(1)協(xié)助患者仰臥于治療臺上，四肢自然伸直，不合作者給予約束。(2)松解患者衣領(lǐng)、褲帶，查看口腔，取下活動義齒、眼鏡、發(fā)卡等。(3)安撫患者，減輕焦慮、恐懼。(4)將血氧探頭夾于右手中指上。(5)建立靜脈通路。先注入生理鹽水10mL,證明在血管內(nèi)，然后遵醫(yī)囑依次注入抗膽堿藥(硫酸阿托品)、麻醉藥物(丙泊酚或硫噴妥鈉)、肌松藥(氯琥珀膽堿)。肌松藥注入速度要慢，并嚴密觀察。(6)當(dāng)胸式呼吸停止，出現(xiàn)腹式呼吸及頰部、胸部肌肉震顫時立即終止給藥。保留靜脈通路.(7)協(xié)助醫(yī)生將牙墊置于患者上下臼齒間，以保護唇齒和舌頭。(8)通電治療，將患者頭墊起并后仰，行活瓣氣囊加壓人工呼吸，同時給氧，直至(9)拔出靜脈針頭，將患者用平車推入觀察室，專人監(jiān)護。(1)保持呼吸道通暢，將患者頭偏向一側(cè)，仔細觀察是否存在呼吸道阻塞或呼吸困難.(2)在意識障礙過程中，防止墜床和摔傷，監(jiān)測呼吸、脈搏，直到患者意識完全清醒。清醒過程中如出現(xiàn)躁動不安可給予保護性約束，必要時加床擋。(3)患者完全清醒后送回病房，按醫(yī)囑進食、進藥。(4)觀察注射部位，如出現(xiàn)腫脹，輕度或較重的紫斑要遵醫(yī)囑給藥外敷。【注意事項】(1)無抽搐電休克治療前一定要按時禁食、禁水，否則停止當(dāng)日治療。(2)嚴防藥液外漏造成局部組織壞死。(3)嚴格查對制度，防止差錯。(4)在給予患者治療電刺激時，不可插入硬塑料的通氣管道，以防切齒受損。(5)治療期間應(yīng)保證患者入液量，以增加患者對治療的耐受性?！灸康摹炕謴?fù)患者的心臟搏動、呼吸和神志?！緶?zhǔn)備】儀表端莊，衣帽整齊，佩戴胸卡。紗布2塊、彎盤2個、手電筒、硬板床1張?！静僮鞣椒俺绦颉?1)拍患者肩部，呼喚：“喂，怎么啦?”觀察患者有無反應(yīng)，判斷意識是否喪失。(2)觸摸頸動脈搏動是否消失。(3)聽呼吸音，用頰部感覺氣流，看胸部是否有呼吸動作，識別呼吸是否停止(4)將患者去枕平臥在硬板床或地上，呼叫醫(yī)生。(5)解開衣領(lǐng)及褲帶，胸外心臟按壓：1)部位：標(biāo)準(zhǔn)體型者，胸骨中下1/3交界處或操作者用右手中指、示指沿肋弓緣上移至胸骨下切跡，向上兩橫指的上緣。2)方法：一手掌根部緊貼按壓部位，另一手重疊其上，指指交叉，雙臂伸直與患者胸部呈垂直方向，用上半身重量及肩部肌肉力量向下用力按壓，力量均勻、有節(jié)律，頻率為100～120次/min,成人按壓深度不少于5cm,但應(yīng)避免超過6cm,按壓與放松比例適當(dāng)，為保證每次按壓后胸廓充分回彈，操作者在按壓間隙，雙手應(yīng)離開患者胸壁.(6)暢通氣道：清除患者口鼻咽污物，取出義齒。(7)仰頭舉頦法：一手掌根置于患者前額，向后方施加壓力，另一手中指、示指向上向前托起下須，使患者口張開。(8)立即進行口對口人工呼吸：連續(xù)吹氣2次，用按于前額的拇指、示指捏緊患者鼻孔(患者口上墊紗布),操作者正常吸氣后，將患者的口完全包在其口中，均勻緩慢(1～2s)將氣吹入，直到患者胸部上抬，一次吹氣完畢后，松手、離口，面向胸部，可見患者胸部向下塌陷，緊接著做第二次吹氣。(9)心臟按壓與吹氣的配合：按壓與吹氣比率為30:2,要求做5個循環(huán)，判斷自主呼吸是否恢復(fù)，頸動脈搏動是否恢復(fù)，瞳孔是否縮小。(10)用紗布清潔患者口鼻周圍，頭復(fù)位，穿好衣褲，蓋好被子，繼續(xù)生命支持。(11)整理用物，洗手，記錄。(1)操作熟練、沉著冷靜、手法正確。1)胸外按壓注意事項：①快速、用力；②每2min(5個循環(huán))交換人員；③盡可能減少胸外按壓的中斷，盡量將中斷控制在10s之內(nèi)；④正確按壓；⑤盡可能不挪動2)人工呼吸注意事項：①每次吹氣時間為1s以上；②呼吸頻率為10～12次/min。③每次通氣可見胸廓運動，歷時1s以上。(2)關(guān)心體貼患者。(3)心肺復(fù)蘇有效指征：①心音及大動脈搏動恢復(fù)；②收縮壓≥60mmHg;③膚色轉(zhuǎn)為紅潤；④瞳孔回縮，光反應(yīng)恢復(fù)；⑤自主呼吸恢復(fù)。精神科常見操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理一、精神科常用基礎(chǔ)護理技術(shù)操作規(guī)范并發(fā)癥的預(yù)防及處理(一)口腔護理并發(fā)癥的預(yù)防及處理口腔護理是根據(jù)患者病情和口腔情況，采用適當(dāng)?shù)目谇蛔o理溶液，運用特殊的口腔護理手段，為患者清潔口腔的方法。常用于高熱、昏迷、危重、禁食、鼻飼、口腔疾病、術(shù)后及生活不能自理的患者。一般每日2～3次，如病情需要可酌情增加誤吸是口腔護理的常見并發(fā)癥，是指異物滯留口腔，或進入食管、氣管或支氣管，阻塞呼吸道而引起呼吸困難或發(fā)紺等一系列臨床表現(xiàn)?！景l(fā)生原因】(1)醫(yī)護人員為昏迷患者或使用了某些抗精神病藥物致吞咽功能障礙的患者行口腔護理時，由于粗心，棉球遺留在口腔或棉球過濕引起誤吸導(dǎo)致窒息。(2)為有義齒的患者行口腔護理時，操作前未將義齒取出，操作時義齒脫落，嚴重者可造成窒息。(3)為興奮、躁動、行為紊亂患者進行口腔護理時，因患者不配合操作，造成擦洗的棉球松脫，掉入氣管或支氣管，造成窒息。【臨床表現(xiàn)】誤吸患者輕者出現(xiàn)嗆咳、煩躁不安、呼吸困難、缺氧、面色發(fā)紺，重者出現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷，甚至呼吸停止。【預(yù)防及處理】(1)操作前清點棉球的數(shù)量，每次擦洗時只能夾一個棉球，以免遺漏棉球在口腔，操作結(jié)束后，再次核對棉球的數(shù)量，認真檢查口腔內(nèi)有無遺留物。(2)對于清醒患者，操作前詢問其有無義齒；昏迷患者，操作前仔細檢查牙齒有無松、脫，義齒是否活動等。如為活動義齒，操作前取下存放于有標(biāo)記的冷水杯中。(3)對于興奮、躁動、行為紊亂的患者盡量在其較安靜的情況下進行口腔護理。操作時，最好取坐位；昏迷、吞咽功能障礙的患者，應(yīng)采取側(cè)臥位，棉球不宜過濕以防誤吸。夾取棉球最好使用彎止血鉗，不易松脫。(4)如患者出現(xiàn)窒息，應(yīng)及時處理。迅速有效清除吸入的異物，及時解除呼吸道(5)如果異物已進入氣管，患者出現(xiàn)嗆咳或呼吸受阻，先用粗針頭在環(huán)狀軟骨下1～2cm處刺入氣管，以爭取時間行氣管插管，在纖維支氣管鏡下取出異物，必要時行氣管切開術(shù)解除呼吸困難。(二)鼻飼法并發(fā)癥的預(yù)防及處理對于病情危重、存在消化道功能障礙、不能經(jīng)口或不愿正常攝食的患者，為保證其營養(yǎng)的攝取與消化吸收，維持并改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，促進康復(fù)，根據(jù)患者的病情不同，臨床多采用經(jīng)腸營養(yǎng)飲食。臨床常用鼻胃管鼻飼法?！景l(fā)生原因】(1)鼻飼液過多引起消化不良性腹瀉。(2)流質(zhì)食物內(nèi)含脂肪過多引起脂性腹瀉。(3)灌注速度太快，營養(yǎng)液濃度過大，溫度過高或過低，刺激腸蠕動增強。(4)鼻飼液配制過程中未嚴格遵循無菌原則，食物被細菌污染，導(dǎo)致腸道感染。(5)對牛奶、豆?jié){不耐受者，使用部分營養(yǎng)液如“能全力”易引起腹瀉。(6)腸道功能未完全恢復(fù)患者?！九R床表現(xiàn)】患者大便次數(shù)增多，部分患者出現(xiàn)水樣便，伴或不伴有腹痛，腸鳴【預(yù)防及處理】(1)鼻飼液配制過程中應(yīng)防止污染，每日配制當(dāng)日量，于4℃冰箱內(nèi)保存，食物及容器應(yīng)每日煮沸滅菌后使用。(2)鼻飼液溫度以38～40℃最為適宜。(3)注意濃度、容量與滴速。濃度由低到高，容量由少到多。(4)認真詢問飲食史，對飲用牛奶、豆?jié){等易致腹瀉，原來胃腸功能差或從未飲過牛奶的患者，要慎用含牛奶、豆?jié){的鼻飼液。(5)菌群失調(diào)患者，可口服乳酸菌制劑；有腸道真菌感染者，給予抗真菌藥物。嚴重腹瀉無法控制時可暫停喂食。(6)腹瀉頻繁者，要保持肛周皮膚清潔干燥，可用溫水輕拭后涂氧化鋅或鞣酸軟膏，防止皮膚潰爛。2.胃食管反流、誤吸胃食管反流是胃內(nèi)食物經(jīng)賁門、食道、口腔流出的現(xiàn)象，為最危險的并發(fā)癥，不僅影響營養(yǎng)供給，還可致吸入性肺炎，甚至窒息。【發(fā)生原因】(1)體弱、年老或有意識障礙的患者反應(yīng)差，賁門括約肌松弛而造成反流。(2)患者胃腸功能減弱，鼻飼速度過快，胃內(nèi)容物潴留過多，腹壓增高引起反流。(3)吞咽功能障礙使分泌物及食物誤吸入氣管和肺內(nèi)，引起嗆咳及吸入性肺炎?！九R床表現(xiàn)】在鼻飼過程中，患者出現(xiàn)嗆咳，氣喘、心動過速、呼吸困難、咳出或經(jīng)氣管吸出鼻飼液。吸入性肺炎患者體溫升高，咳嗽，肺部可聞及濕性啰音和水泡音。胸部拍片有滲出性病灶或肺不張?！绢A(yù)防及處理】(1)選用管徑適宜的胃管，堅持勻速限速滴注。(2)昏迷患者翻身應(yīng)在管飼前進行，以免胃因受機械性刺激而引起反流。(3)對危重患者，管飼前應(yīng)吸凈呼吸道內(nèi)痰液，以免管飼后吸痰憋氣使腹內(nèi)壓增高引起反流。管飼時和管飼后取半臥位，借重力和坡床作用可防止反流。(4)喂養(yǎng)時輔以胃腸動力藥[多潘立酮(嗎丁啉)、甲氧氯普胺(胃復(fù)安)]可解決胃輕癱、反流等問題，一般在喂養(yǎng)前30min由鼻飼管內(nèi)注入。在鼻飼前先回抽，檢查胃潴留量，如≥150mL暫停鼻飼。鼻飼過程中保持頭高位(30°~40°)或抬高床頭(20°~30°),能有效防止反流，注意勿使胃管脫出。(5)誤吸發(fā)生后，立即停止管飼，取頭低右側(cè)臥位，吸出呼吸道內(nèi)吸入物，氣管切開者可經(jīng)氣管套管內(nèi)吸引，然后胃管接負壓瓶。有肺部感染跡象者及時應(yīng)用抗生素。【發(fā)生原因】一次鼻飼的量過多或間隔時間過短，而患者因胃腸黏膜出現(xiàn)缺血缺氧，影響胃腸道正常消化，胃腸蠕動減慢，胃排空障礙，營養(yǎng)液潴留于胃內(nèi)(重型顱腦損傷患者多發(fā))?！九R床表現(xiàn)】腹脹，鼻飼液輸注前抽吸胃液可見胃潴留物，量≥150mL,嚴重者可引起胃食管反流?！绢A(yù)防及處理】(1)每次鼻飼的量不超過200mL,間隔時間不少于2h。(2)每次鼻飼完后，可協(xié)助患者取高枕臥位或半坐位，以防止潴留胃內(nèi)的食物反流(3)在患者病情許可的情況下，鼓勵其多在床上及床邊活動，促進胃腸功能恢復(fù)，并可依靠重力作用使鼻飼液順腸腔運行，預(yù)防和減輕胃潴留。(4)增加翻身次數(shù)，有胃潴留的重病患者，給予胃復(fù)安60mg每6h一次，加速胃【發(fā)生原因】(1)患者由饑餓狀態(tài)轉(zhuǎn)入高糖狀態(tài)或由于滲透性腹瀉引起低滲性脫水。(2)尿液排出多，鹽攝入不足，鼻飼液的營養(yǎng)不均衡?！九R床表現(xiàn)】(1)低滲性脫水患者早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，特點是體位性低血壓，后期尿量減少，尿相對密度低，血清鈉<135mmol/L,脫水征明顯。(2)低血鉀患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制和神經(jīng)-肌肉興奮性降低癥狀，早期表現(xiàn)為煩躁，嚴重者表現(xiàn)為神志淡漠、嗜睡、軟弱無力，腱反射減弱或消失、軟癱等。循環(huán)系統(tǒng)可出現(xiàn)竇性心動過速、心悸、心律不齊、血壓下降。血清電解質(zhì)檢查鉀<3.5mmol/L。【預(yù)防及處理】(1)嚴格記錄出入液量，以調(diào)整營養(yǎng)液的配方。(2)監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化及尿素氮的水平。(3)尿量多的患者除給予含鉀高的鼻飼液外，必要時給予靜脈補鉀，防止出現(xiàn)低(三)口服給藥并發(fā)癥的預(yù)防及處理口服給藥是最常用、最方便，又比較安全的給藥方法，藥物經(jīng)口服后被腸道吸收入血液循環(huán)，從而達到局部治療和全身治療的目的。但因口服給藥吸收慢，故不使用于急救，另外對意識不清、嘔吐不止、禁食等患者也不宜用此法?？诜o藥常見并發(fā)癥為給藥對象、藥品及給藥時間錯誤。給藥對象、藥品及給藥時間的錯誤不僅會使藥品達不到治療效果，還會帶來一些副作用，影響患者的康復(fù)，甚至【發(fā)生原因】(1)給藥前未對患者進行有效評估，不了解患者的病情及治療目的，不熟悉常用藥物的性能、用法、用量及副作用，不了解患者的藥物過敏史。(2)未嚴格根據(jù)醫(yī)囑給藥或盲目執(zhí)行醫(yī)囑。(3)未嚴格執(zhí)行“三查七對”原則。(4)未對患者進行有關(guān)藥物知識的宣教。(5)未及時觀察服藥后的反應(yīng)?！绢A(yù)防及處理】(1)給藥前評估：患者的意識狀態(tài)、病情及目前治療情況患者是否適合口服給藥，有無口腔、食道疾病，有無吞咽困難，是否存在嘔吐等。(2)嚴格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。(3)認真查對患者腕帶及相關(guān)信息，嚴格執(zhí)行“三查七對”,若患者提出疑問，護士要認真聽取，重新核對，確認無誤后方可給藥(4)告知患者服藥的目的及注意事項，強調(diào)遵醫(yī)囑按時、安全、正確服藥的重要性；協(xié)助患者服藥時，須等待患者服藥后方可離開。(5)如患者需同時服用幾種液體藥物，在更換藥物品種時，需洗凈藥杯(6)對鼻飼的患者須將藥研細，用水溶解后從胃管內(nèi)灌入；灌藥前、后均應(yīng)注入適(7)患者服藥后注意觀察服藥后的效果及不良反應(yīng)。(四)靜脈輸液法并發(fā)癥的預(yù)防及處理靜脈輸液是將一定量的無菌溶液或藥液直接輸入靜脈內(nèi)的方法，它利用液體靜壓與大氣壓形成的輸液系統(tǒng)內(nèi)壓高于人體靜脈壓的原理，將液體直接輸入靜脈內(nèi)。常用周圍靜脈輸液法包括密閉式輸液法、開放式輸液法、靜脈留置輸液法等。1.發(fā)熱反應(yīng)【發(fā)生原因】發(fā)熱反應(yīng)為靜脈輸液最常見的并發(fā)癥，引起輸液發(fā)熱反應(yīng)有多方面的原因，常因輸入致熱物質(zhì)(致熱原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成分不純),輸入液體消毒或保管不善、變質(zhì)，輸液管表層附著硫化物等所致。(1)與輸入液體和加入藥物質(zhì)量有關(guān)：藥液不純、變質(zhì)或被污染，可直接把致熱原輸入靜脈；加藥后液體放置時間過長也易增加污染的機會，而且輸液時間越長，被污染的機會也就越大。在聯(lián)合用藥及藥物配伍方面，若液體中加入多種藥物時，容易發(fā)生配伍不當(dāng)，使配伍后藥液發(fā)生變化而影響藥液質(zhì)量，而且當(dāng)配伍劑量大、品種多時，所含致熱原累加到一定量時，輸入體內(nèi)亦會發(fā)生熱原反應(yīng)。(2)輸液器具的污染：輸液前未認真檢查而使用包裝袋破損、密閉不嚴、漏氣污染和使用過期的輸液器亦會引起發(fā)熱反應(yīng)。(3)配液加藥操作中的污染：安瓿的切割及消毒不當(dāng)。在切割安瓿時用無菌持物鉗直接將安瓿敲開，使玻璃微粒污染藥液。(4)加藥時，針頭反復(fù)多次穿刺瓶塞，將橡皮塞碎屑帶入液體，可導(dǎo)致污染機會增加。操作前不注意洗手或手衛(wèi)生處置不當(dāng)造成二次污染。(5)靜脈穿刺不成功未更換針頭，也可直接把針頭滯留的微粒引入靜脈。(6)環(huán)境空氣的污染：在進行輸液處置時，治療室及病室環(huán)境的清潔狀態(tài)和空氣的潔凈程度對靜脈輸液質(zhì)量有直接影響。加藥時，治療室的空氣不潔，可將空氣中的細菌和塵粒帶入藥液而造成污染。(7)輸液速度過快：輸液發(fā)熱反應(yīng)與輸液速度有密切關(guān)系，輸液速度過快，在短時間內(nèi)輸入的熱原總量過大，當(dāng)其超過一定量時，即可產(chǎn)生熱原反應(yīng)?！九R床表現(xiàn)】在輸液過程中出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)和發(fā)熱。輕者38℃,并伴有頭痛、惡心、嘔吐、心悸，重者高熱、呼吸困難、煩躁不安、血壓下降、抽搐、昏迷，甚至危及【預(yù)防及處理】(1)加強責(zé)任心，嚴格檢查藥物及用具；液體使用前要認真查看瓶簽是否清晰，是否過期，檢查瓶蓋有無松動及缺損，瓶身、瓶底及瓶簽處有無裂紋。藥液是否混濁，有無變色、沉淀、雜質(zhì)。輸液器使用前要認真查看包裝袋有無破損，用手輕輕擠壓查看有無漏氣現(xiàn)象。禁止使用不合格的輸液器具。(2)安瓿鋸痕后用消毒棉簽消毒一次后折斷，能達到無菌目的，且操作簡便，省時(3)改進加藥的習(xí)慣進針方法。將加藥時習(xí)慣的垂直進針改為斜角進針，使針頭斜面向上與瓶塞成75°角刺入，并輕輕向針頭斜面的反方向用力，可減少膠塞碎屑和其他雜質(zhì)落入瓶中的機會；避免加藥時使用大針頭及多次穿刺瓶塞。液體中需加多種藥物時，避免使用大針頭抽吸和在瓶塞同一部位反復(fù)穿刺，插入瓶塞固定使用一個針頭，抽吸藥液時用另一個針頭，可減少瓶塞穿刺次數(shù)，以減少瓶塞微粒污染。(4)加強加藥注射器使用的管理，加藥注射器要嚴格執(zhí)行一人一用具，不得重復(fù)(5)避免液體輸入操作污染。靜脈輸液過程要嚴格遵守?zé)o菌操作原則。瓶塞、皮膚穿刺部位消毒要徹底，重復(fù)穿刺要更換針頭。(6)過硬的穿刺技術(shù)及穿刺后的良好固定可避免反復(fù)穿刺靜脈增加的污染。輸液中(7)合理用藥，注意藥物配伍禁忌。液體現(xiàn)用現(xiàn)配可避免毒性反應(yīng)及溶液污染。(8)對于發(fā)熱反應(yīng)輕者，減慢輸液速度，注意保暖。(9)對高熱者給予物理降溫，觀察生命體征，并按醫(yī)囑給予抗過敏藥物及激素(10)對嚴重發(fā)熱反應(yīng)者應(yīng)停止輸液。除給予對癥處理外，應(yīng)保留輸液器具和溶液(11)如仍需繼續(xù)輸液。則應(yīng)更換液體及輸液器、針頭，并更換注射部位。2.急性肺水腫【發(fā)生原因】(1)由于輸液速度過快，短時間輸入過多液體，使循環(huán)血量急劇增加，心臟負擔(dān)過(2)老年人代謝緩慢，機體調(diào)節(jié)功能差，特別是多數(shù)老年人都患有高血壓、冠心病或其他臟器的慢性疾病。(3)外傷、恐懼、疼痛等均可使機體抗利尿激素分泌增多及作用延長。此時，輸入液體過多、過快也可能發(fā)生潴留導(dǎo)致肺水腫。(4)心、肝、腎功能障礙患者輸液過快，也容易使鈉鹽及水發(fā)生潴留而導(dǎo)致肺【臨床表現(xiàn)】患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣促、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，嚴重時稀痰液可由口鼻涌出，聽診肺部出現(xiàn)大量濕性啰音?！绢A(yù)防及處理】(1)注意調(diào)節(jié)輸液速度，尤其對老年人、小兒、心臟病患者速度不宜過快，液量不宜過多。(2)經(jīng)常巡視輸液患者，避免體位或肢體改變而加快或減慢滴速。(3)發(fā)生肺水腫時立即減慢或停止輸液，在病情允許情況下使患者取端坐位，兩腿下垂。高濃度給氧，最好用20%～30%酒精濕化后吸入，以降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力從而改善肺部氣體交換，緩解缺氧癥狀。必要時進行四肢輪流扎止血帶或血壓計袖帶，減少靜脈回心血量。酌情給予強心劑、利尿劑。3.靜脈炎【發(fā)生原因】長期注入濃度較高、刺激性較強的藥物；在操作過程中無菌操作不嚴格而引起局部靜脈感染?！九R床表現(xiàn)】沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，或有畏寒、發(fā)熱等癥狀?！绢A(yù)防及處理】(1)以避免感染、減少對血管壁的刺激為原則，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。若合并全身感染癥狀，按醫(yī)囑給予抗生素治療。(2)對血管有刺激性的藥物，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并防止藥液溢出血管外。(3)若出現(xiàn)靜脈炎，局部可應(yīng)用硫酸鎂濕敷，賽膚潤、喜療妥藥膏涂抹，以及水膠敷料如安普貼外用。(4)要有計劃地更換注射部位，保護靜脈，延長其使用時間。一旦發(fā)生靜脈炎，應(yīng)立即停止在此處靜脈注射、輸液，將患肢抬高、制動；局部用50%硫酸鎂濕熱數(shù)，每日兩次，每次30min;或用超短波理療，每日一次，每次15～20min;中藥如意金黃散局部外敷，可清熱、除濕、疏通氣血、止痛、消腫，使用后患者感到清涼、4.空氣栓塞【發(fā)生原因】由于輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣未排盡、導(dǎo)管連接不嚴密、在加壓輸液時護士未在旁守護、液體輸完后未及時拔針或更換藥液情況下空氣進入靜脈，形成空氣栓子。空氣栓子隨血流進入右心房，再進入右心室造成空氣栓塞。【臨床表現(xiàn)】患者突發(fā)性胸悶、胸骨后疼痛、眩暈、血壓下降，隨即呼吸困難，嚴重發(fā)紺，患者有瀕死感，聽診心臟有雜音。如空氣量少，到達毛細血管時發(fā)生堵塞損害較??；如空氣量大，則在右心室內(nèi)阻塞肺動脈入口，引起嚴重缺氧而立即死亡。【預(yù)防及處理】(1)輸液前注意檢查輸液器各連接是否緊密，有無松脫。穿刺前排盡輸液管及針頭(2)輸液過程中及時更換或添加藥液，輸液完成后及時拔針。如需加壓輸液，應(yīng)有(3)發(fā)生空氣栓塞，立即置患者于左側(cè)臥位和頭低足高位，該體位有利于氣體浮向右心室尖部，避免阻塞肺動脈入口。隨著心臟的跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進入肺動脈內(nèi)以免發(fā)生阻塞。有條件者可通過中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣。(4)立即給予高流量氧氣吸入，提高患者的血氧濃度，糾正缺氧狀態(tài)；同時嚴密觀察患者病情變化，如有異常變化及時對癥處理。5.藥液外滲性損傷【發(fā)生原因】(1)藥物因素：主要與藥物酸堿度、滲透壓、藥物濃度、藥物本身的毒性作用及I型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。(2)物理因素：包括環(huán)境溫度，溶液中不溶性微粒的危害，輸液量、液體溫度、輸液速度、時間、壓力與靜脈管徑及舒縮狀態(tài)是否相符，針頭對血管的刺激，舊法拔針對(3)血管因素：主要是指輸液局部血管的舒縮狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)。(4)感染因素和靜脈炎：微生物侵襲引起的靜脈炎及物理、化學(xué)因素引起的靜脈炎都可使血管通透性增高。(5)由于穿刺不當(dāng)，致穿破血管，而使藥液漏至血管外。(6)患者躁動，針頭固定不牢，致藥液外滲。(7)由于患者長時間休克，組織缺血缺氧致毛細血管通透性增高，特別是在肢端末梢循環(huán)不良部位如手背、足背、內(nèi)踝處易發(fā)生藥液外滲。(8)血管彈性差、穿刺不順利、血管過細，或在注射過程中，藥物推注過快均可發(fā)生藥液外滲?！九R床表現(xiàn)】主要表現(xiàn)為注射部位出現(xiàn)腫脹、蒼白、缺血缺氧、疼痛、皮膚溫度低。根據(jù)外滲藥物的性質(zhì)不同出現(xiàn)不同的癥狀。【預(yù)防及處理】(1)在光線充足的環(huán)境下，認真選擇有彈性的血管進行穿刺。(2)選擇合適的頭皮針，針頭無倒鉤。(3)在針頭穿入血管后繼續(xù)往前推進0.5cm,確保針頭在血管內(nèi)。妥善固定針頭。避免在關(guān)節(jié)活動處穿刺。(4)注射時認真觀察，加強巡視，盡早發(fā)現(xiàn)外滲以采取措施，及時處理；杜絕外滲性損傷，特別是壞死性損傷的發(fā)生。(5)推注藥液不宜過快。一旦發(fā)現(xiàn)推藥阻力增加，應(yīng)檢查穿刺局部有無腫脹。如發(fā)生藥液外滲，應(yīng)中止注射，拔針后局部按壓，另選血管穿刺。(6)根據(jù)滲出藥液的性質(zhì)，分別進行處理：①化療藥或?qū)植坑写碳さ乃幬?，宜進行局部封閉治療，給予冷敷或者熱敷、理療，防止皮下組織壞死及靜脈炎發(fā)生。②血管收縮藥外滲，可采用腎上腺素能拮抗劑酚妥拉明5～10mg溶于20mL生理鹽水中做局部浸潤，以擴張血管；更換輸液部位，同時局部溫?zé)岱?。③高滲藥液外滲，應(yīng)立即停止在該部位輸液，并用0.25%普魯卡因5～20mL溶解透明質(zhì)酸酶50～200u,注射于滲液局部周圍，因透明質(zhì)酸酶有促進藥物擴散、稀釋和吸收作用。藥物外滲超過24h多不能恢復(fù)，局部皮膚由蒼白轉(zhuǎn)為暗紅。對已產(chǎn)生的局部缺血，不能使用熱敷，因局部熱敷溫度增高，代謝加速，耗氧增加，可加速壞死。(五)靜脈留置針并發(fā)癥的預(yù)防及處理靜脈留置針又稱靜脈套管針。核心的組成部件包括可以留置在血管內(nèi)的柔軟的導(dǎo)管或套管，以及不銹鋼的穿刺引導(dǎo)針芯。留置針分為開放式和密閉式，開放式和密閉式又分為普通型和安全型(防針刺傷型)。適用于間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療。靜脈留置針的使用能夠保護患者血管，減少患者靜脈穿刺而造成的痛苦，因而靜脈留置針已在臨床上得到廣泛應(yīng)用。1.靜脈炎【發(fā)生原因】(1)無菌操作不嚴格。(2)留置針型號與靜脈直徑不適合，留置時間過長。(3)長期輸注高濃度、刺激性較強的藥液。(4)輸液速度過快，輸入液體微粒，長時間同部位輸液或同一根血管反復(fù)多次穿刺。(5)血管彈性差、脆性大，患者長期輸液?！九R床表現(xiàn)】輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛，局部腫脹，沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀?！绢A(yù)防及處理】(1)嚴格執(zhí)行無菌操作，靜脈留置針必須一次性使用。(2)選擇粗直、彈性好的靜脈，位置便于固定，避開關(guān)節(jié)、靜脈瓣等部位。(3)提高穿刺成功率，進針?biāo)俣扰c角度要適當(dāng)，避免損傷靜脈內(nèi)膜。(4)規(guī)范輸液操作過程，減少微粒污染液體所致的靜脈炎。(5)輸注刺激性強的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管，減少對血管的刺激。(6)嚴格控制留置時間。(7)營養(yǎng)不良、免疫力低下者應(yīng)加強營養(yǎng)，增強血管的修復(fù)能力和抗炎能力。(8)留置針留置期間，指導(dǎo)患者不宜過度活動穿刺側(cè)肢體。(9)一旦發(fā)現(xiàn)靜脈炎，要立即拔出留置針，囑患者抬高患肢，促進靜脈回流，緩解(10)局部應(yīng)用硫酸鎂濕敷，賽膚潤、喜療妥藥膏涂抹，水膠敷料安普貼外用。2.導(dǎo)管堵塞【發(fā)生原因】(1)未及時更換液體，血液回流至導(dǎo)管凝固。(2)輸注濃度高的液體后，未及時、完全沖管。(3)液體輸完后未正壓封管。【臨床表現(xiàn)】輸液不滴或滴速過慢，沖管有阻力或無法沖管，抽吸無回血?！绢A(yù)防及處理】(1)加強巡視，及時更換液體。滴速減慢或不滴時，及時查找原因并處理。(2)輸液后徹底沖洗導(dǎo)管，正壓封管并夾閉延長管。(3)輸液時盡量避免身體下垂姿勢，以免由于重力作用造成回血堵塞導(dǎo)管。(4)堵管后不可強行推注液體，應(yīng)先回抽，避免將血凝塊推入血管引起血栓。3.導(dǎo)管脫出【發(fā)生原因】(1)未妥善固定導(dǎo)管。(2)更換敷貼時方法錯誤。(3)患者置管側(cè)肢體過度活動。(4)患者無意將導(dǎo)管拔出?！九R床表現(xiàn)】穿刺部位出現(xiàn)滲液、滲血，導(dǎo)管部分或全部脫出體外?！绢A(yù)防及處理】(1)妥善固定導(dǎo)管，延長管弧形固定，以使導(dǎo)管受外力牽拉時有一定的余地。(2)更換敷貼時應(yīng)自下而上揭開敷貼。(3)囑患者勿過度活動置管側(cè)肢體。(4)神志不清者應(yīng)使用保護措施，避免導(dǎo)管被拔出。(5)靜管脫出后局部按壓止血。4.靜脈血栓【發(fā)生原因】(1)長期靜脈輸液造成血管壁損傷及靜脈炎，血小板黏附于管壁，激活一系列凝血因子而發(fā)生血栓栓塞。(2)液體中的不溶性微?？梢鹧ㄋㄈ?3)長期臥床、腫瘤、凝血功能異常的患者易發(fā)生血栓。(4)選擇的留置針型號與血管直徑不合適，在同一部位反復(fù)穿刺?！九R床表現(xiàn)】肢體疼痛、腫脹，淺靜脈怒張并沿靜脈可觸及條索狀物。【預(yù)防及處理】(1)穿刺時選擇合適的留置針型號，選擇粗直、彈性好的靜脈，避免在同一部位反復(fù)穿刺，留置時間不宜過長。(2)再次輸液時若液體滴入不暢，勿用力擠壓輸液管，避免將小血凝塊擠入靜脈。(3)若出現(xiàn)肢體疼痛、腫脹，通知醫(yī)生，及時準(zhǔn)確判斷、處理。(4)臥床休息，抬高患肢并制動，促進血液回流，減輕疼痛。(5)避免碰撞患肢。(6)遵醫(yī)囑使用抗凝及溶栓藥物。(六)吸氧并發(fā)癥的預(yù)防及處理吸氧是利用吸氧裝置為缺氧的患者提供氧氣的方法。適用于各種原因造成機體缺氧的患者，通過給氧，可提高動脈血氧分壓(PaO2)和動脈血氧飽和度(SaO2),增加動脈血氧含量，從而糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)。吸氧的常見并發(fā)癥是呼吸道分泌物干燥?！景l(fā)生原因】(1)氧氣吸入前未充分濕化。(2)吸氧時間過長或氧流量過大?！九R床表現(xiàn)】患者鼻腔、咽腔干燥，有痰痂?！绢A(yù)防及處理】(1)吸氧時在濕化瓶中加入適量滅菌注射用水，以濕化氧氣。(2)長時間吸氧者每日更換吸氧鼻塞，兩側(cè)鼻孔交替使用，及時清除鼻腔分泌物。每日更換濕化瓶中的滅菌注射用水，使其保持在濕化瓶的1/3～1/2。二、精神科常用?？谱o理技術(shù)操作規(guī)范(一)精神科保護性約束并發(fā)癥的預(yù)防及處理精神障礙患者在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在沒有其他可替代措施的情況下，可以實施約束、隔離等保護性醫(yī)療措施。由于精神科保護性約束是一種有?；颊咭庠傅膹娭菩源胧?，患者會產(chǎn)生較強的敵對情緒和激烈的反抗行為，同時受到患者軀體情況、精神狀況、約束技巧等多因素的影響，約束過程中可能導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。常見的有臂叢神經(jīng)損傷、壓瘡、骨折。1.臂叢神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)損傷是由于臂叢神經(jīng)受到過度牽拉而引起上肢無力、功能活動受限、皮膚感覺異常等一系列臨床表現(xiàn)?！景l(fā)生原因】(1)由于患者極度興奮躁動，使約束帶越勒越緊，造成患者肢體血液循環(huán)障礙，持(2)保護約束患者時姿勢不當(dāng)，肢體未處于功能位置，長時間保持一種姿勢不變。(3)未按時觀察約束帶松緊及更換肢體位置?！九R床表現(xiàn)】多為一側(cè)肢體，表現(xiàn)為上肢麻木，不能上抬、外展、旋轉(zhuǎn)、屈曲等【預(yù)防及處理】(1)約束患者的雙上肢處于功能位置，禁止體位約束呈“倒八字”形(上肢上拉),(2)安置在重癥病室或隔離室，專人看護，嚴格床頭交接班。(3)護士每15～30min巡視一次，每小時評估一次，病情相對穩(wěn)定時即解除約束每2h更換肢體位置一次，松解并局部按摩及活動肢體。(4)做好約束記錄。(5)疑似臂叢神經(jīng)受損，應(yīng)及時報告醫(yī)生，請神經(jīng)內(nèi)科會診。(6)遵醫(yī)囑給予藥物、針灸、理療、患肢功能康復(fù)鍛煉等相結(jié)合的綜合治療。(7)用三角巾將患者肘關(guān)節(jié)屈曲固定懸吊于胸前，預(yù)防因神經(jīng)損傷后失去對肌肉的2.壓瘡因局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死?！景l(fā)生原因】(1)約束時間過長。(2)約束過程未按時更換體位，導(dǎo)致身體局部組織長期受壓。(3)約束性保護中，襯墊不當(dāng)，約束帶過緊，使局部血供障礙。(4)床鋪不平整，小便于床上未及時清理，長時間尿液刺激。(5)拒食、營養(yǎng)不良及年老體弱者。(6)極度躁動不合作，企圖掙脫約束者，局部皮膚過度摩擦。【臨床表現(xiàn)】壓瘡?fù)ǔ７譃樗钠?，常見的是骶尾部I期壓瘡，皮膚出現(xiàn)紅、腫、【預(yù)防及處理】(1)安置在重癥病室，專人看護，認真做好壓瘡的風(fēng)險評估。(2)嚴格床頭交接班，對壓瘡的易發(fā)部位如骶尾部、足跟、內(nèi)外踝、肩胛等處認真(3)約束體位正確、松緊適宜。護士每15～30min巡視一次，每小時評估一次，情緒穩(wěn)定，配合治療時及時解除約束。每2h更換肢體位置及松解活動肢體一次。(4)患者入睡后原則上要解除保護性約束，如病情不允許需要持續(xù)約束者，應(yīng)減少約束部位，調(diào)節(jié)約束長度至患者有可翻身的余地。(5)做好患者的基礎(chǔ)護理及心理護理，保持床鋪平整、干燥，滿足患者的生理(6)做好約束記錄。(7)I期壓瘡應(yīng)解除局部受壓，改善局部血運，可使用氣墊床。Ⅱ期壓瘡局部使用(8)給予高蛋白、高維生素飲食，增加機體抵抗力。3.骨折骨折是指骨結(jié)構(gòu)的連續(xù)性完全或部分斷裂。經(jīng)及時恰當(dāng)處理，大多數(shù)能恢復(fù)原來的功能。在控制與反控制的約束過程中，控制力與反控制力共同作用于骨骼的薄弱點而致骨折【發(fā)生原因】(1)約束患者時力度及動作幅度大。(2)控制患者時行為不規(guī)范，將手臂扭在背后，強拉一側(cè)肢體或部位。(3)缺乏約束的技能。(4)不知情，對于既往有積累性勞損和骨質(zhì)疏松的患者實施約束。【臨床表現(xiàn)】常為上肢骨尤以肱骨閉合性骨折多見。典型表現(xiàn)是傷后出現(xiàn)局部變形，肢體等出現(xiàn)異常運動，移動肢體時可聽到骨擦音。此外，傷口劇痛，局部腫脹、瘀【預(yù)防及處理】(1)嚴格按照約束流程執(zhí)行，患者發(fā)生沖動行為時，首先要設(shè)法穩(wěn)定其情緒，盡最大努力進行勸解疏導(dǎo)，盡量避免使用約束。(2)約束前了解骨折的相關(guān)因素，做好患者骨折的風(fēng)險評估。(3)必須約束時應(yīng)通知其他工作人員或請保衛(wèi)科協(xié)助，避免單獨約束患者。(4)控制患者時要注意保護患者，當(dāng)其力圖掙脫控制時，應(yīng)等待力氣消耗下降時，統(tǒng)一用力，適中平穩(wěn)約束患者。避免“硬碰硬”暴力干預(yù)。(5)避免不規(guī)范行為，禁止將手臂扭在背后，避免強拉一側(cè)肢體或部位。(6)過分躁動患者，要多安排幾名工作人員，步調(diào)要協(xié)調(diào)一致，不要在患者面前討論控制步驟或其他相關(guān)問題，要預(yù)先設(shè)計好方案。(7)約束時，要避免患者處于可能發(fā)生危險的境地，如站在床上、樓梯上等高處。(8)強化暴力防范技能培訓(xùn)，人人掌握防范技巧如三人控制法。(9)對疑似骨折患者，盡量減少患處活動，及時報告醫(yī)生，必要時請骨科會診。(10)做好骨折復(fù)位及固定術(shù)后的護理，開展功能鍛煉，促進骨折愈合，預(yù)防后遺(二)噎食急救技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理噎食是指食物堵塞咽喉部或卡在食管的第一狹窄處，甚至誤入氣管，引起窒息。精神病患者發(fā)生噎食窒息者較多，其原因多是服用抗精神病藥物發(fā)生錐體外系不良反應(yīng)時，出現(xiàn)吞咽肌肉運動不協(xié)調(diào)而使食物誤入氣管。在急救過程中常采用海姆利希手法，在搶救過程中及搶救成功后會發(fā)生一些并發(fā)癥，如肋骨骨折、腹部或胸腔臟器受損、胃食管反流發(fā)生誤吸等。1.肋骨骨折【發(fā)生原因】由于操作方法不當(dāng)，腹部沖擊時用力過大、過猛所致?！九R床表現(xiàn)】患者清醒后主訴局部疼痛是肋骨骨折最明顯的癥狀，且隨咳嗽、深呼吸或身體轉(zhuǎn)動等運動而加重?！绢A(yù)防及處理】(1)實施立位和臥位腹部沖擊時注意掌握手法和力度，不可用力過猛。(2)掌握腹部沖擊的正確方法，包括沖擊的手法、部位、姿勢等。(3)對疑似骨折患者，盡量減少患處活動，及時報告醫(yī)生，必要時請骨科會診。(4)做好骨折復(fù)位及固定術(shù)后的護理，開展功能鍛煉，促進骨折愈合，預(yù)防后遺癥2.腹部或胸腔臟器受損【發(fā)生原因】由于操作方法不當(dāng)或使用暴力使肝脾等內(nèi)臟受損?！九R床表現(xiàn)】患者常處于過度精神緊張狀態(tài)，面