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自動(dòng)出院轉(zhuǎn)院告知書

XXXX醫(yī)院患者自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：您好。根據(jù)患者目前的疾病狀況，醫(yī)生認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)繼續(xù)留住我院接受治療，但是患者現(xiàn)要求自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院。我們需要向您告知患者出院或轉(zhuǎn)院可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及不良后果：1.自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院可能導(dǎo)致病情反復(fù)甚至加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無法治愈或者使患者喪失最佳治療時(shí)機(jī)，也有可能促進(jìn)或者導(dǎo)致患者死亡；2.自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院有可能出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者的痛苦，甚至可能導(dǎo)致不良后果；3.自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院可能導(dǎo)致部分器官功能減退、部分功能甚或全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)出血、休克、其他疾病和癥狀，甚至產(chǎn)生不良后果；4.自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院有可能導(dǎo)致部分檢查或治療重復(fù)進(jìn)行，有可能導(dǎo)致診治費(fèi)用增加；5.自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院有可能增加患者其他不可預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)及不良后果。如果您仍堅(jiān)持自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院，請(qǐng)?jiān)谙旅婧炞郑夯颊咝彰詣e年齡住院號(hào)患者簽名簽名日期年月日時(shí)分如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名關(guān)系簽名日期年月日時(shí)分醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人告知了患者繼續(xù)留住我院接受治療的重要性和必要性以及自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院所

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