常見的護理診斷及措施

常見的護理診斷及護理措施有哪些？營養(yǎng)失調(diào)是指病人的營養(yǎng)攝入量低于機體所需量。護理措施包括監(jiān)測并記錄病人的進食量、按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物、根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護理措施及飲食計劃、鼓勵適當活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲，以及防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件，并提供良好的就餐環(huán)境。體液不足指病人體內(nèi)液體的攝入量低于消耗量。護理措施包括評價病人體液不足的原因和達到液體攝入量的方法、記錄出入量、監(jiān)測血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白，密切觀察患者病情，考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。便秘是指排便困難或排便不暢。護理措施包括多吃含纖維素豐富的食物及水果、鼓勵每天至少喝1500~2000ml的液體（水、湯、飲料）、鼓勵病人適當?shù)幕顒右源碳つc蠕動促進排便，避免排便時用力，以預防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。同時，交待可能會引起便秘的藥物，指導病人進行腹部按摩輔助腸蠕動將促進最佳的排便型態(tài)，向病人解釋長期使用緩瀉劑的后果，并記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。對兒童、孕婦、老年人，根據(jù)不同的原因制定相應(yīng)的措施。腹瀉是指腹部不適和稀便。護理措施包括評估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素、根據(jù)致病因素采取相應(yīng)措施，減少腹瀉，觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無里急后重感，評估病人脫水體征，注意消毒隔離，防止交叉感染，提供飲食指導，逐漸增加進食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。同時，按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物，補足液體和熱量，告訴病人有可能導致腹瀉的藥物，指導病人良好衛(wèi)生生活習慣。尿失禁是指無法控制排尿。護理措施包括評估尿失禁的原因、促進排尿，確保排便時舒適而不受干擾，保持會陰部皮膚清潔干燥，評估病人參加膀胱功能再訓練計劃的潛力（認識、參加的意愿、改變行為的意愿），必要時，遵醫(yī)囑給予導尿，并進行心理護理，向病人解釋尿失禁可以治愈或是可以控制，增強患者戰(zhàn)勝疾病信心。睡眠型態(tài)紊亂是指睡眠質(zhì)量和時間不足。護理措施包括安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩，關(guān)閉門窗，拉上窗簾。3、確保病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適當，以提供舒適的環(huán)境。4、制定規(guī)律的活動和休息時間表，適當增加白天的身體活動量，減少白天的睡眠次數(shù)和時間。5、減少對病人睡眠的干擾，避免不必要的護理活動，在病人休息時間限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿。6、和病人一起制定白天的活動時間表。7、提供促進睡眠的措施，如減少睡前的活動量，避免喝咖啡、濃茶和酒，進行熱水泡腳、洗熱水澡、背部按摩等活動，緩解疼痛，給予舒適的體位，聽輕音樂、娛樂性的讀物，指導病人使用放松技術(shù)。8、考慮病人晚間的必要活動，如把便器放在病人床頭。9、根據(jù)醫(yī)囑給予安定藥，并評價其效果。10、對焦慮的病人，增加與工作人員的互信，陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。11、對有廢用綜合征的危險，幫助交換身體姿勢，鼓勵做深呼吸和控制咳嗽的練習，維持常規(guī)的排便型態(tài)，預防壓瘡，進行關(guān)節(jié)活動鍛煉。12、對軀體移動障礙，指導病人實施全關(guān)節(jié)活動的鍛煉，講解活動的重要性，鼓勵使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動，并協(xié)助患側(cè)被動活動，協(xié)助病人生活護理，鼓勵適當使用輔助器材，勤翻身，保持皮膚完整，預防便秘。13、對意識障礙，建立并保持呼吸道通暢，定時檢測生命體征，適當?shù)闹w活動，定時給予肢體被動活動與按摩，保持肢體功能位。護理措施：4、為維持水電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持，記錄出入量，必要時給予鼻飼。同時，要注意維持正常排泄，觀察病人的尿量和排便情況，并遵醫(yī)囑給予藥物治療。每日要清潔會陰部。6、為降低顱內(nèi)壓，可以抬高床頭，同時遵醫(yī)囑給予脫水劑。7、對于躁動的患者，應(yīng)加以床擋或約束帶約束，以確保安全護理。10、針對護理知識缺乏的患者，需要評估其缺乏的知識領(lǐng)域，并給予解釋或指導。同時，在入院宣教和疾病相關(guān)知識指導方面要做好工作。使用各種方法提供信息，如解釋、討論、示教、圖片、書面材料、錄像等，講述的內(nèi)容要深入淺出，從熟悉、具體的知識到不太熟悉或抽象的概念過渡。記錄學習的進步情況，對學習效果給予肯定和鼓勵。11、針對語言溝通障礙的患者，可以建立非語言的溝通信息，如利用紙和筆、字母、手勢、眨眼、點頭、鈴聲等方式。同時，使用帶圖或文字的小卡片表達常用的短語，鼓勵病人利用姿勢和手勢指出想要的東西。把信號燈放在病人手邊，鼓勵病人說話，每日進行非語言溝通訓練。與病人交流時，使用簡潔語句，語速放慢，重復關(guān)鍵詞。提供病人認字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙等。同時，鼓勵熟悉病人狀況的家屬陪伴，能夠與醫(yī)護人員有效的溝通。把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。利用能促進聽力和理解的因素，如面對面，減少背景噪音，利用接觸或手勢協(xié)助交流。12、對于自理缺陷的患者，在急性期臥床期間需要協(xié)助病人洗漱進食、大小便及個人衛(wèi)生等生活護理。將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，將呼叫器放在病人手邊，指導病人及家屬制定并實施切實可行的康復計劃，協(xié)助病人進行力所能及的自理活動。同時，做好患者心理護理，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。13、針對焦慮/恐懼的患者，需要評估其焦慮程度及原因，并幫助病人認識焦慮，學習或解決問題，做好心理護理。同時，可以轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕焦慮的措施，如聽音樂、放松訓練、按摩等。14、針對有感染的危險的患者，需要確定潛在感染的部位，監(jiān)測病人受感染的癥狀和體征。3、根據(jù)醫(yī)囑給予合適的止痛藥物，注意劑量和用藥時間。4、提供舒適的環(huán)境，如調(diào)節(jié)室溫、音量等。5、采用非藥物治療，如按摩、熱敷、冷敷等緩解疼痛。6、定期觀察病人疼痛程度和效果，及時調(diào)整治療方案。7、鼓勵病人參與自我管理，如深呼吸、放松訓練等。8、及時記錄疼痛情況和護理措施，以便于醫(yī)生評估治療效果。3、在觀察病人時，需要密切注意心律是否正常、病人的面色、心率、呼吸和血壓的變化，并記錄這些信息。4、指導病人采用放松技巧，例如深呼吸和全身肌肉放松，以緩解缺氧癥狀。5、根據(jù)醫(yī)生的建議，給予鎮(zhèn)痛處理。19、吞咽困難【護理措施】1、觀察病情變化，了解吞咽困難的原因，并實施相應(yīng)的護理措施，告知患者注意事項，并與醫(yī)生合作做出正確的判斷。2、根據(jù)病情鼓勵患者食用流質(zhì)或半流質(zhì)食物，但應(yīng)少食多餐，避免食用粗糙、過冷、過熱或有刺激性的食物。3、根據(jù)醫(yī)生的建議，通過靜脈補充調(diào)節(jié)營養(yǎng)。4、進行心理護理，給予患者安慰并耐心地向患者講解疾病的發(fā)生和康復過程，幫助患者正確理解病情，并指導其正確進食的方法和應(yīng)采取的體位，消除患者的恐懼心理，以促進患者積極進食并配合治療，從而改善吞咽困難的癥狀。5、加強基礎(chǔ)護理，包括口腔護理。20、誤吸的危險【護理措施】1、評估患者是否存在誤吸的危險。2、調(diào)整患者的體位，提高床頭，對于昏迷的患者，將頭偏向一側(cè)。3、盡量使用小管徑的鼻飼管，對于已經(jīng)使用胃管的患者，在鼻飼前應(yīng)評估胃管是否通暢，在鼻飼時應(yīng)控制飼料的量，緩慢輸注。4、促進胃排空，減少胃內(nèi)容物的潴留。5、及時清理口腔和呼吸道分泌物。21、受傷的危險【護理措施】1、創(chuàng)造安全、安靜的環(huán)境，并使用床頭警示標牌和床欄保護。2、在患者活動時，應(yīng)有人陪伴。3、嚴格按時巡視病房和交接班。22、加重出血的危險【護理措施】1、觀察病情變化，注意觀察病人出血的部位和發(fā)展，及時發(fā)現(xiàn)新的出血和重癥出血。結(jié)合相關(guān)輔助檢查結(jié)果，做出正確的判斷，防止自發(fā)性出血（例如顱內(nèi)出血）。注意高熱可能會增加病人出血的危險。2、進行一般護理，包括減少活動。當血小板數(shù)量低于20×109/L時，患者應(yīng)絕對臥床休息。協(xié)助患者進行各種生活護理，例如勤剪指甲等。在進行各項護理操作時應(yīng)輕柔，減少注射次數(shù)，避免用力拍打，止血帶過緊和時間過長，拔針后適當延長按壓時間。在皮下注射和采血后，應(yīng)進行長時間的局部按壓，并且如果出現(xiàn)硬結(jié)和淤血，可以使用喜療妥進行局部涂敷，每天進行2-3次。防止鼻出血，應(yīng)保持室內(nèi)空氣濕潤，避免用手捂鼻。在出現(xiàn)少量出血時，可以使用1%腎上腺素進行填塞，并進行局部冷敷。防止口腔和牙齦出血，應(yīng)避免剔牙和食用煎炸、帶刺或硬質(zhì)食物。對于顱內(nèi)出血的預防，當病人突然出現(xiàn)頭痛、視力模糊和呼吸急促等癥狀時，應(yīng)及時預防性輸注血小板。一旦出現(xiàn)顱內(nèi)出血，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系，并做好相關(guān)的急救工作。3、給予患者流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，保持患者大便通暢，防止大便干結(jié)引起出血不止，必要時可以進行開塞露灌腸。潛在并發(fā)癥可能會導致窒息或咯血。以下是護理措施：第一，提供心理安慰。第二，安靜休息并臥床休息，保持安靜。第三，藥物應(yīng)用包括：1.止血藥物：對于咯血量較大的患者，常用腦垂體后葉素5-10U加入10%葡萄糖液40ml緩慢靜脈推注，或繼續(xù)用腦垂體后葉素10-0U加入10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。該藥物有收縮血管和子宮平滑肌的作用，因此冠心病、高血壓及妊娠者禁用。使用時需要注意觀察藥物不良反應(yīng)。2.鎮(zhèn)靜劑：對于煩躁不安的患者，常用地西泮5-10mg肌注。禁用嗎啡、派替定，以免抑制呼吸。3.鎮(zhèn)咳劑：對于大咯血伴劇烈咳嗽的患者，可口服或皮下注射可待因。年老體弱、肺功能不全者慎用。第四，飲食：大咯血者暫時禁食，小量咯血者宜進少量涼或溫的流質(zhì)飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。多飲水及多食富含纖維素的食物，以保持大便通暢。第五，預防和搶救窒息：應(yīng)向患者說明咯血時不要屏氣，否則易誘發(fā)喉