NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS),新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatalrespiratorydistreessyndrome,NRDS)

NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值2NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值NRDS:主要是由于缺乏PS引起，呼氣末肺泡萎陷,致使生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭.病理上以肺不張和肺透明膜形成為特征。發(fā)生與胎齡密切相關(guān)，即胎齡愈小RDS發(fā)生率愈高。3NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值4NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值RDS發(fā)病與年齡關(guān)系26w90%28w80%30w70%32w55%34w25%36w12%term1～2%5NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值

肺表面活性物質(zhì)缺乏肺泡萎陷、肺不張

肺透明膜形成II型細(xì)胞代謝障礙通氣不足、V/P比例失調(diào)肺泡液、蛋白外漏

PaCO2、PaO2

肺泡上皮肺泡血流減少毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷呼吸+代謝性酸中毒肺血管收縮發(fā)病機(jī)制6NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值

RDS易感因素因素機(jī)理早產(chǎn)PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低體溫低灌注和代酸前置胎盤胎盤早剝母親低血壓胎兒血容量減少糖尿病母親嬰兒(IDM)高血胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素剖宮產(chǎn)腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少7NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值臨床表現(xiàn)生后2~6小時(shí)呼吸窘迫：呼吸急促、發(fā)紺、鼻扇、吸氣性三凹征、呼氣呻吟；呼吸窘迫呈進(jìn)行性加重；胸廓扁平，呼吸音減低，可聞及細(xì)濕啰音；恢復(fù)期動(dòng)脈導(dǎo)管開放：喂養(yǎng)困難、呼吸暫停、水沖脈、心率↑胸骨左緣2肋間收縮期雜音，心力衰竭；3天后病情明顯好轉(zhuǎn)，有并發(fā)癥者病程長(zhǎng)。8NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值輔助檢查泡沫試驗(yàn)：胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15s，靜置15min后沿管壁有多層泡沫表明PS多，可除外RDS，無(wú)泡沫表明PS少可考慮為RDS，在兩者之間為可疑；卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值：≥2提示肺成熟，1.5~2可疑，＜1.5為肺未成熟血?dú)夥治觯篜aO2↓PaCO2↑酸中毒9NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值X線——

毛玻璃樣改變、支氣管充氣征、白肺

彩色Doppler超聲——

持續(xù)肺動(dòng)脈高壓PPHN、

動(dòng)脈導(dǎo)管開放PDA

10NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值雙肺呈普遍性透過(guò)度降低可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影11NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值4hafterbirth

12NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值6hafterbirth1hafterintubate13NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值A(chǔ)RDS:新生兒ARDS是指由心源性以外的各種病理刺激(如窒息缺氧、羊水胎糞吸入、感染、休克等)后發(fā)生的急性、進(jìn)行性呼吸困難和缺氧、呼吸衰竭。1989年Faix等首先報(bào)道了11例足月新生兒ARDS,并首次提出了ARDS可以而且確實(shí)在新生兒中存在。14NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值圍生期窒息、敗血癥是導(dǎo)致新生兒間接肺損傷的最常見高危因素,而胎糞吸入綜合征(MAS)、肺炎則是導(dǎo)致新生兒直接肺損傷的最常見高危因素。此外,在致直接肺損傷的高危因素中，高濃度氧、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷亦是新生兒期、尤其是早產(chǎn)兒肺損傷的重要原因。15NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值

肺表面活性物質(zhì)缺乏肺透明膜形成

滲出物沉積在裸露的基底膜上

肺泡滲出富含蛋白質(zhì)的水腫液肺微血管通透性增高，

Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞發(fā)生壞死、脫落肺泡腔內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)窒息、感染、缺氧等

肺部彌散性損害

高濃度氧、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞分化為Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞,間質(zhì)成纖維細(xì)胞增殖并遷入肺泡腔纖維性滲出物中肺順應(yīng)性降低通氣不足、V/P比例失調(diào)肺泡萎陷、肺不張PaCO2、PaO2呼吸困難、缺氧16NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值A(chǔ)RDS發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)是多種損傷因素導(dǎo)致的瀑布式炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。1.中性粒細(xì)胞(PMN)介導(dǎo)的肺損傷早期,IL8等趨化因子使PMN遷移至肺內(nèi),在IL6等作用下,通過(guò)黏附分子和受體間作用黏附于內(nèi)皮細(xì)胞表面而滯留在肺內(nèi)。此后,PMN脫顆粒釋放活性氧、蛋白水解酶和細(xì)胞毒素,使肺血管內(nèi)皮和肺泡上皮受損,富含蛋白水腫液進(jìn)入肺間質(zhì)和肺泡腔,PS被滅活,肺順應(yīng)性降低,導(dǎo)致肺通氣和換氣功能障礙。17NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值2.細(xì)胞因子介導(dǎo)的肺損傷ARDS不僅僅是單純意義上的肺部疾病,也是全身炎性反應(yīng)在肺部的突出表現(xiàn)。炎癥反應(yīng)和炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)失控導(dǎo)致多形核白細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞等細(xì)胞激活,引起TNF、IL1、IL6、血栓素A2等促炎因子釋放,通過(guò)細(xì)胞間信息傳導(dǎo),炎癥反應(yīng)進(jìn)一步放大,導(dǎo)致肺損傷惡化。研究發(fā)現(xiàn),ARDS患兒支氣管肺泡灌洗液(BALF)中IL8、TNF、IL1和IL6等促炎因子水平顯著增高,且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),下降緩慢；同時(shí),抗炎因子IL4、10等缺乏或不規(guī)律分泌,致使肺部炎癥反應(yīng)失控并持續(xù)存在。18NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值3.內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞損傷肺泡毛細(xì)血管屏障功能的完整性是保證氣體交換正常進(jìn)行的必要條件。ARDS發(fā)生后部分肺泡上皮細(xì)胞發(fā)生壞死,緊密的細(xì)胞屏障受到破壞,PS分泌和肺泡液轉(zhuǎn)運(yùn)功能受損,富含蛋白的水腫液聚集在肺泡腔內(nèi),同時(shí)肺泡間隙血清蛋白和蛋白水解酶也進(jìn)一步加重其損傷,導(dǎo)致肺不張和低氧血癥。此外,Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞凋亡增加也促進(jìn)ARDS的發(fā)展。19NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值4.氧中毒臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均表明,肺直接暴露于高濃度氧中,引起肺泡毛細(xì)血管通透性增高、肺泡液滲出增多、炎性損傷、纖維蛋白沉積及PS活性降低等非特異性改變；同時(shí)吸入高濃度氧后機(jī)體產(chǎn)生大量氧自由基,由于新生兒抗氧化酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟,當(dāng)氧自由基的產(chǎn)生超過(guò)機(jī)體清除能力時(shí),氧自由基可干擾細(xì)胞代謝,損害細(xì)胞結(jié)構(gòu),導(dǎo)致肺損傷。20NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值5.機(jī)械通氣誘導(dǎo)的肺損傷吸氣峰壓過(guò)高或高潮氣量可直接破壞氣管、支氣管樹結(jié)構(gòu),引起PS缺乏,觸發(fā)炎性因子瀑布反應(yīng),致使肺細(xì)支氣管上皮損傷及大部分終末肺泡萎陷。新生兒、尤其是早產(chǎn)兒肺間質(zhì)和肺泡結(jié)構(gòu)不成熟,肺彈力纖維和結(jié)締組織發(fā)育不全,呼吸道順應(yīng)性高,峰壓過(guò)高易造成肺泡破裂,氣體進(jìn)入肺間質(zhì),導(dǎo)致肺間質(zhì)氣腫。21NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值病理生理改變以肺順應(yīng)性降低和彌散性滲出，肺內(nèi)分流增加及通氣血流比失調(diào)為主要特征。若滲出物被完全吸收,則肺泡結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常,否則發(fā)生間質(zhì)性纖維化改變22NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值因此,當(dāng)臨床上遇到足月新生兒窒息、吸入性肺炎、胎糞吸入綜合征(MAS)、敗血癥、休克后出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、頑固性低氧血癥、用頭罩和CPAP供氧不能糾正,胸片表現(xiàn)彌漫性肺浸潤(rùn)影或白肺,在排除其他呼吸系統(tǒng)、心血管疾病和腦部病變的基礎(chǔ)上,應(yīng)高度懷疑ARDS的存在。23NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值臨床表現(xiàn)新生兒ARDS具有以下特點(diǎn):⒈宮內(nèi)窘迫、窒息、吸入綜合征、宮內(nèi)感染性肺炎等是新生兒ARDS最常見的高危因素。⒉發(fā)病快,病程進(jìn)展迅速。生后不久即表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難,且病情發(fā)展快,病情危重,預(yù)后兇險(xiǎn)。⒊頑固性低氧血癥,一般供氧難以糾正，PaO2/FiO2≤200mmHg24NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值X線表現(xiàn)ARDS早期(臨床出現(xiàn)呼吸窘迫后12~24h)胸部X線表現(xiàn):正?；騼煞渭y理增多、模糊,可伴有散在斑片影;中期(發(fā)病24~48h)表現(xiàn):兩肺透光度降低呈毛玻璃樣改變,顯示彌漫性間質(zhì)水腫,但無(wú)肺淤血和小葉間隔線征象;晚期(發(fā)病48~72h以后)表現(xiàn):病變多為雙側(cè)性,波及兩肺大部或呈白肺狀。 25NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值足月兒ARDS肺部X線表現(xiàn)特點(diǎn)與NRDS不同:①肺部X線改變嚴(yán)重程度與原發(fā)病有關(guān);②ARDS是繼發(fā)性病變,在ARDS前由于原發(fā)性病變,肺部已存在原發(fā)灶、阻塞性肺氣腫或代償性肺氣腫征象,右膈肌可在第8~9肋間;③ARDS在病變發(fā)展極期,胸片可呈白肺表現(xiàn),它的初期病理基礎(chǔ)是肺水腫,肺容積可稍大;④ARDS早期看不到細(xì)顆粒網(wǎng)狀影,早期表現(xiàn)為肺紋理增粗模糊,可見小片狀浸潤(rùn)陰影,提示伴有泡性肺水腫;26NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值⑤ARDS胸片表現(xiàn)的支氣管充氣征比NRDS粗大,可能因?yàn)榉闻葜夤芘c細(xì)支氣管在病變?cè)缙诩匆褯_滿液體,僅可見2~3級(jí)支氣管的充氣征象;⑥ARDS胸片表現(xiàn)變化快。在機(jī)械通氣數(shù)小時(shí)后肺透亮度可明顯改善。這是因?yàn)檎龎和饪墒狗蝺?nèi)液體吸收,改善肺泡Ⅱ型細(xì)胞功能27NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值而NRDS肺發(fā)育不成熟肺泡不可能迅速擴(kuò)張。NRDS早期看到細(xì)顆粒網(wǎng)狀影,無(wú)肺氣腫征,肺容積不變28NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值新生兒ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)為Demirakca等參照1994年NAECC的ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)所制訂主要內(nèi)容包括:急性起??；PaO2/FiO2<200mmHg；

胸片顯示雙肺浸潤(rùn)影伴肺水腫改變；

超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)左房高壓表現(xiàn)；

胎齡>34周,有敗血癥或MAS等明確病史并除外原發(fā)性PS缺乏者。診斷標(biāo)準(zhǔn)29NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值1994年美國(guó)和歐洲ARDS評(píng)審會(huì)議制訂的急性肺損傷(acutelunginjury,ALI)和ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn):1.均為急性起病;2.正位X線胸片呈雙肺有彌漫性浸潤(rùn)影;3.肺動(dòng)脈楔壓≤18mmHg或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù);4.PaO2/FiO2

的比值≤200mmHg。30NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值A(chǔ)RDS治療對(duì)于新生兒ARDS的治療尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的方案,其治療原則主要是采取針對(duì)原發(fā)病、糾正組織缺氧、降低肺動(dòng)脈壓等綜合治療。31NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值1.糾正組織缺氧機(jī)械通氣是治療ALI/ARDS的基礎(chǔ),但也是單一的、最重要的致肺損傷危險(xiǎn)因素,因此,應(yīng)采取各種措施,盡量減少插管機(jī)會(huì)。應(yīng)重視鼻塞持續(xù)呼吸道正壓通氣的應(yīng)用,注意維持PEEP在合適水平,以維持足夠的FRC，防止肺不張。32NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值機(jī)械通氣是治療新生兒ARDS的最重要也是最基礎(chǔ)的手段,但也是最重要的致肺損傷的危險(xiǎn)因素。ARDS時(shí)肺的機(jī)械力學(xué)改變主要表現(xiàn)為功能殘氣量及肺的順應(yīng)性明顯降低,往往需要較高的呼吸機(jī)參數(shù)。隨之而來(lái)的氣壓/容量傷、氧中毒等會(huì)進(jìn)一步加重肺損傷,從而使ARDS的癥狀加重,形成惡性循環(huán),使患兒對(duì)呼吸機(jī)的壓力及氧濃度等參數(shù)的要求越來(lái)越高,極容易產(chǎn)生如氣漏、肺出血、IVH等嚴(yán)重并發(fā)癥。33NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值機(jī)械通氣時(shí)潮氣量、吸氣峰壓、氧濃度應(yīng)控制在最低限度；維持組織可耐受的最低PaO2>6.67~7.33kPa)和最高PaCO2<6.67~8.0kPa,即所謂允許性高碳酸血癥,以減少氣壓/容量傷、氧中毒發(fā)生。近年來(lái)臨床研究表明,高頻通氣在提高平均呼吸道壓和改善氧合方面優(yōu)于常頻呼吸機(jī),且心排出量不受影響,氣漏的發(fā)生率也未增加,因此,當(dāng)常頻通氣不能改善氧合時(shí)應(yīng)盡早選用高頻通氣。氧療過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血?dú)?并根據(jù)結(jié)果作適當(dāng)調(diào)整。34NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值2.降低肺動(dòng)脈壓力

(1)吸入NO:ARDS時(shí)常伴持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓(PPHN)。iNO是目前唯一的高度選擇性的肺血管擴(kuò)張劑。它主要是通過(guò)增加血管平滑肌cGMP水平,使肺血管舒張,在不影響全身循環(huán)的情況下,降低肺動(dòng)脈高壓(PH),減少肺內(nèi)分流,改善肺通氣/血流比例,增加氧合;同時(shí)能減弱ARDS早期白細(xì)胞聚集,減少PMN釋放炎癥介質(zhì),因此還具有潛在的抗感染作用。35NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值(2)磷酸二酯酶(PDE5):盡管iNO可有效降低肺動(dòng)脈壓,但iNO的撤離可出現(xiàn)反跳性肺血管痙攣和PH。大量研究表明,同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用iNO和PDE5抑制劑如雙嘧達(dá)莫或扎普司特,會(huì)起到進(jìn)一步增強(qiáng)iNO療效并減少吸入量、提高iNO血氧體積分?jǐn)?shù)的效果,同時(shí)可預(yù)防反跳性肺血管痙攣及PH的發(fā)生。36NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值但雙嘧達(dá)莫對(duì)肺血管缺乏特異性,且有抑制血小板聚集的作用,與iNO聯(lián)合使用可能導(dǎo)致有顱內(nèi)出血傾向的新生兒尤其早產(chǎn)兒病情惡化,因此需謹(jǐn)慎對(duì)待。近年來(lái),另一種PDE5抑制劑(西地那非(sildenafil)又稱萬(wàn)艾可(viagra)被試用于新生兒PPHN的治療,顯示出選擇性作用于肺血管床、降低PH、對(duì)體循環(huán)壓無(wú)顯著影響等特點(diǎn),且可改善部分iNO治療無(wú)效患兒的臨床癥狀,與iNO合用可預(yù)防前者停藥后的反跳。但因該藥尚未被批準(zhǔn)用于兒科及新生兒,特別是近年有報(bào)道早產(chǎn)兒應(yīng)用后加速視網(wǎng)膜病(ROP)進(jìn)展,因此需進(jìn)一步臨床研究。37NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值(3)前列環(huán)素(PGI2):PGI2可使cAMP增加,引起血管舒張。近年已證實(shí)氣管內(nèi)應(yīng)用PGI2能選擇性降低肺血管阻力。因cAMP和cGMP是PDE5

的共同底物,故PGI2與iNO或PDE5抑制劑聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用?？伸F化吸入38NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值(4)PS:研究表明,PS功能異常是導(dǎo)致ARDS患者肺功能障礙的重要原因之一。給予外源性PS能使肺泡均一擴(kuò)張,肺血管阻力下降而改善氧合、降低肺動(dòng)脈壓39NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值PS功能異常主要是由于:(1)肺部嚴(yán)重病變直接損傷肺泡Ⅱ型細(xì)胞,使PS合成減少;炎性反應(yīng)過(guò)程中產(chǎn)生的TNF和過(guò)氧化氫均可抑制PS中磷脂的合成,從而導(dǎo)致內(nèi)源性PS總量減少。(2)ARDS患者肺灌洗液卵磷脂和磷脂酰甘油占總磷脂比例減少,而磷脂酰肌醇、鞘磷脂的比例增加,肺表面活性蛋白A水平減少。PS的成分改變可能是導(dǎo)致PS功能障礙的原因之一。40NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值

(3)PS在肺泡內(nèi)多以不同密度、成分及功能的聚合體形式存在,較大的聚合體可有效地降低氣液表面張力,而小的聚合體功能很差。ARDS患者肺灌洗液中小聚合體與大聚合體的比例明顯高于健康人群。

(4)炎性滲出或漿液滲出物中的蛋白成分對(duì)PS活性具有抑制作用,這種抑制作用是可逆的,PS水平低時(shí),蛋白抑制作用增強(qiáng)。

41NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值關(guān)于PS的用藥劑量不等,總的趨勢(shì)是大劑量用藥療效優(yōu)于小劑量,因藥在滴入呼吸道時(shí),會(huì)有一部分PS被消耗,另一部分PS被抑制性物質(zhì)所抑制。還有的研究表明,重復(fù)用藥優(yōu)于單次用藥,42NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值3.其他治療(1)抗氧化治療:ARDS時(shí)激活的炎癥細(xì)胞包括巨噬細(xì)胞和PMN呼吸爆發(fā)可產(chǎn)生氧自由基;此外,高濃度氧也可產(chǎn)生大量氧自由基。因此,給予抗氧化治療,通過(guò)清除氧自由基、降低肺內(nèi)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng),從而對(duì)肺損傷有保護(hù)作用。N乙酰半胱氨酸(NAC)為谷胱苷肽的前體,補(bǔ)充NAC可減少ARDS持續(xù)時(shí)間、改善氧合和減少通氣支持,但對(duì)預(yù)后無(wú)影響。其他抗氧化劑如維A酸、維生素(Vit)E和VitC在處理全身性炎癥反應(yīng)綜合征中已得到重視,但在ARDS患者中的作用尚未得到廣泛研究。因此,在疾病早期或預(yù)防性應(yīng)用這些抗氧化劑,可能會(huì)有益處。43NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值(2)限制液體量:ARDS患兒對(duì)液體耐受性差,即使攝入正常量的液體也可導(dǎo)致毛細(xì)血管漏和肺泡水腫,肺功能惡化,因此應(yīng)嚴(yán)格控制液體量和鈉攝入,將血容量維持在能為全身各組織提供充分灌注的低限。44NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值NRDS治療一、產(chǎn)前處理---建議

1、應(yīng)將存在早產(chǎn)高危因素的孕婦轉(zhuǎn)運(yùn)到有新生兒RDS搶救經(jīng)驗(yàn)的圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心

2、給所有孕周23-35周有可能發(fā)生早產(chǎn)危險(xiǎn)的產(chǎn)婦產(chǎn)前使用一個(gè)療程的激素

3、對(duì)胎膜早破的產(chǎn)婦應(yīng)使用抗生素，以降低發(fā)生早產(chǎn)的危險(xiǎn)性45NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值一、產(chǎn)前處理---建議

4、可以短期使用抗分娩藥，以爭(zhēng)取時(shí)間完成一個(gè)療程產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇的使用和/或?qū)⒃袐D安全轉(zhuǎn)運(yùn)到圍產(chǎn)中心

5、由于產(chǎn)前皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期不良反應(yīng)還不確定，如果仍存在發(fā)生RDS的危險(xiǎn)，可以使用第二療程，例如在多胎，激素可能利大于弊46NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值PS防治的意義：1、過(guò)去20年，PS革命性地改變了新生兒呼吸治療2、PS使用被多中心隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)，已進(jìn)行Meta分析3、PS預(yù)防或治療可以降低氣胸，減少新生兒死亡4、PS治療的最佳劑量、使用時(shí)機(jī)、使用方法和制劑等方面都已進(jìn)行了相應(yīng)的臨床研究47NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值PS成分、產(chǎn)生及作用成分產(chǎn)生作用脂類85%~90%磷脂酰膽堿(lecithin,PC)二棕櫚酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰絲氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(PＩ)磷脂酰乙醇胺(PＥ)鞘磷脂(SＭ)PC于孕18～20周開始產(chǎn)生，緩慢增加，35～36周迅速增加SＭ含量較恒定，只在28～30周出現(xiàn)小高峰起表面活性作用L/S為判斷肺成熟度指標(biāo)蛋白質(zhì)5%~10%表面活性物質(zhì)蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%48NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值種類商品名來(lái)源制造商推薦劑量PumactantALEC合成Britannia(英國(guó))不再生產(chǎn)BovactantAlveofact牛Lyomark(德國(guó))50mg/(kg.次)(1.2ml/kg)BLESBLES牛BLESBiochemicals(加拿大)135mg/(kg.次)(5ml/kg)PoractantalfaCurosurf(固爾蘇)豬肺切碎ChiesiFarmaceutici(意大利)100~200mg/(kg.次)(1.25~2.5ml/kg)ColfoscerilpalmitateExosurf合成GlaxoSmithKline(美國(guó))64mg/(kg.次)(5ml/kg)CalfactantInfasurf小牛肺灌洗ONYInc.(美國(guó))105mg/(kg.次)(3ml/kg）Surfactant-TASurfactant牛TokyoTanabe(日本)100mg/(kg.次)(3.3ml/kg)LucinactantSurfaxin合成DiscoveryLabs(美國(guó))尚未批準(zhǔn)使用BeractantSurvanta牛肺切碎RossLabs(美國(guó))100/(kg.次)(4ml/kg)49NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值50NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值51NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值52NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值53NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值6hafterbirth1hafterintubate55NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值15hafterbirth56NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值25hafterbirth57NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用---建議

1、對(duì)已患有或有RDS高危因素者，應(yīng)使用天然型PS

2、所有胎齡<26w早產(chǎn)兒，應(yīng)在生后15min內(nèi)預(yù)防性使用PS。對(duì)需要?dú)夤懿骞艿乃性绠a(chǎn)兒RDS，也應(yīng)使用PS預(yù)防

3、對(duì)未曾治療的患兒，如存在RDS證據(jù)，應(yīng)早期使用PS。每個(gè)NICU應(yīng)根據(jù)胎齡、產(chǎn)前激素使用情況、RDS進(jìn)展等制定具體方案

58NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用---建議

4、如果有證據(jù)提示RDS在進(jìn)展，持續(xù)吸氧，需要機(jī)械通氣，應(yīng)使用第2劑，有時(shí)需要第3劑PS

5、對(duì)中重度RDS患兒，開始治療時(shí)豬肺PS200mg/kg比100mg/kg效果更好

6、如果患兒使用PS后情況穩(wěn)定，應(yīng)盡早拔管撤離呼吸機(jī)，改為無(wú)創(chuàng)的呼吸支持CPAP

59NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值氧療---建議

1、吸氧的患兒，血氧飽和度應(yīng)維持在85-93%之間

2、應(yīng)用PS后，應(yīng)盡快降低FiO2，避免發(fā)生血氧高峰

3、新生兒應(yīng)避免發(fā)生SaO2波動(dòng)

60NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值CPAP的作用---建議

1、對(duì)所有存在RDS高危因素的患兒，如胎齡＜30周未使用機(jī)械通氣者都應(yīng)使用CPAP，直到臨床狀況被進(jìn)一步評(píng)估

2、為減少機(jī)械通氣的使用，RDS患兒應(yīng)早期聯(lián)合使用PS和CPAP

3、應(yīng)使用比較短的雙鼻孔鼻塞CPAP（而不是單鼻孔鼻塞）以減少氣管插管，CPAP壓力至少5cmH2O61NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值機(jī)械通氣策略---建議

1、呼吸衰竭的患兒應(yīng)使用機(jī)械通氣提高存活率

2、應(yīng)盡可能縮短機(jī)械通氣使用時(shí)間，以減少發(fā)生肺損傷

3、低碳酸血癥會(huì)增加BPD和腦室周圍白質(zhì)軟化的危險(xiǎn)性，應(yīng)盡可能避免62NRDS和ARDS的異同及固爾蘇在兩者的應(yīng)用價(jià)值敗血癥的防治---建議

1、RDS患兒應(yīng)使用抗生素，直到敗血癥被排除。通常使用青霉素或氨芐青霉素與氨基糖甙類聯(lián)合。但是，每個(gè)NICU應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)卦绨l(fā)性敗血癥的病原情況，建立自己的抗生素使用規(guī)范

2、根據(jù)當(dāng)?shù)卣婢腥镜陌l(fā)生率和危險(xiǎn)因素，每個(gè)NIC