腹腔鏡膽總管探查術

歷史1991年Phllip完成了首例膽總管切開纖維膽道鏡取石術1992年成都第二人民醫(yī)院肝膽胰外科張詩誠在317例LC中的20例疑似膽總管結石病人，在LC時行膽總管切開取石及引流術。13例取出直徑4-12mm結石1-13顆，7例為陰性探查。其中繼發(fā)結石12例，原發(fā)結石1例。T管引流19例，1例陰性探查行一期縫合。2005年363醫(yī)院首次開展用纖維膽道鏡完成我院首例腹腔鏡膽總管切開取石術。2005年至今我科室共開展腹腔鏡膽總管探查手術近3000余例，其中一期縫合近2500余例，T管引流500余例。2適應癥及禁忌癥適應癥：膽總管擴張（≥6mm）、疑有病變禁忌癥1，多發(fā)肝內外膽管結石2，膽總管下端狹窄3，其他同開腹手術的禁忌癥3膽總管探查手術后縫合方式T-tubeDrainageT管引流PrimarySuture一期縫合4T管引流適應癥1.重癥急性膽管炎2.重度梗阻性黃疸3.膽總管下端良惡性狹窄4.膽道病變復雜者或術中可疑膽道損傷或術中膽道損傷后即時修復等情況5.肝內外膽管結石、膽總管多發(fā)結石5

T管引流的局限性粘連性腸梗阻身體痛苦和心理壓力T管意外脫落T管壓迫致管壁缺血、壞死、膽汁漏膽道感染留置T管T管降低“微創(chuàng)”的優(yōu)越性電解質紊亂6腹腔鏡膽總管探查一期縫合是否可行？臨床療效如何？

PubMed、Medline、EMBASE、OVID、CBM、CNKI、維普等數(shù)據(jù)庫。檢索209篇，篩選12篇（6篇國外、6篇國內核心），共計1204例，均為一期縫合或留置T管。Meta分析7一期縫合與留置T管手術時間對比P<0.01,Z=4.50說明存在明顯差異，一期縫合不但不會延長手術時間，反而更省時P<0.01,Z=4.50說明存在明顯差異，一期縫合不但不會延長手術時間，反而更省時8大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜9P<0.01，Z=7.31說明存在明顯差異，一期縫合術后住院時間更短，回復更快一期縫合與留置T管術后住院時間對比10P<0.01,Z=2.75說明存在差異，一期縫合更安全，降低了膽漏、膽道出血、狹窄等一期縫合與留置T管術后近期并發(fā)癥發(fā)生率對比11P=0.11,Z=1.61說明無明顯差異，未有統(tǒng)計學意義一期縫合與留置T管術后遠期并發(fā)癥發(fā)生率對比12Meta分析結果、結論兩種術式在手術時間、術后住院時間、手術近期并發(fā)癥發(fā)生率存在明顯差異；而在遠期并發(fā)癥發(fā)生率無差異。結論：在嚴格掌握適應癥前提下一期縫合安全可行。一期縫合不但可以縮短手術時間、術后住院時間，還可降低術后近期并發(fā)癥、避免T管所帶來并發(fā)癥。13我科行腹腔鏡膽總管探查一期縫合的統(tǒng)計2012年至今行腹腔鏡膽總管探查一期縫合約1200例，術后并發(fā)癥11例，并發(fā)癥主要為術后膽漏、出血、肝包膜下血腫、膽管電灼傷，未發(fā)現(xiàn)術后殘石，隨訪未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄。非計劃再次手術4例。1.引流管不通暢導致膽汁性腹膜炎8例，其中右下腹穿刺引流后緩解7例，1例行再次腹腔鏡探查、腹腔引流；2.膽總管縫合處裂開伴出血1例，再次腹腔鏡探查、一期縫合；3.膽囊管與膽總管匯合處電灼傷致膽漏1例，再次腹腔鏡探查、T管引流；4.肝包膜下血腫1例，再次腹腔鏡探查、腹腔引流；1415我科行腹腔鏡膽總管探查一期縫合手術的一些體會1.全麻，四孔法2.切除膽囊3.途徑選擇：經膽總管；4.膽道鏡探查取石5.5-0PDS線連續(xù)全層縫合；管壁較厚、管徑較粗可4-0縫線間斷或連續(xù)縫合6.溫氏孔置腹腔引流手術方法16操作體會和注意事項1.劍突下戳卡孔較常規(guī)偏右1-1.5cm；與肝方葉下緣位置適宜，與膽總管切開處在同一水平，太低或抬高均不利；2.右側腋前線穿刺位置：放氣腹后；及穿刺角度：垂直腹壁或略右上傾斜；17操作體會和注意事項

3.膽總管切口位置：膽總管、肝總管與膽囊管交界處，血管分布較少；肝十二指腸韌帶組織增厚、纖維化，解剖困難可用頭皮針穿刺確定膽總管18操作體會和注意事項

4.切開膽管時不要偏向一側，避免損傷膽總管3點/9點處血管；5.膽管表面小血管網電凝預處理，無明顯擴張、壁薄膽管切開使用剪刀或切開刀，切口周圍小血管出血，少用電凝，避免膽總管缺血壞死，可用0.1%去甲腎上腺素生理鹽水沖洗；19操作體會和注意事項6.膽道鏡易損壞：過度彎曲或彎曲狀態(tài)下強行通過取石籃；要點是進退、旋轉、彎曲配合20操作體會和注意事項7.取石輕柔、準確，避免膽道損傷及拉碎結石；注意膽道沖洗壓力，20cmH2O或鹽水吊瓶懸高于病人1m。

壓力過高可造成膽道感染，小結石易沖至肝內遺漏21操作體會和注意事項

8.5-0PDS線全層連續(xù)縫合，針距、邊距1.5mm，起止點超出切口2mm，必要時可行膽管表面組織間斷縫合，可明顯降低術后膽漏風險；22操作體會和注意事項9.膽總管繼發(fā)結石要警惕膽囊管殘余結石可能，可用血管鉗鉗夾或膽道鏡探查膽囊管-膽總管匯合部明確；23操作體會和注意事項

10.取石后必須查看膽總管下端通暢、無水腫、炎癥，套石籃順利通過十二指腸乳頭；十二指腸乳頭辨認需確切，膽總管下端反復炎癥后可狹窄，造成乳頭假象，其下方可能殘留結石；反復多次以套石籃探查十二指腸乳頭可導致術后乳頭水腫、膽管壓力增高，增加膽漏風險。24操作體會和注意事項11.引流管放置：溫氏孔粘連應分離，引流管前端應放于溫氏孔內1.0cm左右，引流管順弧度由深至淺斜行引出，手術結束時邊放氣腹邊觀察引流管位置及長度是否適宜，隨時調整。25操作體會和注意事項12.建議使用可吸收夾夾閉膽囊管及膽囊動脈，有合成夾壓迫十二指腸形成內瘺的報道。夾閉時注意與膽管的安全距離、注意施夾角度，避免膽管壓迫。絲線結扎膽囊管利于調整結扎位置，減少膽囊管殘留，降低遠期小膽囊形成機率，避免膽管壓迫。26結論腹腔鏡膽總管探查術1.安全可行2.創(chuàng)傷小、恢復快、痛苦小、費用較傳統(tǒng)開腹手術低3.一期縫合或T管引流需嚴格掌握手術適應癥，不可完全摒棄T管使用27目前膽總管結石治療的熱點雙鏡聯(lián)合治療膽管內放置可自行脫落支架膽管一期縫合術28LC+preoperativeERCP優(yōu)勢:微創(chuàng)，術前ERCP能直觀顯示膽囊與膽總管關系，提供合理LC手術方案；劣勢：1）術前評估的缺陷導致部分患者接受不必要的ERCP；2）該方案需實施兩次麻醉和手術，增加住院時間和醫(yī)療費用；3）即使術前ERCP取石成功，少部分病例如LC失敗，還是要轉為剖腹手術;4)ERCP并發(fā)癥延遲LC手術。29LC+postoperativeERCP優(yōu)勢:術后ERCP對于LC術中偶然發(fā)現(xiàn)且不能即時行LCBDE的CBDS或LC術后膽管殘石是重要補救治療措施；劣勢：1）缺點在于對ERCP的操作成功率的要求較高，需要極力避免取石失敗，如果ERCP取石失敗,患者需行第三次手術治療，而有研究資料顯示ERCP選擇性插管失敗率達4-18%。2）即使術后ERCP成功相對于同步治療其住院時間也明顯延長。30LCBDE與LC+preoperativeERCP

/LC+postoperativeERCPLCBDE僅一次手術，ERCP需二次手術。手術安全性：LCBDE優(yōu)于ERCP。住院時間、費用等：LCBDE優(yōu)于ERCP。術后生活質量：二者相當，但均優(yōu)于開腹手術ERCP在遠期并發(fā)癥如膽總管結石復發(fā)，急性膽管炎，乳頭狹窄等隨術后時間的延長而增加。31LC+intraoperativeERCP（同步雙鏡聯(lián)合）32LC+intraoperativeERCP（同步雙鏡聯(lián)合）優(yōu)勢：1、一次手術，一次麻醉；2、并發(fā)癥發(fā)生率低；3、住院時間短。缺點:1、人員組織，外科醫(yī)生和內鏡醫(yī)生同步配合手術；2、體位為仰臥位，十二指腸乳頭位置調整困難，增加了膽總管插管難度；3、全身麻醉的氣管插管影響十二指腸鏡操作；4、手術時間長未形成評估體系和規(guī)范的手術操作流程33膽管內放置可自行脫落的J型支架管一期縫合術1.采用四孔法

2.膽囊切除，膽道鏡取石

3.斑馬導絲經膽道鏡插入膽總管、十二指腸乳頭直至十二指腸內。將末端帶快吸收線環(huán)的J形支架管套入斑馬導絲向膽管遠端推送，直至導管末端到達膽總管切口，退出導絲，膽道鏡探查J型管在膽道內有無打折。以5-0薇喬線穿過導管末端的快吸收線環(huán)并縫合到膽管切口下角打結

4.連續(xù)縫合膽總管切口34J型管優(yōu)點(1)J型管：泌尿外科常用的雙J管（型號9F）制作，導管上有許多側孔，引流量大，可通暢引流膽汁及胰液；(2)導管末端快薇喬線在膽汁中第5天張力降低50％，9-14d張力為零，此時J形導管可自行排出；(3)在十二指腸腔內的J