頸椎骨折脫位伴脊髓損傷

頸椎骨折脫位伴脊髓損傷

病人術(shù)前術(shù)后多媒體護(hù)理業(yè)務(wù)查房

骨一科2010年2月頸椎前后路手術(shù)護(hù)理近年來,頸椎前路手術(shù)在臨床逐漸開展并得到推廣,由于頸椎前路手術(shù)的解剖比較復(fù)雜,涉及諸多重要的結(jié)構(gòu),患者多為頸椎病或頸椎外傷，術(shù)后常會出現(xiàn)各種并發(fā)癥。為減少并發(fā)癥的發(fā)生,手術(shù)后的護(hù)理顯得尤為重要。

骨一科自2002年開始在專家的指導(dǎo)下，開展了頸椎前后路手術(shù),至2004年5月為止，已進(jìn)行了20余例的頸椎前，后路手術(shù)

，從此到2009年9月頸4-7椎骨折脫位伴脊髓損傷病人行頸椎前路手術(shù)，取得了滿意效果。2009年10月一列頸1-2椎體骨折并脫位的病人我科新開展行后路切開復(fù)位+髂骨植骨融合+釘棒系內(nèi)固定手術(shù)，今日此病人進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)查房。頸1-2椎體頸椎解剖特點(diǎn)：寰椎樞椎頸1-2椎體骨折脫位伴脊髓損傷分類1.外傷性脫位（1）合并齒突骨折（2）單純寰椎前脫位2.發(fā)育性畸形脫位3.自發(fā)性脫位4.病理性脫位頸1-2椎體骨折脫位伴脊髓損傷臨床表現(xiàn)1.枕頸部疼痛2.枕頸部壓痛，叩擊痛3.頸椎活動受限，強(qiáng)直4.脊髓損傷表現(xiàn)：相應(yīng)水平脊髓平面以下感覺，運(yùn)動，反射，括約肌功能減弱，暫時或完全消失，但頸1-2椎及枕頸傷現(xiàn)場死亡或2周內(nèi)呼吸系統(tǒng)疾患死亡頸1-2椎體骨折脫位伴脊髓損傷頸1-2椎體骨折脫位治療：1.治療目的：恢復(fù)寰-樞椎解剖區(qū)域的穩(wěn)定性及其功能，避免脊髓急性受壓或遲發(fā)性損傷2.治療方式：（一）非手術(shù)治療：顱骨牽引或Clisson枕頜帶牽引，重量為3-5Kg。（二）手術(shù)治療：目前手術(shù)方式較多，常用前，后路切開椎管減壓，復(fù)位，植骨融合內(nèi)固定術(shù)。頸1-2椎體骨折脫位伴脊髓損傷急救：（一）初步檢查，懷疑脊柱有骨折或損傷時，搬運(yùn)工具最好選用硬板擔(dān)架或木板，不可用軟擔(dān)架或毯子，被子等軟物。（二）搬運(yùn)時應(yīng)注意病人體位，決不能任意病人四肢拎起抬送；切忌用暴力強(qiáng)拉硬拖身體某一部位；禁忌一人背送，這樣可以加重脊柱畸形和脊髓神經(jīng)損傷的程度，使病人軀干及四肢成一整體滾動移至擔(dān)架或木板上。（三）搬運(yùn)時必須有一人穩(wěn)定病人頭部，能對頸椎固定又有一定牽引力或用衣物放于頸部兩側(cè)穩(wěn)定頭部，不可將頭托起或旋扭，以免運(yùn)送途中加重脊髓損傷引起呼吸肌麻痹而死亡。病情介紹：患者男性，，38歲，住院號：407079，于2009年12月19日以“頸2椎體骨折并脫位，頭顱外傷”診斷收住我科。主訴“高處墜落后頸部，腰背部疼痛，活動受限12小時”首測T37.5℃P101次/分，R24次/分，BP130/80mmHg,SpO292%，隨機(jī)血糖6.8mmol/l，入院時神志情，精神差，痛苦面容，呼吸輕度困難，額部有4*1cm皮膚裂傷，其余皮膚完整，頸部疼痛腫脹，活動受限，腰背部軟組織腫脹，腰椎主動活動受限，右上肢感覺及肌張力減退，左上肢及雙下肢感覺運(yùn)動正常，可自行大小便，睡眠差，食欲減退。入院后遵醫(yī)囑立即給予相關(guān)急查化驗及輔助檢查項目，給予頸托外固定，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血氧飽和度。執(zhí)行骨科一級護(hù)理，報病重，進(jìn)流質(zhì)飲食，陪護(hù)兩人，絕對臥床休息，入院后第二天，協(xié)助醫(yī)生給予頸頜套牽引，牽引位置，力量，方向正確，頸部制動，取平臥位，持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2升/分，霧化吸入，頸部制動翻身及牽引周圍皮膚護(hù)理，口腔護(hù)理，深呼吸，擴(kuò)胸訓(xùn)練。入院宣教：告知病人及病人家屬：1.病人的主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士的姓名。2.告知醫(yī)院的住院環(huán)境。3.住院規(guī)則。4.衛(wèi)生公約。告知保持頸部制動及防止壓瘡，做完各項檢查，擇期手術(shù)。頸1-2椎體骨折脫位伴脊髓損傷術(shù)前護(hù)理診斷：P1:潛在并發(fā)癥：呼吸驟停（入院第一天）相關(guān)因素：頸1-2椎體骨折脫位伴遲發(fā)性脊髓損傷護(hù)理目標(biāo)：密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常即使通知醫(yī)生并處理

頸1-2椎體骨折脫位伴脊髓損傷措施：I1.1評估病人的呼吸狀況，頻率，血氧飽和度。I1.2取平臥，保持呼吸道通暢，吸氧，保證供氧安全，通暢。I1.3密切觀察病情，呼吸狀況，必要時給予吸痰。

I1.4遵醫(yī)囑化痰治療，給予霧化，保持口腔清潔，病室溫濕度適宜。

I1.5指導(dǎo)深呼吸，擴(kuò)胸運(yùn)動及有效咳嗽。頸1-2椎體骨折脫位伴脊髓損傷P2:焦慮:（入院第一天）

相關(guān)因素：與擔(dān)心治療效果有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人在術(shù)前焦慮程度有所減輕措施：

I2.1:評估病人的心理狀態(tài)，焦慮的原因及程度。I2.2:關(guān)心，體貼病人，多與病人及家屬溝通，爭取病人的信心。I2.3隨時觀察病情，及時向患者及家屬提供病情信息。I2.4向患者及家屬告知各項檢查，治療，用藥及護(hù)理的目的，方法，注意事項。I2.5加強(qiáng)巡時，及時向患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使病人加強(qiáng)自信。頸1-2椎體骨折脫位伴脊髓損傷P3:自理能力缺陷

:（入院第一天）相關(guān)因素：與骨折牽引，臥床制動有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人在住院期間自理能力逐漸恢復(fù)

措施：

I3.1:評估病人的自理能力及自理需求。I3.2:即使巡視，向病人提供必要的生活護(hù)理。I3.3協(xié)助家屬做好衛(wèi)生處置。I3.4直到并協(xié)助家屬進(jìn)行床上主動，被動功能鍛煉。I3.5循序漸進(jìn)地加強(qiáng)營養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力，逐漸恢復(fù)體力。頸1-2椎體骨折脫位伴脊髓損傷P4:有皮膚完整性受損的危險

:（入院第一天）相關(guān)因素：與長期臥床制動有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人在住院期間盡可能不發(fā)生皮膚受損

措施：

I4.1:評估病人的皮膚情況，引起皮膚受損的危險因素及程度。I4.2:根據(jù)病情需求，取頸部制動平臥位，軸線翻身，輕拍拒不受壓部位，以促進(jìn)血液循環(huán)。I4.3保持床單位平整，清潔，干燥，避免潮濕。I4.4加強(qiáng)營養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力，做好衛(wèi)生處置，保持皮膚，衣物清潔。

。I4.5指導(dǎo)陪護(hù)人員修剪指甲，避免佩戴首飾，翻身時動作輕柔。頸1-2椎體骨折脫位伴脊髓損傷P10:

有感染的危險

:（入院第一天）相關(guān)因素：于留置各種導(dǎo)管有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人在住院期間盡可能不發(fā)生激發(fā)感染

措施：

I5.1:評估病人引起感染的危險因素。I5.2:觀察術(shù)區(qū)滲血情況，及時發(fā)現(xiàn)，及時通知并處理。I5.3觀察各種引流管是否通常，引流液的量，顏色及性質(zhì)，及時更換引流管并嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作。I5.4遵醫(yī)囑膀胱沖洗，消毒尿道口，鼓勵病人多飲溫開水。I5.5遵醫(yī)囑使用抗生素，保證輸液濃度，劑量準(zhǔn)確，并嚴(yán)格無菌。

頸1-2椎體骨折脫位伴脊髓損傷P6:知識缺乏

:相關(guān)因素：缺乏有關(guān)本病術(shù)前術(shù)后護(hù)理有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人家屬在三日內(nèi)能夠?qū)W會有關(guān)本病的基本護(hù)理措施

措施：

I6.1:評估病人及家屬有關(guān)本病的認(rèn)識及知識缺乏程度。I6.2:指導(dǎo)病人及家屬頸部制動及頸頜套牽引的目的及注意事項，指導(dǎo)病人深呼吸，擴(kuò)胸運(yùn)動。

I6.3指導(dǎo)家屬翻身的目的，方法及注意事項。I6.4指導(dǎo)病人進(jìn)清淡，易消化，富含維生素食物，少量多餐，多飲溫開水，吃蔬菜水果。I6.5指導(dǎo)病人及家屬床上進(jìn)行主動，被動功能鍛煉的方法。I6.6指導(dǎo)家屬做好各種生活護(hù)理，促進(jìn)病人舒適。

頸1-2椎體骨折脫位伴脊髓損傷定于2009年12月30日行手術(shù)術(shù)前宣教：備皮的目的、意義、備皮的范圍及操作流程，備皮中患者需要配合的事項。術(shù)前12小時禁食水的目的及意義。術(shù)前留置導(dǎo)尿的目的及意義。手術(shù)名稱、麻醉方式和術(shù)前用藥的目的及意義。術(shù)前常規(guī)靜滴抗生素的目的。頸1-2椎體骨折脫位伴脊髓損傷術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前心理護(hù)理.通過積極與病人交談，講解手術(shù)原理及手術(shù)的安全性，并介紹手術(shù)成功者來“現(xiàn)身說法”，解除思想顧慮，從而接受手術(shù)治療。

正確評估病情及手術(shù)耐受力根據(jù)病人的身體狀況、年齡、經(jīng)濟(jì)承受能力等因素，此病人采用混合型假體（用超高分子聚乙烯制成的髖臼，低強(qiáng)度模量金屬制成的人工股骨頭，制成的類似人體骨關(guān)節(jié)的假體）。術(shù)前一天嚴(yán)格備皮，給予右側(cè)臍下至右下肢膝關(guān)節(jié)處包括會陰部范圍內(nèi)備皮。術(shù)前一晚給予鎮(zhèn)靜劑，保證充足休息術(shù)前備血800ml術(shù)晨插導(dǎo)尿管,術(shù)前30分鐘常規(guī)靜滴抗生素。頸1-2椎體骨折脫位伴脊髓損傷術(shù)后病情介紹：于2009-12-30在全麻下行“前路頸6-7椎間盤切除取髂骨植骨融合內(nèi)固定術(shù)+頸2椎體骨折并脫位后路行齒狀突復(fù)位植骨融合釘棒系內(nèi)固定術(shù)”21∶15安返病房術(shù)后意識清醒，頸托外固定，頸部敷料清潔，兩條引流管固定，通暢，引流70小時后拔管，共引流出280ml暗紅色引流液；留置導(dǎo)尿管通暢，遵醫(yī)囑報病重，一級護(hù)理，禁食水6小時后流食，平臥位，心電監(jiān)護(hù)24小時，面罩吸氧4L/分，給予鼻導(dǎo)管吸氧，吸痰，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征48小時，T36.5-37.9℃P76-106次/分BP100/60-130/80mmHgR16-23次/分SpO292-99%之間，四肢活動，感覺同前，末梢血運(yùn)良好?？寡?，活血，消腫，激素，保護(hù)胃粘膜，營養(yǎng)神經(jīng)，化痰對癥治療及主動，被動功能鍛煉，患者訴頸部疼痛。頸1-2椎體骨折脫位伴脊髓損傷術(shù)后宣教：告知患者及家屬，術(shù)后平臥8小時，禁食水6小時的目的及重要性，術(shù)后吸氧的目的，遵醫(yī)囑使用心電監(jiān)護(hù)儀的目的，并告知患者及家屬帶頸托頸部制動，不要搬動，防止引流管牽拉脫落；術(shù)后遵醫(yī)囑使用抗炎、脫水、激素、止血、補(bǔ)液藥物的目的；保持病室安靜的目的，請患者配合。頸1-2椎體骨折脫位伴脊髓損傷術(shù)后護(hù)理問題P7疼痛（手術(shù)當(dāng)日）相關(guān)因素：1、與骨折、手術(shù)有關(guān)2、與體位不當(dāng)，局部受到牽拉有關(guān)3、與心理因素有關(guān)，緊張、幻覺痛。護(hù)理目標(biāo)術(shù)后3天病人主訴疼痛感減輕能耐受頸1-2椎體骨折脫位伴脊髓損傷措施：

I7.1觀察病人的病情，疼痛的位置，避免觸及。注意保持正確、舒適的體位，帶頸托頸部制動，避免牽拉局部疼痛。術(shù)后24

h內(nèi)遵醫(yī)囑采用藥物止痛措施。I7.2遵醫(yī)囑用激素，脫水藥物。消退局部腫脹，避免局部疼痛。I7.3結(jié)合體溫的變化，注意傷口有無感染情況。在行早期功能鍛煉前，應(yīng)用止痛藥，減輕活動引起的疼痛。I7.4心理護(hù)理：與病人交談，分散病人注意力。

頸1-2椎體骨折脫位伴脊髓損傷P8術(shù)后潛在的并發(fā)癥-出血（術(shù)后第一天）相關(guān)因素1、手術(shù)創(chuàng)面大，部分骨質(zhì)切除。2、中老年人血管脆性增加3、凝血功能低下。護(hù)理目標(biāo)1、病人切口滲血得到及時處理。2、病人未出現(xiàn)因傷口出血過多而致休克。1月1日10∶30遵醫(yī)囑停報病重，改為一級護(hù)理，1月6日停一級護(hù)理改為二級護(hù)理。停留置導(dǎo)尿，14∶10患者自行排尿一次。頸1-2椎體骨折脫位伴脊髓損傷措施：I8、1嚴(yán)密觀察術(shù)后24小時傷口出血量，觀察傷口敷料術(shù)后24小時帶頸托頸部制動，避免加重出血。,如滲血量濕透敷料及時換；若量大及時報告醫(yī)師,并協(xié)助醫(yī)師采取止血措施。I8、2

保持創(chuàng)口引流通暢，密切觀察引流液的性質(zhì)、量、色，有異常及時報告醫(yī)生。術(shù)后3天引流總量小于50

ml，拔除引流管。

I8、3發(fā)現(xiàn)患者頸部腫脹,患者自覺呼吸困難、煩躁、發(fā)紺及時報告醫(yī)師并配合搶救。

P9軀體移動障礙（術(shù)后第一天）相關(guān)因素1、與術(shù)后疼痛有關(guān)2、與治療限制有關(guān)3、病人體力及耐力下降護(hù)理目標(biāo)病人臥床期間生活需要得到滿足，未出現(xiàn)因缺少活動而出現(xiàn)的并發(fā)癥，能達(dá)到病情允許下的最佳自理水平。I6.1協(xié)助并指導(dǎo)病人做力所能及的個人衛(wèi)生活動及自理活動。I6.2移動病人軀體時，動作輕、穩(wěn)，避免加重?fù)p傷。I6.3鼓勵病人在病情允許情況下完成部分自理活動。I6.4保持病人肢體功能位，制定康復(fù)計劃。

一般術(shù)后第2天做踝關(guān)節(jié)主動伸屈活動促進(jìn)下肢靜脈回流，收縮股四頭肌、臀肌等，防止肌肉萎縮。鼓勵患者自動活動雙上肢，握拳、屈伸肘腕關(guān)節(jié)、前屈后伸、外展內(nèi)收肩關(guān)節(jié)等活動，保持上肢