血液(xuèyè)透析中的急性并發(fā)癥左力北京大學第一醫(yī)院腎內(nèi)科，100034第一頁，共七十五頁。1BeijingESRDRegistration血液(xuèyè)透析中的急性并發(fā)癥概述失衡綜合征首次使用綜合征高血壓低血壓破膜空氣栓塞溶血(rónɡxuè)總結(jié)第二頁，共七十五頁。2BeijingESRDRegistration中國(zhōnɡɡuó)醫(yī)學協(xié)會血液凈化中心管理分會第三頁，共七十五頁。3BeijingESRDRegistration北京市血液(xuèyè)透析現(xiàn)狀第四頁，共七十五頁。4BeijingESRDRegistration河南省血液(xuèyè)透析現(xiàn)狀透析室工作人員超過1000人護士613人+專職工程師13人2007年底4786病人(bìngrén)2008年新進入4110病人2008年底存5723病人第五頁，共七十五頁。5BeijingESRDRegistration透析中急性(jíxìng)并發(fā)癥發(fā)生率高幾乎每個病人都發(fā)生過直接導致透析質(zhì)量(zhìliàng)下降甚至危及患者生命第六頁，共七十五頁。6BeijingESRDRegistration血液(xuèyè)透析中的急性并發(fā)癥概述低血壓失衡(shīhénɡ)綜合征首次使用綜合征高血壓破膜空氣栓塞溶血總結(jié)第七頁，共七十五頁。7BeijingESRDRegistration主訴(zhǔsù)65歲/F3月來透析中經(jīng)常(jīngcháng)發(fā)生低血壓第八頁，共七十五頁。2023/7/238低血壓現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)-20年前因頭痛發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)高血壓，180/105頭痛時使用降壓藥當時尿量和血肌酐正常第九頁，共七十五頁。2023/7/239低血壓CKD一體化治療(zhìliáo)KI.2007;第十頁，共七十五頁。2023/7/2310低血壓現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)-5年前乏力(fálì)、呼吸困難血壓210/110Hb70g/LCcr19.5第十一頁，共七十五頁。2023/7/2311低血壓CKD診斷(zhěnduàn)原發(fā)性高血壓高血壓腎病(shènbìnɡ)腎性貧血慢性腎腎臟病IV期第十二頁，共七十五頁。2023/7/2312低血壓CKD一體化治療(zhìliáo)第十三頁，共七十五頁。2023/7/2313低血壓進一步應(yīng)當(yīngdāng)進行的檢查電解質(zhì)碳酸氫根鈣、磷鐵蛋白全段PTH其它(qítā)第十四頁，共七十五頁。2023/7/2314低血壓檢查(jiǎnchá)結(jié)果電解質(zhì)：KNaCl正常(zhèngcháng)碳酸氫根：18鈣、磷：8.1*7.2=58.3全段PTH=150pg/mL鐵蛋白=120ng/mL，血清鐵=14ug/dL，TIBC=100ug/dL，Tsat=14%其它第十五頁，共七十五頁。2023/7/2315低血壓治療(zhìliáo)降壓藥一般降壓藥ACEi？治療貧血(pínxuè)EPO鐵劑治療骨病磷結(jié)合劑活性維生素D？治療酸中毒第十六頁，共七十五頁。2023/7/2316低血壓ACEi在CKDIV期的應(yīng)用(yìngyòng)NEnglJMed2006;354:131-140第十七頁，共七十五頁。2023/7/2317低血壓是否(shìfǒu)開始使用VitD

測定血磷增加磷結(jié)合劑的劑量測定血磷血磷是否<5.5mg/dL(1.78mmol/L)?如果病人使用維生素D，則減量至25~50%如果已經(jīng)將維生素D停用，則重新開始使用，劑量為25~50%根據(jù)算法1（血鈣）和算法5（血清PTH）繼續(xù)或改變維生素D的用法P<5.5mg/dL(1.78mmol/L)P5.5~6.0mg/dL(1.78~1.94mmol/L)是否P>6.0mg/dL(1.94mmol/L)停止維生素D治療第十八頁，共七十五頁。2023/7/2318低血壓現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)-2年前Ccr4.5，開始血液透析4Hr/次，3/周BFR=250，DFR=500Fresenius4008E，F(xiàn)6反滲水，碳酸氫鹽透析液透析液溫度36.5℃，Na、K和Ca濃度(nóngdù)分別為138、3.0和1.5第十九頁，共七十五頁。2023/7/2319低血壓現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)-1年前無尿，逐漸開始脫水(tuōshuǐ)，每次透析前血壓120-130/60-706月前停用所有降壓藥物第二十頁，共七十五頁。2023/7/2320低血壓現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)-6月來6月前開始間斷出現(xiàn)(chūxiàn)透析中癥狀性低血壓第二十一頁，共七十五頁。2023/7/2321低血壓現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)-3月來透析前血壓(xuèyā)110/70每次透析脫水透析中低血壓出現(xiàn)頻繁27/3680-90/50-60第二十二頁，共七十五頁。2023/7/2322低血壓既往(jìwǎnɡ)史和家族史無心臟病史父親有高血壓病(ɡāoxuèyābìnɡ)，70歲死于心肌梗塞第二十三頁，共七十五頁。2023/7/2323低血壓體格檢查身高(shēnɡāo)160cm，透析后體重60Kg臥位血壓112/67，HR72立位血壓90/60，HR80雙肺清，無干濕性羅音心界擴大，心律齊腹部查體（-）雙下肢水腫第二十四頁，共七十五頁。2023/7/2324低血壓實驗室檢查(jiǎnchá)Hb121，尿素(niàosù)

21.4，肌酐782Alb39.5Ca2.4*P1.9=56.5K5.2，Na140，Cl98HCO3-25iPTH=500pg/mLUCG：LVH，LVEF56%，舒張功能障礙第二十五頁，共七十五頁。2023/7/2325低血壓診斷(zhěnduàn)原發(fā)性高血壓病史左心室肥厚心臟擴大(kuòdà)竇性心律慢性腎臟病V期腎性貧血血液透析透析中低血壓第二十六頁，共七十五頁。2023/7/2326低血壓治療(zhìliáo)低溫(dīwēn)透析米多君2.5mg透析前30分鐘服用中華(Zhōnghuá)腎臟病雜志2005;21:81-84第二十七頁，共七十五頁。2023/7/2327低血壓討論(tǎolùn)第二十八頁，共七十五頁。2023/7/2328低血壓什么(shénme)叫透析中低血壓SBP<100或SBP下降超過30，可伴或不伴癥狀出現(xiàn)(chūxiàn)于20-50%的透析治療中影響透析充分性和病人生活質(zhì)量第二十九頁，共七十五頁。2023/7/2329低血壓本例病人(bìngrén)IDH的原因第三十頁，共七十五頁。2023/7/2330低血壓決定血壓的三大(sāndà)要素容量(róngliàng)心輸出量外周血管阻力第三十一頁，共七十五頁。2023/7/2331低血壓鑒別(jiànbié)診斷干體重低于實際干體重？UF=3%BW（2.5/60）BV=7%自主功能神經(jīng)(shénjīng)異常？體位性低血壓心臟問題？心臟擴大，舒張功能不全，射血分數(shù)56%第三十二頁，共七十五頁。2023/7/2332低血壓血容量(róngliàng)細胞內(nèi)液組織間液血液脫水體重(tǐzhòng)增長、干體重(tǐzhòng)過低、白蛋白、再充盈第三十三頁，共七十五頁。2023/7/2333低血壓血容量(róngliàng)監(jiān)測BV1Hct1BV2Hct2Hct1BV1=Hct2

BV2BV=(Hct2-Hct1)/Hct2第三十四頁，共七十五頁。2023/7/2334低血壓心臟(xīnzàng)功能1年來血壓逐漸下降LVEF，可能能從強心藥獲益但同時(tóngshí)LVH、舒張功能

第三十五頁，共七十五頁。2023/7/2335低血壓尿毒癥患者心肌(xīnjī)舒張功能障礙第三十六頁，共七十五頁。2023/7/2336低血壓尿素癥毒素(dúsù)

對Na-KATPase的作用KI.2002;61:2367-2376第三十七頁，共七十五頁。2023/7/2337低血壓尿毒癥毒素

對心肌舒張性能(xìngnéng)的影響KI.2002;61:2367-2376第三十八頁，共七十五頁。2023/7/2338低血壓外周血管阻力(zǔlì)體位性低血壓容量(róngliàng)外周血管阻力第三十九頁，共七十五頁。2023/7/2339低血壓透析中低血壓的治療(zhìliáo)第四十頁，共七十五頁。2023/7/2340低血壓容量(róngliàng)管理透析間期的體重增長合理的干體重血容量監(jiān)測生物電阻抗下腔靜脈寬度生物(shēngwù)標記中國(zhōnɡɡuó)血液凈化2006;5:328-331第四十一頁，共七十五頁。2023/7/2341低血壓可調(diào)鈉+可調(diào)超濾NDT2006;21:3231-3237第四十二頁，共七十五頁。2023/7/2342低血壓低溫(dīwēn)透析心肌收縮力血管活性物質(zhì)(wùzhì)和交感神經(jīng)活性NO合成KidneyInt1992;41:961-965ASAIOJ1994;40:M678-682Nephron2000;84:284-286

第四十三頁，共七十五頁。2023/7/2343低血壓鹽酸(yánsuān)米多君，甘氨酸第四十四頁，共七十五頁。2023/7/2344低血壓米多君鹽酸米多君是選擇性1

受體激動劑，用于治療交感神經(jīng)性低血壓口服吸收迅速，生物利用度93%小腸代謝，活性代謝產(chǎn)物脫甘氨酸米多君透析中半衰期1.5~3.0Hr，不影響透后血壓非透析日半衰期9Hr其機制主要是通過收縮(shōusuō)小動靜脈，減少靜脈容量，增加回心血量第四十五頁，共七十五頁。2023/7/2345低血壓結(jié)論(jiélùn)-透析病人低血壓平時低血壓透析中低血壓容量心臟(xīnzàng)外周血管阻力第四十六頁，共七十五頁。2023/7/2346低血壓血液(xuèyè)透析中的急性并發(fā)癥概述低血壓失衡綜合征首次使用(shǐyòng)綜合征高血壓破膜空氣栓塞溶血總結(jié)第四十七頁，共七十五頁。47BeijingESRDRegistration概述(ɡàishù)發(fā)生率約7%系由腦水腫所導致的以不同程度(chéngdù)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的臨床綜合征高危因素新病人特別是BUN>175mg/dLor60mmol/L者嚴重酸中毒老年or兒童合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者第四十八頁，共七十五頁。發(fā)病(fābìng)機制腦細胞內(nèi)外(nèiwài)BUN濃度的變化腦細胞間Ph降低腦水腫第四十九頁，共七十五頁。臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)透析過程中或透析后發(fā)生(fāshēng)早期癥狀包括頭痛,惡心,定向力障礙,煩躁,視物模糊和共濟失調(diào)（asterixis）病情進一步發(fā)展，可出現(xiàn)意識模糊,抽搐,昏迷,甚至死亡等。其他：肌肉痙攣,厭食,頭暈第五十頁，共七十五頁。鑒別(jiànbié)診斷尿毒癥硬膜下血腫代謝紊亂(wěnluàn)

(低鈉血癥,低血糖)藥物相關(guān)性腦病硬水綜合征第五十一頁，共七十五頁。防治(fángzhì)預(yù)防(yùfáng)新病人----誘導透析：短時、低血流速（150~250ml/min)、小面積透析器嚴重水負荷過重者----單超+短時透析

、或CAPD

對于高危病人（BUN>150to200mg/dL)

,可予

phenytoin(首劑1000mg，以后300mg/day直至尿毒癥得到控制)和/或透析時靜脈滴注甘露醇12.5g/小時。治療自限性：數(shù)小時后緩解。重癥病人：23%高滲鹽水5mL或12.5g甘露醇第五十二頁，共七十五頁。血液(xuèyè)透析中的急性并發(fā)癥概述低血壓失衡綜合征首次使用(shǐyòng)綜合征高血壓破膜空氣栓塞溶血總結(jié)第五十三頁，共七十五頁。53BeijingESRDRegistration首次(shǒucì)使用綜合征鑒別要點A型B型發(fā)生率4/100003~5%發(fā)作時間20~30分之內(nèi)60分之內(nèi)表現(xiàn)呼吸困難、過敏背痛或胸痛嚴重程度中~重輕原因過敏補體活化治療停透、不回血、抗過敏。繼續(xù)HD，無特殊，吸氧預(yù)防不同方法復(fù)用透析器第五十四頁，共七十五頁。血液(xuèyè)透析中的急性并發(fā)癥概述低血壓失衡綜合征首次使用綜合征高血壓破膜空氣栓塞溶血(rónɡxuè)總結(jié)第五十五頁，共七十五頁。55BeijingESRDRegistration透析中高血壓原因(yuányīn)根據(jù)血壓產(chǎn)生機制，透析中出現(xiàn)的高血壓與下列因素有關(guān)：容量負荷+滯后現(xiàn)象心肌收縮力升高(shēnɡɡāo)外周血管張力升高藥物清除第五十六頁，共七十五頁。56BeijingESRDRegistration防治(fángzhì)透析中高血壓充分透析(次數(shù)(cìshù)、時間、血流速、病人教育)高通量透析容量管理降壓藥物管理外周血管張力管理心肌收縮力管理洋地黃樣物質(zhì)的清除選擇合適的透析液處方第五十七頁，共七十五頁。57BeijingESRDRegistration血液(xuèyè)透析中的急性并發(fā)癥概述(ɡàishù)低血壓失衡綜合征首次使用綜合征高血壓破膜空氣栓塞溶血總結(jié)第五十八頁，共七十五頁。58BeijingESRDRegistration漏血漏血檢測(jiǎncè)是利用測量透析液管路里的透光強度來實現(xiàn)的。光束穿過透析廢液照射到光敏管上，如果廢液里混有血液，則透光減弱，光電效應(yīng)改變后引發(fā)報警，實現(xiàn)監(jiān)測目的。第五十九頁，共七十五頁。造成漏血報警(bàojǐng)的因素破膜透析液中有空氣或透析液污染廢液管路污染元件(yuánjiàn)損壞或電路工作點漂移第六十頁，共七十五頁。

故障表現(xiàn)及排查(páichá)方法透析器膜外出口處見到少量血液，按復(fù)位鍵不能消除.

破膜

間歇式警報，按復(fù)位鍵可以消除1單超狀態(tài)，2透析器連接器密封圈磨損，3除氣泵效率降低或管路污染機器自檢時漏血項不能通過或治療時無故報警且按復(fù)位鍵不能消除警報1發(fā)光管壞，2控制電路校準，3廢液回路管斷第六十一頁，共七十五頁。臨床表現(xiàn)以防血液進一步丟失，用光電管檢測漏血量的敏感度為0.4-0.5ml/L,與此相關(guān)的血紅蛋白(xuèhóngdànbái)濃度為70mg/L第六十二頁，共七十五頁。應(yīng)對(yìngduì)措施停止透析，為了避免血液污染，則不應(yīng)回血。及時撤掉舊的透析器及透析管路。是否回輸血液應(yīng)根據(jù)跨膜壓(TMP)的變化，如果TMP在0以上說明破膜較小，膜內(nèi)仍為正壓，透析液不會進入膜內(nèi)，可回輸血液。如果TMP在0或0以下說明破膜較大有反超的危險，寧可廢棄(fèiqì)血液而不應(yīng)還輸給患者。按照血液透析常規(guī)重新使用新的透析管路及透析器開始透析治療。保留舊透析器，并認真分析破膜的原因，汲取教訓第六十三頁，共七十五頁。

預(yù)防措施監(jiān)測跨膜壓選擇可靠的透析器避免過度復(fù)用抗凝方案調(diào)整(tiáozhěng)，減少凝血危險第六十四頁，共七十五頁。血液(xuèyè)透析中的急性并發(fā)癥概述(ɡàishù)低血壓失衡綜合征首次使用綜合征高血壓破膜空氣栓塞溶血總結(jié)第六十五頁，共七十五頁。65BeijingESRDRegistration臨床表現(xiàn)癥狀：與病人的體位有關(guān)座位：首先出現(xiàn)意識喪失、抽搐(chōuchù)臥位：呼吸困難、咳嗽、胸悶，嚴重者出現(xiàn)心腦功能障礙第六十六頁，共七十五頁。防治(fángzhì)治療夾閉管路停血泵病人(bìngrén)采取左側(cè)臥位,頭胸朝下。吸氧預(yù)防確保透析機各監(jiān)測系統(tǒng)功能正常按照操作規(guī)范進行血透治療第六十七頁，共七十五頁。血液(xuèyè)透析中的急性并發(fā)癥概述低血壓失衡(shīhénɡ)綜合征首次使用綜合征高血壓破膜空氣栓塞溶血總結(jié)第六十八頁，共七十五頁。68BeijingESRDRegistration溶血(rónɡxuè)的原因透析液溫度過高由于濃縮透析液與透