無(wú)痛胃腸鏡診療流程

無(wú)痛胃腸鏡診療流程包括以下步驟：1.麻醉前評(píng)估患者病情及麻醉風(fēng)險(xiǎn)，如果沒(méi)有禁忌證，需要向患者和（或）患者委托人解釋麻醉的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并取得患者和（或）委托人的同意，簽署麻醉知情同意書(shū)。2.正確掌握適應(yīng)證與禁忌證：適應(yīng)證包括：所有因診療需要，并愿意接受消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的患者；對(duì)消化內(nèi)鏡診療心存顧慮或恐懼感、高度敏感而不能自控的患者；操作時(shí)間長(zhǎng)、操作復(fù)雜的內(nèi)鏡診療技術(shù)，如ERCP、EUS、EMR、ESD、POEM、小腸鏡等；一般情況良好，ASAI級(jí)或II級(jí)患者；處于穩(wěn)定狀態(tài)的ASAIII級(jí)或IV級(jí)患者，可酌情在密切監(jiān)測(cè)下實(shí)施。禁忌證包括：有常規(guī)內(nèi)鏡操作禁忌證或拒絕鎮(zhèn)靜/麻醉的患者；ASAV級(jí)的患者；未得到適當(dāng)控制的可能威脅生命的循環(huán)及呼吸系統(tǒng)疾病，如未控制的嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定心絞痛以及急性呼吸道感染、哮喘急性發(fā)作期等；肝功能障礙（Child-PughC級(jí)以上）、急性上消化道出血伴失代償休克、嚴(yán)重貧血、胃腸道梗阻伴有為內(nèi)容物潴留；無(wú)陪同或監(jiān)護(hù)人者；有鎮(zhèn)靜/麻醉藥物過(guò)敏及其他嚴(yán)重麻醉風(fēng)險(xiǎn)者。相對(duì)禁忌證包括：預(yù)計(jì)困難氣道的患者如張口度過(guò)小、小下頜、頸部活動(dòng)嚴(yán)重受限、鼾癥患者等；嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者（如腦卒中、癲癇、驚厥等）；有藥物濫用史、年率過(guò)高或過(guò)小、病態(tài)肥胖及氣管食管瘺的患者。3.術(shù)前評(píng)估：根據(jù)患者的一般情況、病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及必要的體格檢查進(jìn)行綜合分析，對(duì)患者的全身情況和麻醉耐受力及麻醉分級(jí)作出一個(gè)比較全面的評(píng)估，主要評(píng)估患者的心肺功能，有無(wú)呼吸道急性感染、嚴(yán)重的鼾癥、嚴(yán)重的心功能不全、哮喘急性發(fā)作及呼吸功能衰竭等情況。4.術(shù)前準(zhǔn)備：一般患者應(yīng)在術(shù)前禁食至少6小時(shí)，術(shù)前禁水至少2小時(shí)，特殊需要服用藥物患者可服用小于20毫升清水，適當(dāng)推后檢查至少1小時(shí)。如患者存在胃排空功能障礙或者胃潴留，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)禁食和禁水時(shí)間，必要時(shí)行氣管插管以保護(hù)氣道。做好麻醉前設(shè)備檢查和藥物的準(zhǔn)備工作，包括常規(guī)麻醉藥物和搶救藥物，尤其是搶救設(shè)備的完好情況。患者進(jìn)入胃腸鏡檢查準(zhǔn)備室后，首先要開(kāi)放外周靜脈通道并妥善固定，對(duì)于特殊患者還需要進(jìn)行必要的監(jiān)護(hù)。在患者進(jìn)入檢查室后，我們會(huì)協(xié)助內(nèi)鏡室護(hù)士為患者擺放體位、吸氧、監(jiān)測(cè)SPO2和脈搏。對(duì)于特殊患者，我們還會(huì)監(jiān)護(hù)血壓、心電圖，并做好搶救準(zhǔn)備。針對(duì)患者的年齡、病情和體質(zhì)，我們會(huì)選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝?，并注意誘導(dǎo)的速度不可過(guò)快。在手術(shù)過(guò)程中，我們會(huì)密切觀察患者的意識(shí)、睫毛發(fā)射情況、呼吸和循環(huán)等生命體征的變化，尤其是呼吸方面的變化情況。如果出現(xiàn)呼吸抑制、呼吸道梗阻或喉痙攣等情況，我們會(huì)及時(shí)作出相應(yīng)的處理。對(duì)于高齡或病情特殊的患者，門(mén)診麻醉負(fù)責(zé)人會(huì)親自參與麻醉的實(shí)施。根據(jù)消化內(nèi)鏡的診療目的和鎮(zhèn)靜/麻醉深度的需求，我們科室常采用下列幾種麻醉方法：（1）對(duì)于診斷性胃腸鏡檢查或胃腸鏡下簡(jiǎn)單治療如息肉鉗除、EMR等，一般單用丙泊酚間斷推注或者同時(shí)復(fù)合小劑量舒芬太尼（3~5ug）即可滿足要求。在緩慢靜脈注射初始負(fù)荷劑量丙泊酚1.5~2.5mg/kg后，患者呼吸變緩慢但平穩(wěn)、睫毛反射消失、全身肌肉松弛即可開(kāi)始內(nèi)鏡操作。如果診療時(shí)間稍長(zhǎng)或操作刺激增強(qiáng)，我們會(huì)根據(jù)患者體征如呼吸加深、心率增快或驟然下降、甚至體動(dòng)等，每次靜脈追加0.3~0.6mg/kg。在診療過(guò)程中，我們會(huì)維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋源_?；颊邿o(wú)知覺(jué)和體動(dòng)，直至檢查結(jié)束。（2）對(duì)于消化內(nèi)鏡診療時(shí)間長(zhǎng)、麻醉深度及平穩(wěn)度要求高的檢查，如ERCP、ESD、小腸鏡等，一般采用地佐辛5mg或者舒芬太尼5ug+丙泊酚2~2.5mg/kg緩慢誘導(dǎo)后呼吸平穩(wěn)、睫毛反射消失、全身肌肉松弛、托下頜無(wú)反應(yīng)時(shí)插入內(nèi)鏡，確定無(wú)反應(yīng)即開(kāi)始消化內(nèi)鏡操作。如果出現(xiàn)體動(dòng)、嗆咳等反應(yīng)，我們會(huì)適當(dāng)追加0.3~0.6mg/kg后進(jìn)行操作，然后再持續(xù)泵注丙泊酚6~10mg/(kg*h)維持直至檢查結(jié)束。（3）對(duì)于消化內(nèi)鏡診療過(guò)程可能明顯影響呼吸，可能發(fā)生大出血、返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高，要求胃腸蠕動(dòng)弱的檢查治療，如POEM、ESD、上消化道出血的急性期的內(nèi)鏡下探查止血等，一般采用全麻氣管插管。（4）對(duì)于1~5歲的小兒消化內(nèi)鏡診療，一般選用氯胺酮3~4mg/kg肌注后開(kāi)放靜脈通道，然后用丙泊酚2~3mg/kg間斷推注維持。如果有靜脈通路，我們會(huì)靜脈滴入氯胺酮2mg/kg誘導(dǎo)或者使用丙泊酚3~5mg/kg誘導(dǎo)，患兒入睡后開(kāi)始檢查。在手術(shù)過(guò)程中，我們會(huì)間斷推注丙泊酚維持或持續(xù)泵注直至檢查結(jié)束。1.術(shù)前禁食禁水過(guò)長(zhǎng)時(shí)間會(huì)導(dǎo)致血壓下降，應(yīng)避免。如果患者在檢查中血壓下降幅度達(dá)到30%以上，可以加快輸液速度，同時(shí)給予小劑量麻黃堿5~10mg。2.在人工流產(chǎn)手術(shù)中，擴(kuò)張陰道、宮頸和吸刮子宮壁時(shí)，可能會(huì)引起迷走神經(jīng)興奮，出現(xiàn)人流綜合征。接受無(wú)痛人流術(shù)的患者可以減少人流綜合征的出現(xiàn)，但在麻醉較淺的情況下仍可能出現(xiàn)。因此，術(shù)中應(yīng)保持一定的麻醉深度，同時(shí)手術(shù)操作要輕柔，避免粗暴操作。如出現(xiàn)疑似人流綜合征的情況，應(yīng)暫停手術(shù)并進(jìn)行對(duì)癥處理，例如心率減慢至50次/min時(shí)，靜脈注射阿托0.25~0.5mg，如合并血壓下降，可同時(shí)靜脈注射麻黃堿5~10mg。3.返流嗆咳一般發(fā)生在未嚴(yán)格執(zhí)行禁食禁水的患者或麻醉過(guò)淺的情況下。術(shù)中需要密切監(jiān)測(cè)患者的呼吸節(jié)律，仔細(xì)聽(tīng)診患者的呼吸是否順暢，發(fā)現(xiàn)有返流嗆咳時(shí)應(yīng)及時(shí)吸引并加深麻醉防止出現(xiàn)喉痙攣等并發(fā)癥。4.術(shù)后惡心嘔吐會(huì)延遲患者的恢復(fù)，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)，必須密切監(jiān)護(hù)，讓患者側(cè)臥