腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和

腹腔間室綜合征1腹內(nèi)壓的概念

intra-abdominalpressure,IAP“IAP是腹膜腔內(nèi)在的壓力正常0-5mmHg，1mmHg＝1.36cmH2O2“成年危重病人通常IAP約5-7mmHg.”IAP隨疾病嚴(yán)重程度變化IAP>15mmHg可以引起明顯的臟器功能不全、甚至衰竭正常成人0-5mmHg典型ICU病人5-7mmHg剖腹術(shù)后病人10-15mmHg膿毒性休克病人15-25mmHg急腹癥病人25-40mmHg危重病人IAP水平3概念腹腔內(nèi)高壓（intra-abdominalhypertensionIAH）是指4～6小時(shí)內(nèi)3次準(zhǔn)確的測(cè)量腹內(nèi)壓其最小值﹥12mmHg和/或兩次測(cè)量腹腔灌注壓(Abdominalperfusionpressure，APP)﹤60mmHg腹腔灌注壓APP即腹腔內(nèi)臟器的灌注壓＝平均動(dòng)脈壓－腹內(nèi)壓。4概念腹內(nèi)高壓根據(jù)腹腔內(nèi)壓力可分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)12～15mmHg；Ⅱ級(jí)16～20mmHg；Ⅲ級(jí)21～25mmHg；Ⅳ級(jí)＞25mmHg。腹腔間隔綜合征（AbdominalCompartmentSyndrome，ACS）是指4～6小時(shí)內(nèi)3次準(zhǔn)確的測(cè)量腹內(nèi)壓，其最小值﹥20mmHg和（或）兩次測(cè)量腹腔灌注壓﹤50mmHg，或腹腔內(nèi)出現(xiàn)新的臟器功能障礙。5腹腔間隙綜合征

（AbdominalCompartmentSyndrome，ACS）ACS=IAH+臟器功能不全最常見臟器功能不全/衰竭即使復(fù)蘇也存在代謝性酸中毒即使補(bǔ)充容量也存在少尿氣道峰壓增高對(duì)通氣增加無反應(yīng)的高碳酸血癥對(duì)氧療和PEEP無反應(yīng)的低氧血癥顱內(nèi)壓增高“ACS是指持續(xù)性IAP>20mmHg，并與新出現(xiàn)的臟器功能不全/衰竭相關(guān)。”6Intra-AbdominalHypertension

AbdominalCompartmentSyndrome病理生理7IAHACS病理生理改變

降低部分

增加部分心排出量心率腔靜脈回流量肺毛細(xì)血管楔壓內(nèi)臟血流量(肝.胃腸)吸氣壓峰值腎臟血流量中心靜脈壓腎小球?yàn)V過率門靜脈壓(細(xì)菌易位)

胸膜內(nèi)壓系統(tǒng)血管阻力

顱內(nèi)壓升高8ACS是一種危重征象，可影響機(jī)體的多個(gè)器官和系統(tǒng)。最易累及呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)，其次是胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟和腹壁,甚至危及生命，是一種尚未得到足夠重視而預(yù)后極其兇險(xiǎn)的并發(fā)癥。9腹腔間隙綜合征病死率ACS發(fā)生后3h內(nèi)及時(shí)治療病死率10%～30%超過24h后處理的患者,病死率>66%。而若能及時(shí)進(jìn)行減壓者,存活率可達(dá)到59%。在IAP>35mmHg而保守治療者,死亡率達(dá)100%,即使手術(shù)者死亡率也高達(dá)90%。10

IAHACS發(fā)病率疾病/重癥IAH發(fā)病率作者嚴(yán)重膿毒癥41%-85%Efstathiou2005;Malbrain2005;Reintam2007;Daugherty2007;Regueira2008大面積燒傷22%-100%(IAP20mmHg)Greenhalgh1994,Ivy1999,Ivy2000,Corcos2001,Latenser2002,O’mara2005,Oda2005,Oda2006,Kowal-Vern2006嚴(yán)重創(chuàng)傷2%-50%(IAP25mmHg)Balough2003,McNelis2002,Cheatham2008,Ertel2000,Hong2002.Ivatury1998大腹部手術(shù)32%-45%Serpytis2008,Sugrue1999,Biancofiore2003胰腺炎31%-40%Leppaniemi2007,Tao2004,DeWaele2005.Pupelis2008失代償性慢性心力衰竭60%(IAP8mmHg)Mullens2008內(nèi)科和混合ICU病人35%-64%Malbrain2004,Malbrain2005,Vidal200811腹內(nèi)壓升高的常見病因腹腔內(nèi)容物體積增加實(shí)質(zhì)或空腔臟器容積病變（損害）占有的空間腹水，血液，體液，腫瘤，腹腔填塞，腸梗阻腹膜后體積增加腹膜后腫瘤、出血、水腫等限制腹壁擴(kuò)展的情況燒傷焦痂、加壓關(guān)閉腹腔或腹壁缺損和巨大切口疝修復(fù)所造成的腹外擠壓12ACS的分類

根據(jù)腹腔內(nèi)壓力升高的原因和方式可將ACS分為原發(fā)性ACS、繼發(fā)性ACS13原發(fā)性ACS“與腹腔盆腔內(nèi)損傷或疾病有關(guān)的ACS，通常需要早期外科或介入干預(yù).”

創(chuàng)傷性損傷 腹水/積液 腹腔腫瘤14繼發(fā)性ACS指非起源于腹腔/盆腔區(qū)域的ACS(腹外因素）

膿毒癥/毛細(xì)血管漏 燒傷 大量液體復(fù)蘇

15ACS診斷

診斷主要依靠病史和體征，監(jiān)測(cè)IAP病史嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷史或手術(shù)史等體征早期腹部膨隆、呼吸道阻力增加伴少尿<30ml/h；晚期明顯腹脹、腹壁緊張、少尿或無尿、呼吸衰竭、低血壓（需藥物維持)甚至休克。IAP﹥20mmHg16

腹內(nèi)壓測(cè)定

是重要的輔助診斷方法。17如何測(cè)量IAP體檢，量腹圍判斷IAP不準(zhǔn)確敏感性40-61%陽性預(yù)測(cè)值45-76%Kirkpatrick,CanJSurg2000

臨床不能確定IAP什么時(shí)候升高18腹內(nèi)壓測(cè)量直接腹內(nèi)壓測(cè)量是直接置管于腹腔內(nèi)，然后連接壓力傳感器，或在腹腔鏡手術(shù)中通過氣腹機(jī)對(duì)壓力連續(xù)監(jiān)測(cè)。間接腹內(nèi)壓測(cè)量通過測(cè)定內(nèi)臟壓力間接反映腹腔內(nèi)壓力，膀胱、下腔靜脈、胃、直腸的壓力。

19經(jīng)腹腔引流管

直接腹內(nèi)壓測(cè)量20間接腹內(nèi)壓測(cè)量胃內(nèi)壓胃排空，向胃中緩慢注射50-100ml鹽水后,用鼻胃管或胃造口管進(jìn)行測(cè)壓。水柱法或壓力傳感器。腋中線零點(diǎn)，但臨床相關(guān)性較差。21下腔靜脈壓通過股靜脈置管來測(cè)量下腔靜脈壓力，置管﹥30cm，相關(guān)性較好。有創(chuàng)檢查，并發(fā)癥多，穿刺技術(shù)要求高間接腹內(nèi)壓測(cè)量22間接膀胱測(cè)壓法（UBP）因?yàn)榘螂资歉箖?nèi)結(jié)構(gòu)，膀胱壁順應(yīng)性良好，注入50-100ml液體可使膀胱成為一個(gè)被動(dòng)蓄水池。膀胱內(nèi)壓力的變化可以反映腹內(nèi)壓的變化該方法簡(jiǎn)單、實(shí)用、準(zhǔn)確。連續(xù)監(jiān)測(cè)膀胱壓是早期發(fā)現(xiàn)ACS的“金標(biāo)準(zhǔn)”。23膀胱內(nèi)壓（UBP）測(cè)量方法留置16或18號(hào)雙腔氣囊尿管。尿管與引流袋之間連接三通,三個(gè)端口分別接導(dǎo)尿管、尿袋、壓力換能器或自制測(cè)壓管（長(zhǎng)約60cm的輸血器在有厘米刻度的標(biāo)尺上固定）無菌操作24膀胱內(nèi)壓（UBP）測(cè)量方法仰臥位排空膀胱注入生理鹽水50－100ml或25ml(國外）Children:1ml/kgupto20kg注入生理鹽水30-60s后測(cè)壓，避免逼尿肌緊張去除腹肌緊張的因素零點(diǎn)腋中線，髂棘呼氣末，注意機(jī)械通氣＆PEEP影響大于12mmHg4-6h測(cè)量一次25如何確認(rèn)IAP監(jiān)測(cè)的有效性?確認(rèn)方法:壓力波形隨呼吸變化手拍下腹振動(dòng)試驗(yàn)陽性重復(fù)性良好快速振動(dòng)試驗(yàn)26IAHACS

管理27WSACSIAH/ACS指南（2009）評(píng)價(jià)方案管理方案28什么病人應(yīng)測(cè)量腹內(nèi)壓1.新收ICU2.臨床惡化或新的臟器功能衰竭證據(jù)病人符合下列條件之一并具備至少兩個(gè)IAH危險(xiǎn)因素IAH危險(xiǎn)因素1.腹壁順應(yīng)性減退急性呼衰，腹部手術(shù)后繃帶緊密包扎；大創(chuàng)傷/燒傷俯臥位，床頭30，中央型肥胖2.胃腸腔內(nèi)容物增多胃癱、腸梗阻、膨脹3.腹腔內(nèi)容物增多腹腔積血/積氣4.毛細(xì)血管漏/液體復(fù)蘇嚴(yán)重酸中毒、低血壓、大量輸血、凝血病、大量液體復(fù)蘇胰腺炎、少尿、膿毒癥、創(chuàng)傷29IAH管理非手術(shù)處理手術(shù)處理30IAH:非手術(shù)處理改善腹壁順應(yīng)性

降低IAP

壓力－容量曲線右移31IAH非手術(shù)處理：體位伸展床頭抬高肥胖超重正常避免俯臥位避免床頭3032IAH:非手術(shù)處理排空胃腸內(nèi)容物/腹腔積液

減少腹內(nèi)容量壓力－容量曲線下移（無論順應(yīng)性）33排空腸腔/腹腔積液Sun,2006:Indwellingperitonealcathetervsconservativemeasuresinfulminantacutepancreatitis.110例急性重癥胰腺炎對(duì)照組:常規(guī)ICU支持治療研究組:常規(guī)ICU治療＋I(xiàn)AP監(jiān)測(cè)(第1天平均21mmHg)放置腹腔引流管(第1天引流1800ml)結(jié)果:對(duì)照組：死亡率20.7%,住院時(shí)間28d研究組：死亡率10.0%(p<0.01),

住院時(shí)間15d34IAH:非手術(shù)處理優(yōu)化液體管理:減輕腸道/腸系膜水腫Boweledema膿毒癥毛細(xì)血管滲漏腸壁水腫35IAH:非手術(shù)處理改善全身/局部灌注:

“平衡復(fù)蘇”A