急性循環(huán)衰竭

中國急診臨床實踐專家共識重癥醫(yī)學(xué)科2018.1.412020/11/24概述急性循環(huán)衰竭（ACF），是指由于失血、細(xì)菌感染等多種原因引起的急性循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，以致氧輸送不能保證機(jī)體代謝需要，從而引起細(xì)胞缺氧的病理生理狀況。休克是急性循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，常常導(dǎo)致多器官功能衰竭，并具有較高的病死率。換言之，休克的最佳定義即是急性循環(huán)衰竭。22020/11/24精品資料32020/11/24你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點的難點，你是否會認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”“太陽當(dāng)空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”42020/11/24概述52020/11/24概述急性循環(huán)衰竭（休克）嚴(yán)重威脅患者生命，如嚴(yán)重膿毒癥病死率30%，而合并急性循環(huán)衰竭（休克）患者病死率可達(dá)50%。但目前我國尚無關(guān)于急性循環(huán)衰竭的共識或指南，而且臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)不夠清晰。62020/11/24病理生理急性循環(huán)衰竭（休克）最根本的病理生理改變是微循環(huán)的功能障礙。72020/11/24病理生理-導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙的機(jī)制各種疾病，觸發(fā)免疫應(yīng)答及失控的炎癥反應(yīng)，引起血管內(nèi)皮損傷、毛細(xì)血管滲漏、循環(huán)容量減少，最終導(dǎo)致組織灌注不足、細(xì)胞缺氧。內(nèi)皮損傷引起凝血激活、微血栓形成阻塞毛細(xì)血管及血管舒縮功能障礙，加重組織缺血缺氧。持續(xù)或強(qiáng)烈的刺激影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致反射性血管舒縮功能紊亂，加劇微循環(huán)障礙。82020/11/24病理生理各類型急性循環(huán)衰竭（休克）均有以上病理生理過程，但在發(fā)病機(jī)制中的重要程度不同。分布性休克，如膿毒性休克，內(nèi)皮損傷及炎癥反應(yīng)作用更明顯。低血容量性休克如創(chuàng)傷失血性休克患者常常伴有持續(xù)或強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激，且凝血功能異常較分布性休克更明顯。92020/11/24病理生理心源性休克是由于心肌收縮機(jī)能衰竭、心排量減少、組織血流灌注不足所引起，可伴有內(nèi)皮損傷，血管舒縮功能異常。梗阻性休克多為肺動脈栓塞、心臟壓塞和張力性氣胸所致，引起回心血量或心排血量下降、循環(huán)灌注不足，組織缺血缺氧等病理生理過程。102020/11/24病理生理急性循環(huán)衰竭（休克）患者有血流動力學(xué)異常及氧代動力學(xué)異常。血流動力學(xué)異常包括心功能異常、有效循環(huán)容量減少及外周血管阻力的改變。氧代動力學(xué)異常即氧供應(yīng)（DO2）與氧消耗（VO2）的不平衡，混和靜脈血氧飽和度(SvO2)的降低反映了體循環(huán)低氧，而血乳酸升高間接反映了微循環(huán)低氧及細(xì)胞缺氧。112020/11/24早期識別及診斷不同原因引起急性循環(huán)衰竭（休克）的病理生理過程不同，早期臨床表現(xiàn)也有所不同，所以識別應(yīng)個體化。診斷主要基于病因、血壓、血乳酸水平和組織低灌注臨床表現(xiàn)，診斷中還應(yīng)包括預(yù)后評估等，詳細(xì)流程見圖1。122020/11/24早期識別及診斷-圖1132020/11/24早期識別及診斷推薦意見1：需綜合病因、組織灌注不足臨床表現(xiàn)、血壓、血乳酸情況早期識別急性循環(huán)衰竭（休克）。（9.71±0.52）142020/11/24病因152020/11/24病因162020/11/24病因172020/11/24分類按病因可分為膿毒性休克創(chuàng)傷性休克失血性休克心源性休克中毒性休克燒傷性休克182020/11/24分類按血流動力學(xué)可分為分布性休克心源性休克梗阻性休克低血容量性休克192020/11/24臨床表現(xiàn)--典型的組織灌注不足的臨床表現(xiàn)意識改變：包括煩躁、淡漠、譫妄、昏迷，是反映腦灌注的敏感指標(biāo)。尿量減少：充分補(bǔ)液尿量仍然<0.5mL/(kg.h)，提示腎臟血流減少、循環(huán)容量不足。皮膚濕冷、發(fā)紺、蒼白、花斑等臨床表現(xiàn)；毛細(xì)血管充盈時間＞２ｓ這些均反映了外周組織的低灌注。202020/11/24臨床表現(xiàn)盡管急性循環(huán)衰竭（休克）常常合并低血壓(定義為收縮壓<90mmHg（1mmHg=0.133kPa），脈壓<20mmHg，或原有高血壓者收縮壓自基線下降≥40mmHg），但低血壓并非急性循環(huán)衰竭（休克）診斷的必要條件。文獻(xiàn)中將急性循環(huán)衰竭（休克）患者血壓正常而血乳酸高或暗視野顯微鏡觀察到微循環(huán)障礙的情況稱為隱匿性休克或微循環(huán)性休克。212020/11/24臨床表現(xiàn)不同類型的急性循環(huán)衰竭（休克）患者還具有各自特異的臨床表現(xiàn)：分布性休克患者可出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫等；低血容量性休克患者可出現(xiàn)活動性出血、低體溫等；心源性休克患者可出現(xiàn)心悸、氣促或胸悶等；梗阻性休克患者可能會出現(xiàn)呼吸困難或胸痛等。222020/11/24臨床表現(xiàn)推薦意見2：急性循環(huán)衰竭（休克）典型的組織灌注不足表現(xiàn)包括意識改變（煩躁、淡漠、譫妄、昏迷），充分補(bǔ)液后尿量仍然<0.5mL/(kg.h)。皮膚濕冷、發(fā)紺、花斑、毛細(xì)血管充盈時間＞２ｓ。（9.54+0.73）推薦意見3：血壓不是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的必要條件，血壓正常不能排除急性循環(huán)衰竭（休克）。（9.39±1.42）232020/11/24輔助檢查血乳酸是反映組織灌注不足的敏感指標(biāo)，動脈血乳酸反映全身細(xì)胞缺氧狀況，靜脈血乳酸反映回流區(qū)域缺氧狀況。動脈乳酸正常值上限為1.5mmol/L，危重患者允許達(dá)到2mmol/L，各實驗室正常值范圍可能存在差異。動脈血乳酸增高需排除非缺氧原因，如淋巴瘤、癌癥、重度急性肝功能衰竭、激素治療等。不能明確原因時，應(yīng)先按照組織缺氧狀況考慮。242020/11/24輔助檢查推薦意見4：乳酸水平反映組織灌注情況，是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的重要依據(jù)。（9.22±1.07）252020/11/24輔助檢查動脈血氣：動脈血氣分析能夠反映機(jī)體通氣、氧合及酸堿平衡狀態(tài)，有助評價患者的呼吸和循環(huán)功能。指標(biāo)包括pH值、PaCO2、PaO2、堿剩余（BE）、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）、實際碳酸氫根（AB）、動脈血氧飽和度（SaO2）和陰離子隙（AG）等。262020/11/24輔助檢查急性循環(huán)衰竭（休克）患者常見代謝性酸中毒及低氧血癥。創(chuàng)傷性休克中堿剩余（BE）水平是評估組織灌注不足引起的酸中毒嚴(yán)重程度及持續(xù)時間的間接敏感指標(biāo)。272020/11/24預(yù)后評估APACHEⅡ評分、SOFA評分和血乳酸水平是急性循環(huán)衰竭（休克）患者預(yù)后評估的可靠指標(biāo)。282020/11/24預(yù)后評估APACHEⅡ評分：APACHEⅡ評分對患者總體病情進(jìn)行初步評估。根據(jù)公式計算預(yù)期病死率，計算結(jié)果以0.5為界，0.5以下為預(yù)測死亡，0.5以上為預(yù)測存活。一項包括5815例ICU患者的早期研究表明，APACHEⅡ評分與患者病死率之間具有相關(guān)性。292020/11/24預(yù)后評估SOFA評分：明確診斷為膿毒性休克時，應(yīng)進(jìn)行SOFA評分并動態(tài)監(jiān)測。SOFA評分對膿毒性休克患者預(yù)后評估準(zhǔn)確性高于APACHEⅡ評分。研究表明，急診入院72小時內(nèi)SOFA的變化值與膿毒性休克患者的院內(nèi)病死率呈線性關(guān)系，SOFA增加2分的患者病死率可達(dá)42%。SOFA評分聯(lián)合血乳酸可進(jìn)一步提高預(yù)后評估準(zhǔn)確性302020/11/24預(yù)后評估血乳酸：血乳酸是反映組織缺氧和細(xì)胞氧利用障礙的敏感指標(biāo)。血乳酸>5mmol/L，膿毒性休克患者28天病死率已顯著增高?；€乳酸2～4mmol/L、>4mmol/L的患者28天死亡風(fēng)險分別是<2l="">2mmol/L的創(chuàng)傷性休克患者病死率顯著升高、住院時間顯著延長。312020/11/24預(yù)后評估推薦意見5：APACHEⅡ評分、SOFA評分、乳酸有助于評估患者預(yù)后。（9.41±1.42）322020/11/24治療目標(biāo)急性循環(huán)衰竭（休克）治療總目標(biāo)是采取個體化措施改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。而不同階段治療目標(biāo)應(yīng)有所不同，并監(jiān)測相應(yīng)指標(biāo)。332020/11/242013年新英格蘭雜志上發(fā)表的綜述闡明急性循環(huán)衰竭（休克）治療可分為4期第一期急救階段：治療目標(biāo)為最大限度地維持生命體征的穩(wěn)定，保證血壓、心率以及心輸出量在正?；虬踩秶?，以搶救患者生命。第二期優(yōu)化調(diào)整階段：治療目標(biāo)為增加細(xì)胞氧供。第三期穩(wěn)定階段：治療目標(biāo)為防治器官功能障礙，即使在血流動力學(xué)穩(wěn)定后仍應(yīng)保持高度注意。在第四期降階治療階段：治療目標(biāo)為撤離血管活性藥物，應(yīng)用利尿劑或腎臟替代療法（CRRT）調(diào)整容量，達(dá)到液體負(fù)平衡，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。342020/11/24治療推薦意見6：急性循環(huán)衰竭（休克）治療最終是為了改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

（9.30±0.86）352020/11/24指標(biāo)監(jiān)測--一般臨床監(jiān)測生命體征皮膚溫度與色澤尿量精神狀態(tài)等指標(biāo)362020/11/24指標(biāo)監(jiān)測--血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測包括無創(chuàng)、微創(chuàng)和有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測（見表2）。有條件的醫(yī)院，應(yīng)在第一時間將急性循環(huán)衰竭（休克）患者收入重癥/加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房，并進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測。床旁超聲檢查可動態(tài)評估心臟功能、血管外肺水、下腔靜脈變異度等指標(biāo)，可用于病情判斷、病因分析以及液體復(fù)蘇療效判斷。脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PiCCO）、肺動脈導(dǎo)管（PAC）作為有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測方法，可在有條件的重癥監(jiān)護(hù)室使用，或用于復(fù)雜、難治性急性循環(huán)衰竭（休克）或右室功能障礙患者。372020/11/24382020/11/24指標(biāo)監(jiān)測--乳酸及乳酸清除率監(jiān)測乳酸及乳酸清除率監(jiān)測：持續(xù)動態(tài)的動脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測對急性循環(huán)衰竭（休克）的早期診斷、指導(dǎo)治療及預(yù)后評估具有重要意義。每隔2～4h動態(tài)監(jiān)測血乳酸水平不僅可以排除一過性的血乳酸增高，還可判定液體復(fù)蘇療效及組織缺氧改善情況。392020/11/24指標(biāo)監(jiān)測推薦意見7：對急性循環(huán)衰竭（休克）患者應(yīng)立即進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，有條件的醫(yī)院應(yīng)盡早將急性循環(huán)衰竭（休克）患者收入重癥/加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房。（9.34±0.96）推薦意見8：急性循環(huán)衰竭（休克）治療過程中應(yīng)動態(tài)觀察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)并監(jiān)測血乳酸水平。（9.44±0.74）402020/11/24治療措施治療措施包括病因治療、擺放休克體位及保暖、重癥監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、補(bǔ)充血容量、糾正酸堿失衡等內(nèi)環(huán)境紊亂、抗凝治療、血管活性藥物使用、抗炎治療及器官功能保護(hù)等（見圖2）。412020/11/24治療措施422020/11/24病因治療432020/11/24對癥治療對癥治療可簡單記為VIP治療，按臨床治療順序包括改善通氣（ventilate)，體液復(fù)蘇（infuse）及改善心泵功能（pump）。442020/11/24對癥治療--改善通氣部分急性循環(huán)衰竭（休克）患者需要接受機(jī)械通氣以改善通氣狀況。應(yīng)酌情根據(jù)患者的氧合狀態(tài)來決定是否需要輔助通氣，以及何種通氣方式（有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣）。開始有創(chuàng)機(jī)械通氣時可能出現(xiàn)動脈血壓下降，提示低血容量狀態(tài)，靜脈回心血量減少。452020/11/24對癥治療--建立靜脈通路建立靜脈通路：迅速建立可靠有效的靜脈通路，可首選中心靜脈。建立中心靜脈不僅有利于快速液體復(fù)蘇，且可監(jiān)測中心靜脈壓力來指導(dǎo)臨床搶救。無條件或患者病情不允許時，可選擇表淺靜脈如頸外靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等比較粗大的靜脈。萬分緊急時，也可考慮骨髓腔輸液。462020/11/24對癥治療—液體復(fù)蘇液體類型選擇：晶體液可作為首選，必要時加用膠體液，如白蛋白。補(bǔ)液順序先晶體后膠體。液體輸注速度：液體應(yīng)快速輸注以觀察機(jī)體對輸注液體的反應(yīng)，但要避免過快而導(dǎo)致肺水腫，一般采用300～500mL液體在20～30min內(nèi)輸入，先快后慢，心源性休克患者除外。472020/11/24對癥治療—液體復(fù)蘇容量負(fù)荷實驗：實驗方法包括快速補(bǔ)液、被動直腿抬高實驗及呼吸末屏氣實驗。參考指標(biāo)包括容量反應(yīng)性指標(biāo)（下腔靜脈內(nèi)徑變異度、左心舒張末期容積、胸腔內(nèi)血容量等）及壓力指標(biāo)（中心靜脈壓、每搏變異度、肺動脈閉塞壓力等）。482020/11/24對癥治療—液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的終點：結(jié)合心率、血壓水平、尿量、血乳酸水平、堿剩余、床邊超聲等綜合判斷。推薦意見9：急性循環(huán)衰竭（休克）患者應(yīng)第一時間給予氧療，改善通氣，建立有效的靜脈通道，進(jìn)行液體復(fù)蘇，復(fù)蘇液體首選晶體液。（9.34±0.96）492020/11/24對癥治療--改善心泵功能血管活性藥物：血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，但對于威脅生命的極度低血壓，或經(jīng)短時間大量液體復(fù)蘇不能糾正的低血壓，可在液體復(fù)蘇的同時使用血管活性藥物，以盡快提升平均動脈壓并恢復(fù)全身血流。首選去甲腎上腺素，盡可能通過中心靜脈通路輸注，其主要激動α受體，同時具有適度β受體激動作用，因而有助于維持心輸出量、增加血管阻力，有利于提高血壓。502020/11/24對癥治療--改善心泵功能臨床應(yīng)用去甲腎上腺素時，多表現(xiàn)為平均動脈壓顯著增高，心率或心輸出量基本不變。去甲腎上腺素常用劑量為0.1～2.0μg/（kg．min）。在高血流動力學(xué)狀態(tài)的分布性休克患者中，可能存在血管加壓素缺乏，在這部分患者中應(yīng)用小劑量血管加壓素可能會使血壓顯著增高。512020/11/24對癥治療--改善心泵功能正性肌力藥物：前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時可考慮給予正性肌力藥物。首選多巴酚丁胺，起始劑量2～3μg/（kg．min），靜脈滴注速度根據(jù)癥狀、尿量等調(diào)整。磷酸二酯酶抑制劑包括米力農(nóng)、依諾苷酮等，具有強(qiáng)心和舒張血管的綜合效應(yīng)，可增強(qiáng)多巴酚丁胺的作用。當(dāng)β腎上腺素能受體作用下調(diào)，或患者近期應(yīng)用β受體阻滯劑時，磷酸二酯酶抑制劑治療可能有效。522020/11/24對癥治療--改善心泵功能推薦意見10：血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，首選去甲腎上腺素。

（9.18±1.04）推薦意見11：前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時給予正性肌力藥物。（9.38±0.87）532020/11/24治療--調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)

雖然急性循環(huán)衰竭（休克）的發(fā)病機(jī)制有所不同，但過度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的毛細(xì)血管滲漏，微循環(huán)障礙普遍存在，這在器官功能障礙的發(fā)展過程中起著關(guān)鍵作用。542020/11/24治療--調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)液體復(fù)蘇治療旨在恢復(fù)循環(huán)量和組織灌注，但不能有效阻止炎癥反應(yīng)的發(fā)生。因此，應(yīng)盡早開始抗炎治療，阻斷炎癥級聯(lián)反應(yīng)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，降低血管通透性，改善微循環(huán)。552020/11/24治療--調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)抗炎治療可作為急性循環(huán)衰竭的治療選擇之一，可選用烏司他丁、糖皮質(zhì)激素等。研究顯示烏司他丁可降低嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者治療6h及24h后血乳酸水平，提高乳酸清除率，降低28天病死率及新發(fā)器官功能衰竭發(fā)生率。糖皮質(zhì)激素在考慮患者可能存在腎上腺皮質(zhì)功能不全時使用。562020/11/24治療--調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)推薦意見12：調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)可以作為急性循環(huán)衰竭患者的治療措施之一。(9.45±0.82)572020/11/24治療--器官功能保護(hù)器官功能障礙均發(fā)生在器官組織微循環(huán)障礙的基礎(chǔ)之上。即使急性循環(huán)衰竭（休克）患者血流動力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定，也不代表器官組織的微循環(huán)已經(jīng)改善，仍應(yīng)動態(tài)評估其器官功能并及時治療。推薦意見13：即使急性循環(huán)衰竭（休克）患者血流動力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定時，仍應(yīng)關(guān)注組織灌注，保護(hù)器官功能。（9.71±0.59)582020/11/24謝謝！592020/11/24常見類型急性循環(huán)衰竭要點602020/11/24分布性休克膿毒性休克：膿毒性休克需在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初6h內(nèi)達(dá)到a.中心靜脈壓8～12cmH2Ob.平均動脈壓（MAP）≥65mmHgc.尿量≥0.5mL/（kg．h）d.上腔靜脈血氧飽和度≥0.70或混合靜脈血氧飽和度≥0.65。治療起始1h內(nèi)開始廣譜抗生素治療，抗生素使用前留取生物標(biāo)本（血、痰、分泌物等），及時引流感染灶并清除壞死組織。612020/11/24分布性休克中毒性休克：祛除殘余毒物（通過洗胃、導(dǎo)瀉、清洗皮膚等措施），并使用解毒劑治療。吸毒患者有疑似生命危險、或與阿片類藥物相關(guān)的緊急情況，應(yīng)給與納洛酮。622020/11/24分布性休克過敏性休克：祛除過敏原，使用腎上腺素靜脈注射治療。632020/11/24分布性休克神經(jīng)源性休克：祛除致病因素，維持呼吸循環(huán)功能，使用腎上腺素、糖皮質(zhì)激素靜脈注射治療，642020/11/24低血容量性休克創(chuàng)傷性休克：創(chuàng)傷性休克采取允許性低血壓策略，即無顱腦損傷的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者目標(biāo)收縮壓設(shè)定為80～90mmHg，直至大出血停止；有顱腦損傷且合并出血性休克的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者平均動脈壓維持在≥80mmHg。652020/11/24低血容量性休克乳酸升高和堿剩余負(fù)值增大是評估出血情況的敏感指標(biāo)，紅細(xì)胞