外科學(xué)第三十三章

結(jié)直腸肛管疾病第六節(jié)肛裂目錄肛裂的臨床表現(xiàn)肛裂的診斷肛裂的治療肛裂的病因和病理知識(shí)導(dǎo)覽知識(shí)導(dǎo)覽肛裂病因病理臨床表現(xiàn)診斷治療病因不清，多因素疼痛、出血、便秘診斷與鑒別診斷原則和方法本節(jié)考點(diǎn)一、考點(diǎn)1肛裂概述肛裂（analfissure）是齒狀線以下的肛管皮膚全層裂傷后所形成的慢性潰瘍。與肛管縱軸平行，呈梭形或橢圓形，大小0.5～1.0cm。好發(fā)于青壯年男性，多在截石位6時(shí)和12時(shí)處。肛裂一、考點(diǎn)1肛裂病因尚不清楚，與多種因素有關(guān)。病因和病理在解剖上肛門外括約肌淺部在肛管后部形成的肛尾韌帶較堅(jiān)硬、固定、彈性差，且排便時(shí)肛管后壁承受的壓力最大，因此長(zhǎng)期便秘，大便干燥，排便用力過猛是造成肛管皮膚撕裂的直接原因。肛竇炎可向肛管皮下蔓延，使肛管皮膚更易裂傷或形成膿腫破潰。這樣，肛管皮膚反復(fù)損傷而達(dá)全層，繼發(fā)感染，形成潰瘍。肛裂一、考點(diǎn)1肛裂肛裂一、考點(diǎn)1肛裂病理特點(diǎn)急性肛裂可見裂口邊緣整齊，底淺，呈紅色。慢性肛裂因反復(fù)發(fā)作，底深不整齊，質(zhì)硬，邊緣增厚纖維化、肉芽灰白；肛裂基底灰白，裂口上端齒線上有乳頭肥大，下端為一突出肛門外的袋狀皮垂，又稱“前哨痔”（圖33-9）。肛裂、“前哨痔”、乳頭肥大常同時(shí)存在，稱為肛裂“三聯(lián)癥”，為慢性肛裂的典型表現(xiàn)。肛裂一、考點(diǎn)1肛裂肛裂一、考點(diǎn)2肛裂疼痛、便秘和出血為肛裂典型臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)1.疼痛是肛裂的主要癥狀，排便時(shí)糞塊沖擊潰瘍面的神經(jīng)末梢而劇烈疼痛，大便排出后緩解。然后肛門內(nèi)括約肌痙攣，出現(xiàn)痙攣性疼痛，甚至可持續(xù)數(shù)小時(shí)，直至括約肌疲勞松弛而疼痛緩解，這種疼痛特點(diǎn)稱為肛裂疼痛周期。2.出血是肛裂的常見癥狀，可時(shí)有時(shí)無，量一般不多。往往是糞便干結(jié)滴鮮血，軟便帶鮮血，稀便手紙染鮮血。3.便秘形成肛裂后又因疼痛恐懼排便，糞便更加干結(jié)，形成疼痛和便秘的惡性循環(huán)。肛裂一、考點(diǎn)3肛裂診斷鑒別診斷肛裂具有典型的疼痛、便秘及出血的表現(xiàn)，肛門檢查可以見到裂口、肛乳頭肥大和“前哨痔”即可以確診。即慢性肛裂三聯(lián)征但須與肛管上皮癌、結(jié)核性潰瘍、克羅恩病、梅毒、軟下疳等鑒別，宜取活組織做病理檢查予以證實(shí)。肛裂一、考點(diǎn)4肛裂治療原則是軟化大便，清潔創(chuàng)面，制止疼痛，解除括約肌痙攣，促使局部愈合。肛裂一、考點(diǎn)4肛裂治療1.急性肛裂主要采用非手術(shù)治療：①指導(dǎo)患者飲食，多吃水果蔬菜等，糾正便秘；②口服緩瀉劑，如液狀石蠟、麻仁滋脾丸等，軟化大便；③1∶5000高錳酸鉀溫水坐浴，創(chuàng)面可用20％硝酸銀涂抹，以利肉芽生長(zhǎng)；④可用0.5％利多卡因10～15ml局麻，患者側(cè)臥位，先用示指擴(kuò)肛后，逐漸再伸入中指，維持?jǐn)U張5分鐘，擴(kuò)張后可解除括約肌痙攣，擴(kuò)大創(chuàng)面，促進(jìn)裂口愈合。肛裂一、考點(diǎn)4肛裂治療慢性肛裂主要采用手術(shù)治療，行肛裂切除、內(nèi)括約肌切斷術(shù)。肛裂一、考點(diǎn)4肛裂治療（1）肛裂切除術(shù)包括潰瘍、肥大的肛乳頭及“前哨痔”一并切除，還可切斷外括約肌的皮下環(huán)肌纖維。創(chuàng)面不予縫合，術(shù)后保持排便通暢，熱水坐浴和傷口換藥。該法的優(yōu)點(diǎn)是病變?nèi)壳谐?、?chuàng)面寬大、便于肉芽組織從基底生長(zhǎng)。但其缺點(diǎn)是創(chuàng)面較大、創(chuàng)口愈合緩慢。肛裂一、考點(diǎn)4肛裂（2）內(nèi)括約肌切斷術(shù)肛裂疼痛的根源是內(nèi)括約肌的痙攣性收縮。用0.5％的利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，在距離肛緣1～1.5cm做一切口，剪刀分離皮膚與內(nèi)括約肌到齒狀線，切斷內(nèi)括約肌，將肥大的肛乳頭及“前哨痔”一并切除。