PCOS患者助孕治療Treatment

of

infertility

in

women

with

PCOSProf.

Dr.

Basil

C.

Tarlatzis

Unit

for

Human

ReproductionFirst

Departmentof

Obstetrics

&GynecologyAristotle

University

of

Thessaloniki,

GreecePCOS發(fā)病率占總的女性人群5-10%占不孕人群至多30%3ESHRE/ASRM

Consensus,

Thessaloniki,20074The

Thessaloniki

ESHRE/ASRM

Consensus

Paper,

2008PCOS治療生活方式改變誘導(dǎo)排卵二甲雙胍及其他胰島素增敏劑腹腔鏡下卵巢手術(shù)體外受精(IVF)–ART6PCOS控制體重(RCT結(jié)果)對(duì)照組（n=84）干預(yù)組（n=87）體重減輕（Kg)1.34.7*18個(gè)月時(shí)妊娠結(jié)果18（21.4%）53（61%）*流產(chǎn)3（16.6%

）6（11.3%）ART妊娠9%37%

*自然妊娠11%24%

**P<0.001Moran

et

al,2002（未發(fā)表？）7PCOS患者生活方式改變生活方式干預(yù)可以改善PCOS患者的身體組分糾正高雄激素血癥（高雄激素及其體征）及胰島素抵抗沒(méi)有證據(jù)表明生活方式改變可以改善糖耐量或血脂構(gòu)成沒(méi)有文獻(xiàn)評(píng)估臨床生育結(jié)局生活質(zhì)量及治療滿(mǎn)意度Moran

et

al.

Cochrane

Database

Syst

Rev

2011PCOS治療生活方式改變誘導(dǎo)排卵二甲雙胍及其他胰島素增敏劑腹腔鏡下卵巢手術(shù)體外受精(IVF)-ARTPCOS治療誘導(dǎo)排卵克羅米芬CC芳香化酶抑制劑Gn+/-GnRH類(lèi)似物CC治療使用5天月經(jīng)第2-5天開(kāi)始不同開(kāi)始時(shí)間治療無(wú)差異初始治療劑量50mg/天11CC治療結(jié)果5項(xiàng)研究–

（1968-1983）：5878例–

排卵率：70-86%–

妊娠率：34-43%–

流產(chǎn)率：13-25%Messinis

I,2002CC及抗雌激素制劑誘導(dǎo)排卵相對(duì)安慰劑組，CC可提高妊娠率（OR

5.8，95%

CI

1.6-21.5）CC+地塞米松較單獨(dú)CC治療，妊娠率增加（OR

9.46,

95%

CI

5.1-17.7）CC與他莫昔芬，單獨(dú)CC治療與CC+HCG聯(lián)合治療，治療效果均無(wú)差異Brown

et

al,Cochrane

Database

Syst

Rev,

2009CC誘導(dǎo)排卵（排卵率及活產(chǎn)率）VanSantbrink

etal.,

Trends

Endocr

Metab

16382-9,

200514需要篩查的信息：

無(wú)月經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)

BMI(kg/m2)FAI=(T×100/SHBG)Age(y)排卵率（%）活產(chǎn)率（%）（95%

CI）Imani

B

et

al.

Fertil

Steril

77:91,200215Gn治療CC抵抗：連續(xù)2-3個(gè)周期最大劑量CC促排失?。?0-30%）CC失?。夯颊邔?duì)CC反應(yīng)正常，但經(jīng)6-12個(gè)周期治療仍未能妊娠（~60%）PCOS治療誘導(dǎo)排卵克羅米芬CC芳香化酶抑制劑Gn+/-GnRH類(lèi)似物L(fēng)etrozole

vs

CC:排卵率/周期Requena

et

al.,

Hum

Reprod

Upd,

200818Letrozole

VS

FSH:妊娠率/IUI周期Requena

et

al.,

Hum

Reprod

Upd,2008Letrozole的安全性與自然出生的嬰兒相比，Letrozole并不增加總的畸形發(fā)生率（P=0.25;95%CI

0.78-4.71）Letrozole增加運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)畸形發(fā)生率P=0.0005;

95%

CI

2.64-27.0Letrozole增加心臟畸形發(fā)生率P=0.0006;

95%

CI

3.30-58.1Biljan

et

al.,

ASRM,

Abstract

O-231,

2005PCOS治療誘導(dǎo)排卵克羅米芬CC芳香化酶抑制劑Gn+/-GnRH類(lèi)似物遞增方案“常規(guī)劑量方案”高FSH劑（150IU/天）每3-7天增加75IU150IU/天225IU/天起始劑量3-7天B超HCG

5000IU卵泡直徑>16mm遞增方案“低劑量啟動(dòng)方案”低FSH劑量（37.5-75IU/天）每7天增加50-100%37.5-75IU/天增加50-100%起始劑量第7天B超HCG

5000IU卵泡直徑>16mm“緩慢遞增低劑量啟動(dòng)方案”低FSH劑量（37.5-75IU/天）14天后增加啟動(dòng)劑量的50%37.5-75IU/天增加50%起始劑量第7天B超HCG

5000IU卵泡直徑>16mm增加50%第14天B超第21天B超遞減方案“遞減方案”FSH啟動(dòng)（112.5-187.5IU/天）每3-5天遞減37.5IU“序貫方案”當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)到

14mm時(shí)FSH劑量遞減50%37.5-75IU/d減量50%增量50%減量50%起始劑量第7天B超HCG5000IU卵泡徑線(xiàn)>16mm第14天B超第21天 優(yōu)勢(shì)卵泡直徑B超

達(dá)到14mm112.5-187.5IU/天減量

37.5IU起始劑量HCG

5000IU卵泡直徑>16mm第3-5天B超第8天B超減量

37.5IU一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究比較PCOS遞增和遞減方案遞增方案（n=85cycle）遞減方案（n=72cycle）P刺激天數(shù)15.29.7<0.001rFSH總劑量951967NS單卵泡發(fā)育周期比例6832<0.0001HCG日E2值454849<0.5注射HCG周期比例85620.001卵巢過(guò)度刺激比例2.3110.001妊娠率1916NS25緩慢低劑量啟動(dòng)遞增方案：總的結(jié)果Homburg

&

Howles

1999n（%）Range（%）病例數(shù)717完成周期數(shù)1391臨床妊娠率280（40%）21-45受孕率／周期20%12-24單卵泡周期數(shù)69%54-88OHSS0.14%0-2.4多胎率5.7%1-14.126FSH誘導(dǎo)排卵（CC抵抗或失敗）累計(jì)結(jié)局154例患者，544周期?Mulders

et

al,

RBM,

2003排卵率82%繼續(xù)妊娠率58%單胎活產(chǎn)率43%多胎活產(chǎn)率（5例雙胎，1例三胎，1例4胎）5%GnRH激動(dòng)劑長(zhǎng)方案第1或21天10-14天

10-16天HCGOPUGnRH激動(dòng)劑FSH/HMGGnRHa+Gn vs

Gn:排卵率/周期Nugent et

al.,

2009,

Cochrane

Database29GnRHa+Gn

vs Gn:妊娠率/周期Nugent et

al.,

2009,

Cochrane

Database30Nugent et

al.,

2009,

Cochrane

DatabaseGnRHa+Gn

vs Gn:流產(chǎn)率/妊娠周期31Nugent et

al.,

2009,

Cochrane

DatabaseGnRHa+Gn

vsGn:多胎妊娠率/妊娠周期32GnRHa+Gn vs

Gn:OHSS比率/周期Nugent et

al.,

2009,

Cochrane

DatabaseGnRH拮抗劑方案rFSH拮抗劑OPUIVForICSIET黃體支持月經(jīng)第

2或3天FSH促排第6天HCG**≥3個(gè)卵泡≥17mmPCOS: GnRH激動(dòng)劑vs拮抗劑臨床妊娠率Griesinger et

al.,

RBMonline

2006Clinical

pregnancy

rate

per

randomized

patient

(fifi

xed

effects

model;no

signififi

cant

heterogeneity,

P

=

0.92).PCOS: GnRH激動(dòng)劑vs拮抗劑OHSS率Ovarian

hypers?mula?on

syndrome

incidence

(grades

I?II)

(fifi

xed

e?ectsmodel;

no

signififi

cant

heterogeneity,

P

=

0.64).Griesinger et

al.,

RBMonline

20062021/7/242021/7/24Gynecological

Endocrinology,

2013;

29(3):

187–191OHSS減少2021/7/24Gynecological

Endocrinology,

2013;

29(3):

187–191臨床妊娠率無(wú)差異38PCOS治療生活方式改變誘導(dǎo)排卵二甲雙胍及其他胰島素增敏劑腹腔鏡下卵巢手術(shù)體外受精(IVF)-ARTPCOS:CC+安慰劑

vs

CC+二甲雙胍Moll

et

al.,

BMJ,

200640CC，二甲雙胍及聯(lián)合治療組的臨床結(jié)局比較Legro

et

al.,

NEJM,2007*P<0.001**P<0.001CC+二甲雙胍vs

CCCC二甲雙胍CC+二甲雙胍209208209排卵率%49*2960**臨床妊娠率%24*931*活產(chǎn)率%23*727*多胎率%60341Moll

et

al.,

Hum

Repr

Upd,2007未經(jīng)CC治療的PCOS患者使用二甲雙胍臨床妊娠率二甲雙胍vs安慰劑二甲雙胍vs

CC二甲雙胍+CC

vs

CC42未經(jīng)CC治療的PCOS患者使用二甲雙胍活產(chǎn)率Moll

et

al.,

Hum

Repr

Upd,2007二甲雙胍vs安慰劑二甲雙胍+CC

vs

CC43未經(jīng)CC治療的PCOS患者二甲雙胍的亞組治療結(jié)果（妊娠率）WHR腰臀比CONCLUSIONS:Metformin

may

be

an

effective

addition

toclomifene

citrate

ininfertile

womenwith

PCOS,

especiallyin

older

and

viscerally

obesepatients.Moll

et

al.,

Hum

Repr,200844臨床妊娠率CC抵抗的PCOS患者使用二甲雙胍Moll

et

al.,

Hum

Repr

Upd,2007二甲雙胍vs安慰劑二甲雙胍+CC

vs

CC?Moll

et

al.,

Hum

Repr

Upd,2007IVF周期PCOS患者使用二甲雙胍IVF臨床妊娠率和活產(chǎn)率臨床妊娠率活產(chǎn)率吡格列酮（30mg/天）

IVF結(jié)局Kim

et

al.

Fertil

Steril

201047胰島素增敏劑（二甲雙胍、羅格列酮、吡格列酮及D-chiro肌醇）在月經(jīng)稀發(fā)的PCOS不孕患者的應(yīng)用尚無(wú)證據(jù)表明二甲雙胍可以提高活產(chǎn)率–

無(wú)論是單用（OR

1.80，95%CI

0.52-6.16，3項(xiàng)研究，115名患者）–

還是聯(lián)合CC使用（OR

1.16，

95%CI

0.85-1.56，7項(xiàng)研究，907名患者）有證據(jù)顯示二甲雙胍可提高妊娠率–

二甲雙胍組與安慰劑組比較（OR

2.31，95%CI

1.52-3.51，8項(xiàng)研究，

707名患者），可提高妊娠率–

二甲雙胍聯(lián)合CC組與單用CC組比較（OR1.51，95%CI1.17-1.96，11項(xiàng)研究，1208名患者），前者較后者提高妊娠率Tang

et

al.,

Cochrane

Database

Syst

Rev,

2012非肥胖型PCOS不孕患者：二甲雙胍vs克羅米芬沒(méi)有足夠的證據(jù)表明兩組排卵率、妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率及多胎妊娠率有差異Misso

et

al.,

HRU,

2013PCOS不孕患者IVF或ICSI治療前及治療期間服用二甲雙胍尚無(wú)證據(jù)表明ART治療前或治療期間給予二甲雙胍治療可以提高活產(chǎn)率或臨床妊娠率活產(chǎn)率OR

0.77（95%CI

0.27-2.18）臨床妊娠率OR

0.71（95%CI

0.39-1.28）二甲雙胍可以降低PCOS患者IVF或ICSI周期的OHSS風(fēng)險(xiǎn)（OR

0.27，

95%CI

0.16-0.47）Tso

et

al.,

Cochrane

Database

Syst

Rev,

2009PCOS不孕患者IVF或ICSI治療前及治療期間服用二甲雙胍一項(xiàng)包含10項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析（共845名PCOS患者）IVF/ICSI周期給予二甲雙胍–

不影響妊娠率（OR

1.20，95%CI

0.90-1.61）–

不影響活產(chǎn)率（OR

1.69，95%CI

0.85-3.34）–

降低OHSS

（OR

0.27，95%CI

0.16-0.46）–

降低流產(chǎn)率（OR

0.50，95%CI

0.30-0.83）–

提高種植率（OR

1.42，95%CI

1.24-2.75）Palomba

et

al.,

BJOG,

2013PCOS治療生活方式改變誘導(dǎo)排卵二甲雙胍及其他胰島素增敏劑腹腔鏡下卵巢手術(shù)體外受精(IVF)-ARTPCOS外科手術(shù)治療Palmer和De

Brux1967年首次腹腔鏡下切除卵巢組織電流或激光對(duì)卵巢進(jìn)行多點(diǎn)穿刺稱(chēng)為“卵巢打孔”（Gjonnaess

1984）卵巢打孔是卵巢楔形切除的改良形式，創(chuàng)傷性更小PCOS無(wú)排卵婦女行腹腔鏡下卵巢手術(shù)誘導(dǎo)排卵:活產(chǎn)率Farquahar

et

al.,

Cochrane

Database

Syst

Rev

2012LOD

vs

CC+二甲雙胍LOD

vs

CC+他莫西芬LOD

vs

GnLOD

vs芳香化酶抑制劑LOD

vs其他治療54A組（腹腔鏡下卵巢打孔）與B組（CC+MET）在CＣ抵抗的PCOS患者中累積妊娠率和累積活產(chǎn)率CONCLUSION:

LOD

and

CC

plus

metformin

seem

to

be

2

effective

approaches