肝衰竭診治進(jìn)展肝衰竭的定義肝衰竭的病因肝衰竭的分類肝衰竭的診斷肝衰竭的治療預(yù)后因素的研究進(jìn)展2肝衰竭診治進(jìn)展定義：

由于廣泛的肝細(xì)胞壞死，及/或嚴(yán)重的肝功能破壞所致的兇險的臨床癥候群，是一切肝臟疾病重癥化的共同結(jié)局。

肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。3肝衰竭診治進(jìn)展定義：國外：多稱肝衰竭（liverfailure）國內(nèi)：多稱肝功能衰竭原因：國外較看重整個肝臟，而國內(nèi)較看重肝臟功能歐美：較重視肝衰竭這一病理生理過程肝衰竭實為復(fù)雜的臨床癥候群，故《指南》的定義突出顯示了它的多樣性4肝衰竭診治進(jìn)展肝衰竭是功能性的臨床癥候群嚴(yán)重的消化道癥狀迅速加深的黃疸出血傾向肝性腦病腹水肝臟迅速縮小其他嚴(yán)重并發(fā)癥5肝衰竭診治進(jìn)展病因6肝衰竭診治進(jìn)展病因在我國引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是HBV），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如乙醇、化學(xué)制劑等）。在歐美國家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝損害常導(dǎo)致慢性肝衰竭。兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾病7肝衰竭診治進(jìn)展

急性乙型肝炎中可有1%--3%發(fā)生急性肝衰竭,占病毒性急性肝衰竭的90%以上。甲型肝炎、戊型肝炎引起急性肝衰竭較為少見。丙型肝炎導(dǎo)致的急性肝衰竭在我國罕見。多重因素重疊可大大加重肝臟負(fù)擔(dān)，發(fā)生肝衰竭幾率增加。8肝衰竭診治進(jìn)展分類急性肝衰竭acuteliverfailure,ALF亞急性肝衰竭subacuteliverfailure,SALF慢加急性（亞急性）肝衰竭acute-on-chronicliverfailure,ACLF慢性肝衰竭chronicliverfailure,CLF

區(qū)分不同類型的肝衰竭，在發(fā)病機(jī)制、癥狀、治療、預(yù)后等各方面均有重要的臨床意義9肝衰竭診治進(jìn)展肝衰竭的分類命名 定義急性肝衰竭（ALF）急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭（SALF）起病較急，15日～26周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性肝衰竭（ACLF）在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能失代償慢性肝衰竭（CLF）在終末期肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)慢性肝功能失代償10肝衰竭診治進(jìn)展分期

根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭可分為早期、中期和晚期。11肝衰竭診治進(jìn)展早期（1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀。（2）黃疸進(jìn)行性加深（≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）。（3）有出血傾向，30%＜PTA≤40%。（4）未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。12肝衰竭診治進(jìn)展中期在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者。（1）出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和(或)明顯腹水。（2）出血傾向明顯（出血點或瘀斑），且

20%＜PTA≤30%。13肝衰竭診治進(jìn)展晚期在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者。（1）有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等。（2）出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦病。（3）有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），

PTA≤20%。14肝衰竭診治進(jìn)展診斷

分型診斷的出發(fā)點在于，臨床上已發(fā)現(xiàn)無論由于何種原因，肝衰竭在病理生理學(xué)上主要可分為兩大類，分別以肝細(xì)胞炎癥壞死和肝細(xì)胞失代償為主。ALF與SALF屬于以肝細(xì)胞炎癥壞死為主的類型，而ACLF和CLF屬于肝細(xì)胞失代償為主的類型，并分別為急性失代償和慢性失代償。15肝衰竭診治進(jìn)展診斷兩類分型診斷的意義在于體現(xiàn)在治療處理上，以壞死為主者主要強(qiáng)調(diào)病因治療和對癥支持治療；以失代償為主者則著重針對誘因進(jìn)行治療。16肝衰竭診治進(jìn)展診斷肝性腦病是否應(yīng)作為肝衰竭的診斷必備條件？目前傾向于酌情處理，即ALF應(yīng)作為必備條件（但早期病例可無肝性腦?。?，而CLF則以肝失代償為主要表現(xiàn)，不一定伴有肝性腦病。

從肝衰竭的完整過程及早期防治看，將非腦病納入是必要的；從救治療效看又須將其分開，因為二者預(yù)后有顯著差異。17肝衰竭診治進(jìn)展診斷急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病并有以下表現(xiàn)者：①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深③出血傾向明顯，PTA≤40%，且排除其他原因④肝臟進(jìn)行性縮小18肝衰竭診治進(jìn)展亞急性肝衰竭：起病較急，15d～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀。②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。③凝血酶原時間明顯延長，PTA≤40%并排除其他原因者。

診斷19肝衰竭診治進(jìn)展診斷慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。20肝衰竭診治進(jìn)展診斷慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點為：①有腹水或其他門靜脈高壓表現(xiàn)。②可有肝性腦病。③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。④有凝血功能障礙，PTA≤40%。21肝衰竭診治進(jìn)展新方案的優(yōu)點符合國內(nèi)外學(xué)者的最新認(rèn)識-以肝細(xì)胞壞死為主者可歸入ALF或SALF-二者以2周為界以肝功能失代償為主者可歸入ACLF或CLF-ACLF：慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能失代償（T.Bil≥171μmol/L）

-CLF：終末期肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)慢性肝功能失代償（T.Bil＜171μmol/L）22肝衰竭診治進(jìn)展肝衰竭診斷的進(jìn)展1.腸道微生態(tài)系統(tǒng)的研究：揭示了不同類型的肝病會導(dǎo)致不同的腸道微生態(tài)的變化。益生菌對急性肝損傷有一定的保護(hù)作用，而腸道菌群失調(diào)及有腸炎沙門菌感染時，會加重急性肝損傷的程度。2.代謝組學(xué)作為方法學(xué)在肝衰竭的研究中顯示代謝物的特征可預(yù)測肝損傷的嚴(yán)重程度，進(jìn)行療效分析、預(yù)后分析。23肝衰竭診治進(jìn)展

組織病理學(xué)檢查在肝衰竭的診斷、分類及預(yù)后判定上具有重要價值急性肝衰竭：肝細(xì)胞呈一次性壞死，壞死面積≥肝實質(zhì)的2/3；或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷或非完全性塌陷。組織病理學(xué)診斷

24肝衰竭診治進(jìn)展組織病理學(xué)診斷

亞急性肝衰竭：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生，并可見細(xì)、小膽管增生和膽汁淤積。25肝衰竭診治進(jìn)展組織病理學(xué)診斷

慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病病理損害的基礎(chǔ)上，發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變。26肝衰竭診治進(jìn)展慢性肝衰竭：主要為彌漫性肝臟纖維化以及異常結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死。27肝衰竭診治進(jìn)展治療內(nèi)科綜合治療目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，針對不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥。28肝衰竭診治進(jìn)展1.

一般支持治療2.針對病因和發(fā)病機(jī)制的治療-病因治療-免疫調(diào)節(jié)治療-促肝細(xì)胞生長治療-其他治療：調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)劑、乳果糖或拉克替醇、酌情選用改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑。3.營養(yǎng)支持治療4.并發(fā)癥的防治

內(nèi)科綜合治療29肝衰竭診治進(jìn)展一般支持治療

1.臥床休息,減少體力消耗,減輕肝臟負(fù)擔(dān)。2.加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)。3.高碳水化合物、低脂、適量蛋白質(zhì)飲食;進(jìn)食不足者,每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素,保證每日1500千卡以上總熱量。4.積極糾正低蛋白血癥,補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿,并酌情補(bǔ)充凝血因子。5.注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒。6.注意消毒隔離,加強(qiáng)口腔護(hù)理,預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生。30肝衰竭診治進(jìn)展

針對病因和發(fā)病機(jī)制的治療

1.針對病因治療:①對HBVDNA陽性的肝衰竭患者,在知情同意的基礎(chǔ)上可盡早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等,但應(yīng)注意后續(xù)治療中病毒變異和停藥后病情加重的可能。②對于藥物性肝衰竭,應(yīng)首先停用可能導(dǎo)致肝損害的藥物;對乙酰氨基酚中毒所致者,給予N-乙酰半胱氨酸(NAC)治療,最好在肝衰竭出現(xiàn)前即用口服活性炭加NAC靜脈滴注。③毒蕈中毒可應(yīng)用水飛薊素或青霉素G。31肝衰竭診治進(jìn)展已證明治療乙型重型肝炎有效近期應(yīng)用可有效遏制重癥化炎癥過程遠(yuǎn)期（長期）應(yīng)用有助于降低炎癥發(fā)作，抑制/逆轉(zhuǎn)肝纖維進(jìn)程，降低癌變風(fēng)險適應(yīng)證可擴(kuò)展到急性過程，病毒載量可酌情放寬療程：長期不確定（急性感染者則可酌情縮短）核苷酸類藥物治療肝衰竭32肝衰竭診治進(jìn)展核苷類藥物可減少肝衰竭患者12周累積病死率存活時間（w）12840累積存活率（%）100806040200對照組ETV組P=0.016早期口服核苷類藥物可以有效降低乙肝病毒載量，阻止病情發(fā)展，降低病死率33肝衰竭診治進(jìn)展2.免疫調(diào)節(jié)治療目前對于腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭,如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒(嚴(yán)重酒精性肝炎)等是其適應(yīng)證。其他原因所致的肝衰竭早期,若病情發(fā)展迅速且無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者,可酌情使用。為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機(jī)體的免疫功能、減少感染等并發(fā)癥,可酌情使用胸腺素α1等免疫調(diào)節(jié)劑。34肝衰竭診治進(jìn)展激素治療重型肝炎的再認(rèn)識經(jīng)Meta分析證明應(yīng)用有效隨著經(jīng)驗積累和技術(shù)發(fā)展，水平還有提高的余地適應(yīng)證：僅限于過強(qiáng)免疫反應(yīng)所致廣泛肝壞死炎癥時間、劑量：早期，適中療程：使用快速強(qiáng)效核苷類有助于縮短激素療程不良反應(yīng)的防治：感染、出血和病毒復(fù)制問題均可防治35肝衰竭診治進(jìn)展3.促肝細(xì)胞生長治療

為減少肝細(xì)胞壞死,促進(jìn)肝細(xì)胞再生，可酌情使用促肝細(xì)胞生長素和前列腺素E1脂質(zhì)體等藥物。但療效尚需進(jìn)一步確認(rèn)。36肝衰竭診治進(jìn)展4.其他治療:

根據(jù)腸道微生態(tài)在肝衰竭的發(fā)病機(jī)制理論，盡早調(diào)節(jié)肝衰竭患者的腸道菌群，減少感染機(jī)會以及細(xì)菌移位，減輕肝臟的中毒癥狀?？蓱?yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇,以減少腸道細(xì)菌易位或內(nèi)毒素血癥;酌情選用改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑,如NAC和還原型谷胱甘肽等治療。37肝衰竭診治進(jìn)展?fàn)I養(yǎng)支持治療

肝臟是機(jī)體代謝的調(diào)節(jié)中心，慢性肝病常伴有營養(yǎng)不良和物質(zhì)、能量代謝失衡。蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良是肝硬化患者死亡的獨立危險因素，營養(yǎng)支持治療對于改善慢性肝病患者的預(yù)后是非常必要的。38肝衰竭診治進(jìn)展慢重肝維生素、微量元素的攝入缺乏39肝衰竭診治進(jìn)展重癥肝病患者膳食攝入營養(yǎng)不良硒、膳食纖維、鉀、鈣、維生素E、B族維生素、維生素A、維生素C、鋅等僅為標(biāo)準(zhǔn)供給量的30%-40％左右。B族維生素的缺乏使患者出現(xiàn)食欲下降、腹脹、末梢神經(jīng)炎等。鋅、硒的缺乏使組織修復(fù)再生延遲。

40肝衰竭診治進(jìn)展肝衰竭的營養(yǎng)支持治療肝衰竭是以負(fù)氮平衡為特點的分解狀態(tài)給予高熱卡的飲食，避免攝入過多水或低滲液體，以免加重腦水腫。肝衰竭患者易出現(xiàn)低血糖，因此需要監(jiān)測血糖。蛋白質(zhì)的每日攝入量約40g。對容量負(fù)荷過重的患者，用脂肪乳劑作為能量來源，也是安全的。普遍缺乏維生素，尤其是維生素B1-B6，建議靜脈補(bǔ)充復(fù)合維生素B、C及微量元素。41肝衰竭診治進(jìn)展適當(dāng)增加糖的入量180-220g/d1800－2200kcal/dVitＫVitＣ、ＥVitＢ1、2、6、12多種微量元素11%-15%132-180kcal/d白蛋白或新鮮血漿氨基酸制劑15%～20%1g/(kg·d)中長鏈脂肪乳劑42肝衰竭診治進(jìn)展防治并發(fā)癥肝性腦病腦水腫肝腎綜合征感染出血43肝衰竭診治進(jìn)展肝性腦病的治療ALF和SALF患者機(jī)體承受以免疫損傷和缺血缺氧性損傷為主的打擊。肝性腦病出現(xiàn)在黃疸上升前期和黃疸上升初期。這一時期的治療應(yīng)首先給予持續(xù)低流量吸氧改善肝臟和腦組織的供養(yǎng)。根據(jù)患者的具體情況選擇使用腎上腺皮質(zhì)激素。腦水腫較明顯，與高蛋白飲食關(guān)系不大。44肝衰竭診治進(jìn)展肝性腦病的治療

CLF和ACLF患者肝性腦病出現(xiàn)在黃疸上升前期和黃疸上升初期。機(jī)體除接受免疫損傷和缺血缺氧性損傷外，還需接受內(nèi)毒素血癥的打擊，而且肝性腦病的出現(xiàn)常常存在各種誘因。治療上積極糾正誘因給予持續(xù)低流量吸氧，改善缺氧狀態(tài)。對于過強(qiáng)的免疫反應(yīng)，宜選用甘草甜素制劑。④減輕腸源性內(nèi)毒素血癥：乳果糖、利福昔明。⑤微生態(tài)制劑⑥高蛋白飲食關(guān)系較大。45肝衰竭診治進(jìn)展腦水腫的治療

肝衰竭患者發(fā)生腦水腫多發(fā)生在黃疸上升期的中后期或平臺期，此時低氧血癥和內(nèi)毒素血癥是導(dǎo)致腦缺氧、水腫的重要原因，低蛋白血癥、低鈉、低鉀血癥、酸堿平衡紊亂會促進(jìn)腦水腫的加重。Ⅰ-Ⅱ度肝性腦病很少出現(xiàn)腦水腫，隨著肝性腦病的加重，發(fā)生腦水腫的危險性明顯升高。46肝衰竭診治進(jìn)展腦水腫的治療控制水?dāng)z入量并保持相對的負(fù)平衡，每日控制在1000--1500ml；限制鈉鹽，抬高頭部約30度，改善靜脈回流可達(dá)到較大的腦灌注壓。使用脫水劑，交叉使用非滲透性利尿劑。低溫療法有研究表明N-乙酰半胱氨酸可明顯降低顱內(nèi)壓，增加腦血流量。誘導(dǎo)性高鈉血癥能顯著降低急性肝衰竭患者顱內(nèi)壓，高滲鹽水可用于治療腦水腫，需大量研究進(jìn)一步證實。過度通氣，降低CO2分壓導(dǎo)致腦血流量降低，減少腦水腫。47肝衰竭診治進(jìn)展出血的治療

肝衰竭患者由于缺氧和內(nèi)毒素血癥的打擊，肝臟存在明顯的微循環(huán)障礙，造成肝組織缺血缺氧進(jìn)一步加重，肝細(xì)胞壞死加重，肝臟合成凝血因子，纖維蛋白原、凝血酶原等減少。同時組織凝血活酶和被激活的纖溶因子的清除能力下降，維生素K吸收減少，易引起各部位出血。上消化道出血尤為多見。48肝衰竭診治進(jìn)展出血的治療積極補(bǔ)充凝血物質(zhì)：減少胃酸分泌：降低門靜脈壓力：β受體阻滯劑、生長抑素、垂體后葉素、重組激活因子Ⅶ（新型止血藥）、其他療法：內(nèi)鏡、TIPSDIC的治療：49肝衰竭診治進(jìn)展肝腎綜合征的治療肝移植和肝腎聯(lián)合移植是有效的治療手段。內(nèi)科治療：嚴(yán)格限液體量，<1000ml/d，前一天尿量+500ml。避免使用對腎臟有損傷的藥物存在血容量減少時，通過擴(kuò)容改善肝腎供血。特利加壓素、米多君、奧曲肽等血管收縮劑聯(lián)合白蛋白。分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)對阻斷HRS的進(jìn)展有一定作用。TIPS已成功應(yīng)用于部分Ⅰ型HRS患者。51肝衰竭診治進(jìn)展繼發(fā)感染常見原因:機(jī)體免疫功能低下、腸道微生態(tài)失衡、腸黏膜屏障作用降低等。常見感染：自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等感染的常見病原體：大腸埃希桿菌、其他革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厭氧菌、腸球菌等細(xì)菌；白色假絲酵母菌等真菌。出現(xiàn)感染：先根據(jù)經(jīng)驗用藥，選用廣譜抗生素或聯(lián)合用藥，同時加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，及時進(jìn)行病原體檢測及藥敏試驗，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。52肝衰竭診治進(jìn)展人工肝支持治療

適應(yīng)證

（1）各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20%～40%之間和血小板＞50×109/L為宜；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重；未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)。（2）晚期肝衰竭、肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期。53肝衰竭診治進(jìn)展相對禁忌證（1）嚴(yán)重活動性出血或DIC。（2）對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者。（3）循環(huán)功能衰竭者。（4）心腦梗塞非穩(wěn)定期者。（5）妊娠晚期。54肝衰竭診治進(jìn)展由于各種人工肝治療方法的原理不同,因此應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇不同方法單獨或聯(lián)合使用。55肝衰竭診治進(jìn)展并發(fā)癥

過敏反應(yīng)、低血壓、繼發(fā)感染、出血、失衡綜合征、溶血、空氣栓塞、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。56肝衰竭診治進(jìn)展生物型及組合生物型人工肝不僅具有解毒功能,而且。還具備部分合成和代謝功能,是人工肝發(fā)展的方向,現(xiàn)正處于臨床研究階段。