羊水栓塞靳家玉教授課件第1頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月第2頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月羊水栓塞是孕產(chǎn)婦死亡重要原因之一孕產(chǎn)婦死亡率是反映一個國家一個地區(qū)經(jīng)濟(jì)、文化水平的突出標(biāo)志。它要破壞三個家庭降低孕產(chǎn)婦死亡率是我們的責(zé)任第3頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月2005年部分國家和地區(qū)孕產(chǎn)婦

死亡率（1/10萬）國家名稱孕產(chǎn)婦死亡率國家名稱孕產(chǎn)婦死亡率美國11韓國14英國8中國45瑞典3塞拉利昂2100日本6愛爾蘭1全世界400第4頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月2006年我國部分省市常住人口和流動人口孕產(chǎn)婦死亡率(1/10萬)省市名稱常住人口流動人口北京市7.9224.28天津市6.6419.29上海市9.5342.65西藏244.104594.59全國34.7951.19第5頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月主要死亡原因出血41.3%妊高征11.9%羊水栓塞10%妊娠合并心臟病9.6%妊娠合并肝病4%感染2%第6頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月北京市情況2003~2006年孕產(chǎn)婦死亡原因

本市居民%流動人口%

羊水栓塞618.751422.22合計3263第7頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月北京市情況2003~2006年孕產(chǎn)婦羊水栓塞死亡率

本市居民流動人口

羊水栓塞26.73/10萬

70.57/10萬2003年~2006年孕產(chǎn)婦死亡原因順位

本市居民流動人口

第一位內(nèi)科合并癥產(chǎn)后出血第二位羊水栓塞內(nèi)科合并癥第三位妊高征羊水栓塞第8頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月一、定義羊水栓塞（Amnioticfluidambolism，AFE）是指分娩過程中，羊水物質(zhì)進(jìn)入母血循環(huán)引起肺栓塞、休克、DIC等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征羊水栓塞發(fā)生在足月妊娠、早產(chǎn)、晚期流產(chǎn)、中期引產(chǎn)是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一第9頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月二、發(fā)生率、死亡率差異大原因：主要根據(jù)臨床美國：1:8000~1:80000，死亡率80%以上澳大利亞：發(fā)病率1.03/10萬，孕產(chǎn)婦死亡第二位原因羊水栓塞引起死亡占孕產(chǎn)婦死亡的10%，英國占7%第10頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月三、病因（1）羊水中內(nèi)容物有胎兒角化上皮細(xì)胞、毳毛、胎脂、胎糞、粘液等有形物質(zhì)，這些物質(zhì)進(jìn)入母體循環(huán)引起肺動脈栓塞，羊水中另有促凝物質(zhì)進(jìn)入母血中引起DIC，羊水中有形成分對母體是一種致敏原，導(dǎo)致過敏性休克第11頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月三、病因（2）過去認(rèn)為，AFE導(dǎo)致肺部血管機(jī)械性梗阻，引起肺動脈高壓、急性肺水腫、肺心病、左心衰低血壓、低氧血癥，以致全身多器官功能衰竭近來，認(rèn)為正常羊水進(jìn)入母血循環(huán)可能無害，而羊水入血后引起血管活性物質(zhì)的釋放才是重要因素第12頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月三、病因（3）目前認(rèn)為，AFE并不是IgE參與的I型變態(tài)反應(yīng)，AFE可能是無抗體參加的過敏樣反應(yīng)。在反應(yīng)中異體物質(zhì)引起肥大細(xì)胞脫顆粒，異常的花生四烯酸代謝產(chǎn)物產(chǎn)生。包括白三烯、前列腺素、血栓素等進(jìn)入母體血循環(huán)，引起一系列嚴(yán)重的病理生理改變故有學(xué)者主張稱為“妊娠過敏樣綜合征”（AnaphylactoidSyndromeofPregnancy）第13頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月高危因素宮縮過強(qiáng)：北京市病例中86%有引產(chǎn)或產(chǎn)后過量使用催產(chǎn)素或前列腺素制劑的病史胎膜早破、人工破膜高齡初產(chǎn)、多胎初產(chǎn)過期妊娠、巨大兒死胎前置胎盤、胎盤早剝、手術(shù)產(chǎn)、中期引產(chǎn)等第14頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月羊水進(jìn)入母體途徑宮頸內(nèi)膜靜脈胎盤附著處或附近胎膜周圍血管蛻膜血管通道病理性開放的血竇有作者提到：羊水栓塞病例中60%有剖宮產(chǎn)史第15頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月四、臨床表現(xiàn)（1）前驅(qū)癥狀心功能衰竭凝血功能障礙急性腎功能衰竭胎兒宮內(nèi)缺氧第16頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月四、臨床表現(xiàn)（2）前驅(qū)癥狀煩躁不安，寒戰(zhàn)，氣急，嘔吐心功能衰竭：肺A高壓表現(xiàn)呼吸困難，心率加快，紫紺，血壓下降，昏迷，抽搐也可尖叫一聲，呼吸心跳驟停多發(fā)生在第一產(chǎn)程，也可發(fā)生在第二、三產(chǎn)程，1/3病人產(chǎn)后半小時內(nèi)死亡第17頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月四、臨床表現(xiàn)（3）凝血功能障礙高凝期：抽血時血液迅速凝固出血：陰道出血，牙齦出血，皮膚出血，血尿，全身出血急性腎功能衰竭少尿，無尿，BUN上升，尿酸、肌酐上升胎兒宮內(nèi)缺氧第18頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月四、臨床表現(xiàn)（4）注意幾個特點（1）前驅(qū)癥狀后很快進(jìn)入深度休克休克無法用出血解釋較早出現(xiàn)深昏迷及抽搐肺底較早出現(xiàn)濕羅音癥狀不一定同時出現(xiàn)，也不是從第一癥狀發(fā)展到第二癥狀，再發(fā)展到第三癥狀。可以休克為主要表現(xiàn)，也可以DIC為主要表現(xiàn)，千萬不要把羊水栓塞導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，誤診為宮縮乏力性出血，延誤搶救與治療第19頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月四、臨床表現(xiàn)（5）注意幾個特點（2）可以猝死為表現(xiàn)胎膜也可以不破裂也可以發(fā)生在中期妊娠脈壓差減小，心率加快早于血壓下降第20頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月五、病理、實驗室診斷（1）尸體解剖：右心室肥大，肺水腫，肺泡出血，肺內(nèi)直徑小于1mm的微動脈和毛細(xì)血管中有胎兒皮膚的鱗狀上皮細(xì)胞、毳毛、胎脂和來自胎兒腸道的粘蛋白、胎糞中膽汁微栓。這種微栓可見于腎、心、腦組織中，常見于子宮靜脈中第21頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月五、病理、實驗室診斷（2）子宮切除標(biāo)本：子宮頸旁靜脈叢及子宮下段周圍，特別在切口周圍下子宮靜脈叢有羊水物質(zhì)心內(nèi)注射時取血：血標(biāo)本取自右心室最好。臨床上可利用中心靜脈壓測定時插管取上腔、下腔靜脈血血標(biāo)本離心靜止分成三層：取中層染色鏡檢第22頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月尸解肺臟毛細(xì)血管內(nèi)粉染角化上皮，此為羊水內(nèi)脫落的胎兒的表皮細(xì)胞第23頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月五、病理、實驗室診斷（3）過去認(rèn)為：母親外周血中找到鱗狀上皮細(xì)胞或其他羊水成分是早期診斷的依據(jù)，簡單、易行、迅速。1983年北京市76例病人中，7例在外周血中找到了角化細(xì)胞但近年有不同看法。認(rèn)為外周血中找到鱗狀細(xì)胞無意義，因為穿刺時可將母體上皮細(xì)胞污染血液態(tài)度：可以作參考作用第24頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月六、預(yù)防合理使用催產(chǎn)素宮縮劑非常重要，要有指征，記錄，家屬簽字人工破膜應(yīng)在活躍早期進(jìn)行產(chǎn)力過強(qiáng)、急產(chǎn)—縮宮素抑制劑嚴(yán)格掌握羊水穿刺指征及技術(shù)對有誘發(fā)因素的產(chǎn)婦提高警惕剖腹產(chǎn)時先吸羊水再出胎頭，大月份鉗刮手術(shù)時應(yīng)先破膜羊水流凈再鉗刮第25頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月七、治療（1）早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療國外主張針對三方面：改善低氧血癥，保持心輸出量和血壓，防止血管內(nèi)凝血建議產(chǎn)房備有面罩、呼吸機(jī)、血氧飽和度監(jiān)測儀要多科協(xié)作，快速敏捷，分秒必爭，采取以下措施。第26頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月七、治療（2）積極采取以下措施正壓給氧：5分鐘無效或心肺功能停止，應(yīng)即刻用呼吸機(jī)。及早氣管插管給氧合理呼吸支持基礎(chǔ)上及時阻斷ARDS發(fā)生給予大量晶體液糾正休克早期使用肝素，防止微血栓形成肺A插管，監(jiān)測指導(dǎo)治療第27頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月七、治療（3）國外提出：在分娩過程中，不明原因血氧飽和度下降使用宮縮劑過程中，出現(xiàn)過敏樣反應(yīng)以上兩點應(yīng)視為羊水栓塞的表現(xiàn)第28頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月七、治療（4）—治療中的幾個問題立即使用激素：地塞米松20-40毫克iv早期使用肝素纖維蛋白原用量要足：4.5-6克，同時也可用凝血蛋白復(fù)合物、血漿要有心、肺、腦復(fù)蘇的基本技術(shù)羊水栓塞搶救的九項措施關(guān)于子宮切除問題目前搶救存在的問題第29頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月早期使用肝素（1）25-50mg肝素加入100mlNS中，1小時內(nèi)滴完；或1mg/kg體重，4-6小時重復(fù)一次24小時150mg-200mg可用凝血時監(jiān)測肝素用量15’-20’適量或APTT>1倍<15’用量不足>30’過量第30頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月早期使用肝素（2）試管法測定凝血時間方法：取靜脈血3ml開始計時取下針頭，將1ml血樣延管壁注入3個內(nèi)徑為8mm的玻璃試管內(nèi)放入37℃水浴，垂直3分鐘后，每隔30”傾斜一次第一試管，傾斜度為30°，直到血液凝固確認(rèn)第一試管內(nèi)血液凝固后，同法處理第二管，確定第二管凝固后再處理第三管至血液凝固停止計時，所計時間為凝血時間（5~10’）第31頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月早期使用肝素（3）或取5ml血6’凝固~>200mg纖維蛋白原10’~15’凝固相當(dāng)于纖維蛋白原150mg>30’凝固相當(dāng)于纖維蛋白原<100mg第32頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月早期使用肝素（4）結(jié)果判斷：高凝<6’異常凝血時>12’凝血塊<40%凝血塊于一小時內(nèi)溶解以凝血時估計纖維蛋白原<6>150mg%’>6’凝固，不穩(wěn)定<100~150mg%松解或溶化>30’<100mg%第33頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月早期使用肝素（5）DIC篩查：血小板≤10萬，重癥≤5萬或進(jìn)行性下降凝血酶原時間（PT）≥15”（比對照>3”）纖維蛋白原<1.5g/L，APTT延長10”以上為內(nèi)源性凝血因子缺乏，DIC。如縮短為高凝狀態(tài)第34頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月羊水栓塞搶救九項措施DROP-CHHEBS九項措施D—多巴胺C—西地蘭R—酚妥拉明H—激素O—氧HE—肝素P—罌粟堿B—輸血S—NaHCO3第35頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于子宮切除問題（1）決定子宮切除前，可以討論考慮以下關(guān)于髂內(nèi)動脈結(jié)扎問題、子宮動脈栓塞問題。一般由于病情危重，難以實施子宮切除指征，根據(jù)經(jīng)驗應(yīng)達(dá)到兩條保守治療無效，已“彈盡糧絕”病人陰道出血多，已威脅到生命安全，必須要通過子宮切除解決第36頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于子宮切除問題（2）子宮次全切除還是子宮切除？