老年人糖尿病性心臟病介紹01癥狀體征預(yù)防護理疾病診斷用藥治療病理病因檢查方法目錄030502040607并發(fā)癥發(fā)病機制預(yù)后目錄0908基本信息老年糖尿病性心臟病(elderlydiabeticcardiopathy，EDC)是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一，也是老年人的常見病和多發(fā)病。糖尿病性心臟病應(yīng)包括糖尿病所致的冠心病、糖尿病性心肌病和糖尿病性心臟自主神經(jīng)病。癥狀體征癥狀體征1.老年糖尿病性冠心病(1)心絞痛：典型的臨床表現(xiàn)是發(fā)作性胸骨下端或心前區(qū)縮窄性疼痛，有時可向左肩背及肘腕部放射。也可表現(xiàn)為頸部、咽部或腹部疼痛。誘發(fā)因素常為體力活動、情緒激動、飽餐等。疼痛持續(xù)數(shù)秒或數(shù)十分鐘，甚至數(shù)小時，休息或舌下含服硝酸甘油后均可緩解。此型心絞痛為穩(wěn)定型勞力性心絞痛，它的發(fā)作主要是由于1支或多支冠狀動脈痙攣所致。而變異型心絞痛，常在休息和臥位時發(fā)作，發(fā)作持續(xù)時間長，主要原因是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上血管再發(fā)生痙攣。在非糖尿病患者中表現(xiàn)為典型特征性心絞痛者可達90%以上，而在糖尿病患者中僅為70%。尤其是老年糖尿病患者，其心絞痛癥狀不典型或無癥狀者更為多見。(2)無痛性心肌梗死：糖尿病患者急性心肌梗死的發(fā)病率高于非糖尿病患者，這已得到公認。癥狀常不典型，約有42%可無心絞痛。老年糖尿病患者發(fā)生心肌梗死時癥狀不典型及無心絞痛決非偶然現(xiàn)象，它主要是因為老年人痛覺反應(yīng)遲鈍和糖尿病性自主神經(jīng)病變所致。易發(fā)生嚴重的心功能不全、心源性休克、心臟破裂、猝死和嚴重的心律失常。出現(xiàn)上述表現(xiàn)的主要原因是糖尿病患者的冠狀動脈病變多為多支嚴重狹窄，易發(fā)生冠狀動脈血栓，同時，微血管病變可引起側(cè)支循環(huán)障礙，造成大面積心肌梗死所致。2.老年糖尿病性心肌病糖尿病性心肌病起病較緩慢，與糖尿病病程相關(guān)，常與糖尿病性腎病、視膜病變并存。早期可有心慌、胸悶；晚期則有氣急，全身水腫和肝脾大，甚至端坐呼吸等充血性心力衰竭的癥狀。用藥治療用藥治療1.老年糖尿病性冠心病的治療糖尿病性冠心病發(fā)生心絞痛時要保持鎮(zhèn)靜，避免情緒激動，并要戒煙，同時還要積極控制血糖及預(yù)防低血糖發(fā)生。(1)心絞痛的藥物治療：①硝酸酯制劑：硝酸酯制劑是緩解心絞痛的重要藥物。其常用藥物的種類、用量、用法及不良反應(yīng)見老年冠心病的治療。②β-受體阻滯藥：β-受體阻滯藥可引起支氣管痙攣，使血管收縮，增強了降糖藥物藥效，易掩蓋低血糖癥狀。因此，心功能不全、竇性心動過緩、病態(tài)竇房節(jié)綜合征、支氣管哮喘者不宜用。在臨床用藥期間，必須監(jiān)測血糖。最常用的制劑為納多洛爾(Nadolol)3～4次/d，每次10～20mg；阿替洛爾(Atenolol)25mg/次，2次/d，老年患者一般為12.5mg/次，1～2次/d。③鈣通道阻滯藥：鈣離子拮抗劑能抑制鈣離子進入細胞內(nèi)，使細胞內(nèi)鈣離子減少，以致血管平滑肌舒張，使心臟負荷降低，心肌收縮力減弱，減少心肌氧耗；還可擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的血供，緩解心絞痛。常用制劑有：地爾硫卓(硫氮卓酮)30～90mg，3次/d。維拉帕米(異搏定)80mg/次口服，3～4次/d。治療變異型心絞痛以鈣離子拮抗劑的療效最佳。預(yù)防護理預(yù)防護理老年糖尿病性心臟病的預(yù)防主要是預(yù)防冠狀動脈粥樣硬化和冠心病，而糖尿病合并冠狀動脈病變常為多支性，因而心肌梗死的再發(fā)生率高于非糖尿病患者，因此有效地控制血糖，糾正脂代謝紊亂，尤其為降低低密度脂蛋白水平，對改善動脈粥樣硬化和預(yù)防心肌梗死的再發(fā)是很重要的。目前普遍認為HMG-CoA還原酶抑制藥如普伐他汀能延緩動脈粥樣硬化的發(fā)展，可穩(wěn)定斑塊，改善內(nèi)皮功能，減輕血小板血栓形成，促進纖維蛋白溶解和減輕一過性的心肌缺血，因此，普伐他汀可改善冠心病的發(fā)病率和病死率，可作為二級預(yù)防用藥。普伐他汀的常用量為10～40mg/d。另外控制吸煙、長期口服適量阿司匹林50～300mg/d可對抗血小板的聚集和黏附，對預(yù)防心肌梗死或再發(fā)性心肌梗死有一定作用。要對患者及其家屬進行健康教育，使他們盡可能了解有關(guān)心肌梗死的知識，特別是要認識到糖尿病患者發(fā)生心肌梗死時癥狀不典型甚至無癥狀的特點，時刻提高警惕，以避免延誤病情。病理病因病理病因糖尿病性心血管疾病的病理改變可分為非特異性和特異性2種類型。前者指動脈粥樣硬化及小動脈硬化，主要累及大中血管，包括肢體動脈及心、腦等血管，多見于老年人；后者指微血管病變及小動脈增生性改變，限于小血管，可見于不同年齡的患者。就心臟范圍而言，糖尿病大血管病變就是心臟表面、心肌外的冠狀動脈發(fā)生病變，即冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；而糖尿病微血管病變主要是指心肌內(nèi)的微小血管病變，即糖尿病性心肌??；另外，神經(jīng)營養(yǎng)血管也可出現(xiàn)微血管病變，若發(fā)生于心臟，則可導(dǎo)致糖尿病性心臟自主神經(jīng)病。糖尿病性心臟病是在糖、脂肪等代謝紊亂的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化、微血管病變、心臟自主神經(jīng)功能紊亂及心肌代謝異常，最終導(dǎo)致心臟的器質(zhì)性和功能性改變。疾病診斷疾病診斷老年糖尿病性心臟病的鑒別診斷主要區(qū)別于非糖尿病的冠心病、心肌病、心臟自主神經(jīng)病變及高血壓性心臟病，可通過測定空腹血糖及糖耐量、作超聲心動圖、24h動態(tài)心電圖心率變異性等檢查，再結(jié)合典型的癥狀和體征，不難鑒別。檢查方法檢查方法實驗室檢查：高血糖、高血脂、高纖維蛋白原，微量蛋白尿。其他輔助檢查：X線、心電圖、超聲心動圖證實有心臟擴大，且超聲心動圖還可見室壁節(jié)段性運動異常。并發(fā)癥并發(fā)癥易并發(fā)嚴重的心功能不全、心律失常、心源性休克、心臟破裂及猝死。預(yù)后預(yù)后糖尿病性心肌梗死的預(yù)后與梗死面積的大小、側(cè)支循環(huán)的建立情況、治療是否及時有效，以及精神狀態(tài)和血糖控制好壞密切相關(guān)。心肌梗死第1周內(nèi)死亡率較高，特別是數(shù)小時內(nèi)，由于可發(fā)生嚴重心律失常、休克或心力衰竭，以致死亡率更高。若為無Q波的心肌梗死，則近期預(yù)后尚可，遠期預(yù)后則較差，可因冠狀動脈完全阻塞或再阻塞導(dǎo)致再梗死或猝死。糖尿病性心肌病的病程長短不一，充血性心力衰竭的發(fā)生頻率較高，且難以控制，故預(yù)后不良。死亡原因多為心力衰竭和嚴重心律失常。發(fā)病機制發(fā)病機制老年糖尿病多有胰島素抵抗。近年來認為，胰島素抵抗可引起冠狀動脈粥樣硬化、微血管病變、脂類代謝紊亂、心臟自主神經(jīng)功能紊亂、血液流變學改變及高血壓等。1.胰島素通過其自身的生長刺激作用和刺激其他的生長因子，能直接誘導(dǎo)血管平滑肌細胞增長和引起動脈壁內(nèi)膜和中層增生；另外，在血管平滑肌細胞和成纖維細胞中，胰島素能增加脂質(zhì)合成。2.胰島素能增加遠曲腎小管對鈉和水的重吸收，導(dǎo)致循環(huán)血容量增加，從而使血壓升高；通過興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，使心排血量增加和外周血管收縮；能調(diào)節(jié)細胞離子的轉(zhuǎn)運，使細胞內(nèi)游離鈣增加，以致小動脈平滑肌對血管加壓物質(zhì)的反應(yīng)性增高，從而引起血壓升高。3.胰島素抵抗能引起脂類代謝紊亂，主要表現(xiàn)為高三酰甘油血癥。這是因為高胰島素血癥可促進肝臟合成VLDL，而胰島素抵抗又使脂蛋白脂酶作用受損，VLDL清除率降低，以致外周循環(huán)中VLDL進一步升高。4.高血糖不僅使血管內(nèi)皮細胞受損，而