心血管內(nèi)科病例討論一

心內(nèi)科何松堅患者，何XX，男，43歲，因勞力性心悸、氣促10年，加重1年，咯血7天于2006年10月12日入院?；颊哂?0年前因勞累后出現(xiàn)心悸、氣促，休息后可緩解，無胸痛，無畏寒發(fā)熱，無頭暈頭痛，病癥逐年加重，一直未作診治。近一年來病癥明顯加重，上三樓即出現(xiàn)心悸、氣促，休息可緩解。7天前出現(xiàn)咯血，量約50ml，之后每天痰中帶血，黑便，無畏寒、發(fā)熱，無關(guān)節(jié)疼痛，無上腹部疼痛，無反酸、曖氣。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予止血、抗感染，對癥治療，病癥改善。發(fā)病以來，體重?zé)o減輕。既往于20多年前患“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎〞。體查：T36.8°CP76次/分R20次/分BP101/69mmHg，貧血貌，全身皮膚粘膜、鞏膜無黃染，勁靜脈無怒張；雙肺呼吸音粗，雙中下肺可聞及少量濕羅音；心界向左下擴大，心率76次/分，律整，心尖區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音；腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫。實驗室檢查：血常規(guī)〔2006年10月8日院外〕：WBC11×109/L，RBC2.82×1012/L，HGB89.1g/L，PLT226×109/L，N70.8％，PT15.3秒。入院后查血常規(guī)：WBC7.6×109/L，RBC2.34×1012/L，HGB71g/L，PLT238×109/L，PT14.9秒，大便OB〔－〕，血沉45mm/h，抗“O〞111IU/ml，CRP2.87mg/L，TB25.6umol/L，DB7.0umol/L，TP53.3g/L，ALB31.9g/L,A/G1.5。胸片示右中下肺野可見斑點斑片狀陰影，心影明顯增大，心胸比率約0.7，左主支氣管稍受壓，心前間隙變窄，肺動脈段膨隆，右肺門增濃，雙側(cè)隔面光滑，位置正常，雙側(cè)肋膈角銳利。心臟超聲示左房、右室增大，二尖瓣瓣膜增厚，后葉見一0.4×0.6cm2的強光斑，開放明顯受限，瓣口面積0.9cm2，對合尚可，主動脈瓣瓣膜增厚，厚約0.34cm2，開放無受限，關(guān)閉見合不壟。思考與討論診斷及鑒別診斷？二尖瓣狹窄常見的并發(fā)癥有哪些？心房顫抖的治療目的是什么？二尖瓣重度狹窄可應(yīng)用洋地黃嗎？如果可以，什么情況下應(yīng)用？診斷診斷：1風(fēng)濕性心臟病〔風(fēng)濕活動〕二尖瓣重度狹窄心功能II級2肺炎依據(jù)：中年男性，病程長，既往有“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎〞病史，有勞力性心悸、氣促10年，咯血7天，心臟聽診心尖區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音，有貧血的表現(xiàn)，白細胞升高，血沉增快，抗“O〞升高，結(jié)合胸片及心臟超聲結(jié)果。診斷＊心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音伴X線或心電圖示左房增大一般可診斷二尖瓣狹窄〔注意啞型MS〕超聲心動圖是診斷風(fēng)濕性瓣膜病的最正確檢查方法鑒別診斷1與表現(xiàn)為咯血的疾病鑒別：支氣管擴張：有慢性咳嗽、咳痰及反復(fù)咯血史，X線多無異常發(fā)現(xiàn)或僅見局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，CT有助確診。肺結(jié)核：常有低熱，盜汗等結(jié)核中毒病癥，干濕性羅音多位于上肺局部，如出現(xiàn)慢性纖維空洞型肺結(jié)核，X線表現(xiàn)為密度較高，濃淡不一，有環(huán)形邊界透光區(qū)的空洞等，痰找到結(jié)核菌可確診。肺癌：多見于40歲以上嗜煙男性，常無明顯毒性病癥，多有刺激性咳嗽，胸痛及進行性消瘦，X線示結(jié)核球周圍有衛(wèi)星病灶，鈣化，而癌腫病灶邊緣有切跡、毛刺。2與心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音鑒別：室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉：嚴重二尖瓣反流，大量左至右分流時，心尖區(qū)可見有短促的隆隆樣舒張中期雜音，超聲心動圖可確診。2.左房粘液瘤：瘤體阻塞二尖瓣口，產(chǎn)生隨體位改變的舒張期雜音并發(fā)癥1.心房纖顫2.急性肺水腫3.血栓栓塞：來源于左房附壁血栓，腦栓塞多見4.右心衰竭5.感染性心內(nèi)膜炎6.肺部感染治療一、一般治療

1.預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)：長效青霉素

2.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎3.減少體力活動，限鹽，利尿劑，控制誘因二、并發(fā)癥的處理1.大量咯血：鎮(zhèn)靜，利尿，擴血管2.急性肺水腫：選擇靜脈擴張劑正性肌力藥物無效3.心房纖顫：控制心室率：洋地黃〔西地蘭、地高辛〕、β阻滯劑、維拉帕米、地爾硫卓維持竇律：電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)律〔華法林前三后四〕預(yù)防栓塞：長期服用華法林三、介入和手術(shù)治療1.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)〔PBMV〕緩解二尖瓣梗阻的首選方法2.閉式別離術(shù)3.直視別離術(shù)4.人工瓣膜置換術(shù)房顫治療目的：

維護心功能及血流動力學(xué)穩(wěn)定預(yù)防腦栓塞心血管內(nèi)科病例討論二患者蔣昌榮，男，74歲。住院號667549。因“突發(fā)心前區(qū)疼痛2小時〞入院。2小時前患者無明顯誘因突然出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，呈持續(xù)性，程度難忍受，可向左肩部放射，伴有瀕死感，伴大汗淋漓，面色蒼白。無心悸氣促，能平臥。入院后予含服硝酸甘油后病癥未能緩解。既往有高血壓病史，最高血壓達200/100mmHg。否認糖尿病、腦卒中病史，否認近期有重大外傷、手術(shù)史，否認血液疾病史。查體：T37.8℃R26次/分P95次/分Bp130/70mmHg神志清楚，急性痛苦面容，口唇無發(fā)紺。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，雙肺可聞及中等量的小水泡音，對稱，未聞干性羅音，心濁音界稍向左下擴大，心率95次/分，律齊，S1低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。思考與討論患者的診斷？首要做哪些檢查協(xié)助診斷？要和哪些疾病相鑒別？對該患者如何治療?心肌再灌注治療：有哪些方式？本患者選擇哪種方式為好？溶栓禁忌癥，適應(yīng)癥？急診PTCA適應(yīng)癥？介入治療包括那些方式？患者溶栓成功否？溶栓成功的指標(biāo)是什么？診斷：冠心病急性心肌梗死？泵功能2級典型的臨床表現(xiàn)：典型胸痛冠心病的危險因素：男性，高齡，高血壓病史輔助檢查ECG肌紅、肌鈣蛋白CK、CK-MB超聲心動圖鑒別診斷心絞痛急性心包炎急性肺動脈栓塞急腹癥主動脈夾層治療監(jiān)護和一般治療休息、吸氧、監(jiān)護、護理解除疼痛，抗血小板及抗凝再灌注心肌溶栓治療經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)〔PTCA〕經(jīng)皮冠狀動脈介入治療〔PCI〕治療消除心律失常控制休克治療心力衰竭其他治療促進心肌代謝的藥物β受體阻滯劑ACEI或ARB,他汀極化液療法

Andreas

Gru