宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)1概述2

病因3

病理

4臨床表現(xiàn)5診斷目錄CONTENTS6治療概述01延遲符號(hào)病因02延遲符號(hào)CIN：一組與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的癌前病變的統(tǒng)稱。多見25～35歲。包括宮頸不典型增生(CINⅠ、CINⅡ)和宮頸原位癌(CINⅢ)。反映了宮頸癌發(fā)生發(fā)展的連續(xù)過程。系列病理變化：不典型增生（輕→中→重）→原位癌→早期浸潤癌→浸潤癌。大部分低級(jí)別CIN可自然消退，但高級(jí)別CIN有癌變潛能通過篩查發(fā)現(xiàn)CIN，及時(shí)治療高級(jí)別病變，是預(yù)防宮頸癌行之有效的方法。概述概述高危因素:人乳頭瘤病毒（HPV）感染密切相關(guān)，尤其是高危型性生活紊亂、吸煙(密切相關(guān))多個(gè)性伴侶、性生活過早（＜16歲）、早年分娩、多產(chǎn)性傳播疾病、經(jīng)濟(jì)狀況低下、口服避孕藥和免疫抑制高危男子屏障避孕法有一定保護(hù)作用一、病因1、HPV感染HPV有許多亞型：低危型HPV6、11、42、43、44；高危型HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56或58接近90%的CIN和99%以上的宮頸癌組織發(fā)現(xiàn)有高危型HPV感染其中70%與HPV16和18型相關(guān)。早期HPV感染時(shí)，病變的宮頸上皮變成典型的挖空細(xì)胞HPV感染多不能持久，常自然被抑制或消失許多HPV感染婦女并無臨床癥狀當(dāng)HPV感染持久存在時(shí)，在一些其他因素（如吸煙、避孕藥、性傳播疾?。┳饔孟?，可誘發(fā)CIN。一、病因2、子宮頸組織學(xué)特殊性（1）子宮頸上皮組成：子宮頸陰道部鱗狀上皮、子宮頸管柱狀上皮（2）原始鱗-柱狀交接部：胎兒時(shí)期（3）生理鱗-柱狀交接部：青春期后，雌激素作用下，子宮頸發(fā)育增大，子宮頸管黏膜組織向尾側(cè)移動(dòng)，即子宮頸管柱狀上皮及其下的間質(zhì)成分到達(dá)子宮頸陰道部，使原始鱗-柱狀交接部外移。稱為“柱狀上皮異位”，肉眼觀似糜爛。此后，在陰道酸性環(huán)境或致病菌作用下，外移的柱狀上皮由內(nèi)向外逐漸被鱗狀上皮替代，替代機(jī)制：鱗狀上皮化生，形成新的鱗-柱狀交接部，即生理鱗-柱狀交接部。（4）轉(zhuǎn)化區(qū)（移行帶區(qū)）：原始鱗-柱狀交接部和生理鱗-柱狀交接部之間的區(qū)域。一、病因子宮頸管柱狀上皮子宮頸陰道部復(fù)層鱗狀上皮正常宮頸的解剖生理特點(diǎn)一、病因

一、病因成熟化生鱗狀上皮：對(duì)致癌物的刺激相對(duì)不敏感未成熟化生鱗狀上皮：對(duì)致癌物（精子、精液組蛋白、HPV等）敏感，形成CIN移行帶區(qū)：宮頸癌好發(fā)部位一、病因一、病因?qū)m頸癌演變過程多數(shù)宮頸癌起源于宮頸移形帶

宮頸炎癥(撕裂)

不典型增生（宮頸上皮內(nèi)瘤樣變）

原位癌

浸潤癌

癌前病變發(fā)展到癌平均8-15年，不排除特別快的，甚至20年完全可通過定期檢查及早發(fā)現(xiàn)癌前病變，及時(shí)處理一、病因在轉(zhuǎn)化區(qū)形成的過程中，新生的鱗狀上皮覆蓋子宮頸腺管口或伸入腺管，將腺管口堵塞，腺管周圍的結(jié)締組織增生或形成瘢痕壓迫腺管，使腺管變窄或堵塞，腺體分泌物潴留于腺管內(nèi)形成囊腫，稱為子宮頸腺囊腫。子宮頸腺囊腫可作為辨認(rèn)轉(zhuǎn)化區(qū)的一個(gè)標(biāo)志。一、病因3.其他因素（1）吸煙尼古丁在宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的發(fā)生中起重要作用。（2）微生物感染淋球菌、單純皰疹病毒（HSV）、滴蟲感染可增加對(duì)HPV的易感性（3）內(nèi)源性與外源性免疫缺陷免疫缺陷病毒的感染可致CIN的發(fā)生增加，如Hodgkin病、白血病、膠原性血管病與HPV感染性疾病發(fā)生有關(guān)。一、病因?qū)m頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)1概述2

病因3

病理

4臨床表現(xiàn)5診斷目錄CONTENTS6治療病理03延遲符號(hào)Ⅰ級(jí)：輕度不典型增生。上皮下1/3層細(xì)胞核增大，核質(zhì)比例

略增大，核染色稍加深，核分裂相少，細(xì)胞極性保存三、病理挖空細(xì)胞------是細(xì)胞學(xué)診斷低度病變（CIN2或輕度非典型增生）的重要指標(biāo)。常見于尖銳濕疣。挖空細(xì)胞有以下特征：核大（為正常的2到3倍）核膜不規(guī)則等高線核深染核周有一包圍的透亮區(qū)，又稱核周暈正常細(xì)胞宮頸上皮細(xì)胞挖空細(xì)胞三、病理Ⅱ級(jí)：中度不典型增生。上皮下1/3-2/3層細(xì)胞核明顯增大，核質(zhì)比例增大，核深染，核分裂相較多，細(xì)胞數(shù)量明顯增多，細(xì)胞極性尚存三、病理Ⅲ：重度不典型增生和原位癌。病變細(xì)胞幾乎或全部占據(jù)上皮全層，細(xì)胞核異常增大，核質(zhì)比例顯著增大，核型不規(guī)則，核染色較深，核分裂相增多，細(xì)胞擁擠，排列紊亂，無極性。三、病理三、病理宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)1概述2

病因3

病理

4臨床表現(xiàn)5診斷目錄CONTENTS6治療臨床表現(xiàn)04延遲符號(hào)1.癥狀CIN無特殊癥狀偶有陰道排液增多，伴或不伴臭味接觸性出血（性生活或婦科檢查后）2.體征婦科檢查可無明顯病灶，宮頸光滑或僅見局部紅斑、白色上皮，或?qū)m頸糜爛表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)1概述2

病因3

病理

4臨床表現(xiàn)5診斷目錄CONTENTS6治療診斷05延遲符號(hào)1.宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：是CIN及早期子宮頸癌篩查的基本方法，是診斷的必需步驟，特異性高，但敏感性較低。1）宮頸刮片：最簡單，可發(fā)現(xiàn)早期病變。約有20%假陰性率?，F(xiàn)基本不用。2）薄層液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（TCT，刷片）

特別強(qiáng)調(diào)：凡性生活開始3年后，或21歲以后開始進(jìn)行，并結(jié)合HPVDNA定期復(fù)查。1-2年1次。輔助檢查五、診斷五、診斷巴氏涂片法：醫(yī)生用一個(gè)軟木刮板，在宮頸處輕輕刮取采集宮頸脫落的細(xì)胞，隨后在顯微鏡下進(jìn)行觀察，是發(fā)現(xiàn)宮頸癌前期病變和早期宮頸癌的主要途徑。其診斷標(biāo)準(zhǔn)分為5級(jí)：巴氏Ⅰ級(jí)：正常。巴氏Ⅱ級(jí)：炎癥。巴氏Ⅲ級(jí)：可疑癌。巴氏Ⅳ級(jí)：高度可疑癌。巴氏Ⅴ級(jí)：癌。五、診斷

宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)的診斷報(bào)告（TBS分類法）：（1）未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞和惡性細(xì)胞1）病原體：滴蟲、假絲酵母菌、細(xì)菌、單純皰疹病毒、衣原體2）非瘤樣發(fā)現(xiàn)：與炎癥、放療、宮內(nèi)節(jié)育器相關(guān)的反應(yīng)性細(xì)胞改變；子宮切除術(shù)后的腺細(xì)胞；萎縮（兒童、絕經(jīng)期和產(chǎn)后）（2）上皮細(xì)胞異常1）鱗狀上皮細(xì)胞異常：不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS/ASC-H）；低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（LSILS與CIN1符合）；高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（HSILS）包括CIN2級(jí)、3級(jí)和原位癌；鱗狀細(xì)胞癌2）腺上皮細(xì)胞改變：不典型腺上皮細(xì)胞（AGC）；腺原位癌（AIS）；腺癌3）其他惡性腫瘤：原發(fā)于子宮頸和子宮體的不常見腫瘤及轉(zhuǎn)移癌五、診斷2、高危型HPVDNA檢測(cè)（1）與細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合應(yīng)用于子宮頸癌篩查（2）細(xì)胞學(xué)檢查異常的分流若細(xì)胞學(xué)檢查為ASCUS，進(jìn)行高危型HPVDNA檢測(cè)，陽性者行陰道鏡檢查，陰性者12個(gè)月后行細(xì)胞學(xué)檢查。（3）子宮頸癌初篩的方法由于年輕婦女的HPV感染率較高，且大多為一過性感染，推薦用于30歲以后的女性，在子宮頸癌高發(fā)或開展細(xì)胞學(xué)檢查有困難的地區(qū)也可在25歲以后開始，陰性者常規(guī)隨訪，陽性者再行細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行分流。五、診斷五、診斷若細(xì)胞學(xué)檢查為ASCUS并高危HPVDNA檢查陽性，或低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變及以上者，應(yīng)行陰道鏡檢查利用陰道鏡將宮頸陰道部上皮放大10～40倍，觀察肉眼看不到的較微小病變（異型上皮、異型血管和早期癌前病變），可了解病變區(qū)血管情況，在可疑部位進(jìn)行活組織檢查，能提高確診率。3、陰道鏡檢查五、診斷五、診斷

陰道鏡檢查步驟1、棉簽擦去宮頸及陰道表面分泌物，觀察宮頸表面2、醋白試驗(yàn)：再于宮頸表面涂3%醋酸溶液30-60秒后鏡下觀察3、碘試驗(yàn)：最后進(jìn)行碘溶液，發(fā)現(xiàn)異常，取組織活檢。五、診斷醋白試驗(yàn)：宮頸表面涂3％醋酸溶液，柱狀上皮水腫，微白呈葡萄狀，以此鑒別宮頸鱗狀上皮和柱狀上皮。碘試驗(yàn)：涂復(fù)方碘液，正常鱗狀上皮呈棕褐色，若不著色為陽性，說明此處上皮不含糖元或缺乏。多見于宮頸炎、腫瘤、囊腫、斑痕。它對(duì)癌無特異性，主要是明確病變的危險(xiǎn)區(qū)，便于確定取材部位，以期提高診斷率。4.宮頸活組織檢查

確診CIN最可靠方法。任何肉眼可見病灶，單點(diǎn)或多點(diǎn)活檢若無可見病灶，宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)3、6、9、12點(diǎn)活檢或在宮頸碘試驗(yàn)不染色區(qū)或醋酸白上皮區(qū)取材陰道鏡指引下，選擇可疑病變部位進(jìn)行活檢，可提高活檢陽性率。五、診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)1概述2

病因3

病理

4臨床表現(xiàn)5診斷目錄CONTENTS6治療治療06延遲符號(hào)1.CINⅠ治療

約60%CINⅠ會(huì)自然消退。約30%CINⅠ發(fā)展為CINⅡ、CINⅢ或?qū)m頸浸潤癌若細(xì)胞學(xué)檢查為≤LSIL，僅觀察隨訪，隨訪過程中若病變發(fā)展或持續(xù)存在2年，宜治療若細(xì)胞學(xué)檢查為HSIL應(yīng)治療，冷凍、激光或子宮頸錐切術(shù)。范圍小、局限的病灶：冷凍治療（有效率95%）機(jī)制：利用深低溫，導(dǎo)致組織變性壞死六、治療1.CINⅠ治療

②激光治療:范圍較大、病灶擴(kuò)展到陰道（片狀或衛(wèi)星狀），或累及腺體的病變。有效率約93%。病灶切除深度應(yīng)達(dá)到粘膜下約6-7mm，以便排除宮頸浸潤癌。機(jī)制：生物組織的熱效應(yīng)。受激光照射的組織吸收光能后產(chǎn)生熱，使組織內(nèi)部的溫度上升。組織被凝固、燒灼、切除或汽化。③對(duì)無明顯病灶，且可隨訪者：可先按炎癥處理，2-3個(gè)月后重復(fù)做宮頸刷片細(xì)胞學(xué)檢查，必要時(shí)再次活檢。六、治療2.CINⅡ治療

冷凍治療（有效率約94%左右）病變范圍大可選用激光治療（有效率約92%）冷刀錐切或LEEP術(shù)，然后根據(jù)術(shù)后病理決定下一步處理。六、治療宮頸錐切術(shù)：由外向內(nèi)呈圓錐形的形狀，切下一部分宮頸組織。它一