腦梗死溶栓后的護(hù)理查房出院指導(dǎo)4.2.簡(jiǎn)要病史1.主要內(nèi)容

護(hù)理問(wèn)題及措施輔助檢查4.3.5.專(zhuān)科知識(shí)簡(jiǎn)要病史入院時(shí)間：2019-09-01-23:27，于2019-09-02-09:17由急診科轉(zhuǎn)入我科。基本資料：53床閔珠生，男，84歲，退休,大專(zhuān)主訴：右側(cè)肢體乏力約1.5小時(shí)。既往史：高血壓（服用硝苯地平片，血壓控制不詳）過(guò)敏史：酒精入院診斷：大腦動(dòng)脈血栓形成引起的腦梗死病史介紹患者于2019-09-01-23:27因右側(cè)肢體乏力1.5小時(shí)由我院120急救車(chē)送入就診，急診行頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠區(qū)腔梗可能查體NIHSS評(píng)分：2分，ESSEN評(píng)分：1分。mRS評(píng)分：3分。深靜脈血栓高度風(fēng)險(xiǎn)。理解、定向力可，記憶力可，言語(yǔ)正常，粗測(cè)視野無(wú)缺損，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)好，眼球向各方向運(yùn)動(dòng)到位，無(wú)眼震。角膜反射正常。四肢肌張力正常，腱反射對(duì)稱(chēng)，無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)，右側(cè)肢體肌力5-級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，雙側(cè)病理征未出，腦膜刺激征陰性。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常。急診予以完善頭顱CT、血常規(guī)、血凝、心電圖等檢查后建議溶栓治療，家屬同意后于2019-09-01，23:42給予靜脈溶栓治療。方案：0.9%NS100ml+阿替普酶75mg（其中10ml1分鐘內(nèi)推完，余液1小時(shí)內(nèi)滴完）。2019-09-02,00:42左右溶栓結(jié)束。溶栓結(jié)束后患者右側(cè)肢體乏力較前改善。查體：NIHSS評(píng)分：0分，mRs評(píng)分：0分，ESSEN評(píng)分：3分。神志清楚，言語(yǔ)、吞咽功能正常，粗測(cè)視野無(wú)缺損，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏，無(wú)眼震。角膜反射正常。四肢肌張力正常，腱反射對(duì)稱(chēng)，無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，雙側(cè)病理征未引出，腦膜刺激征陰性。病史介紹入院時(shí)：T：36.5℃，P：69次/分，R:20次/分，BP:161/83mmHg,神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，遵醫(yī)囑按急診科一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，并給予依達(dá)拉奉、舒血寧、丁苯酞膠囊、阿托伐他汀鈣片等藥物治療，入院壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估20分，墜床/跌倒4分，Barthel：50分。轉(zhuǎn)科時(shí)：T：36.0℃，P：70次/分，R:20次/分，BP:146/80mmHg,神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，遵醫(yī)囑按神經(jīng)內(nèi)科二級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，并予依達(dá)拉奉、血栓通、丁苯酞膠囊、阿托伐他汀鈣片等藥物繼續(xù)治療，入院壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估23分，墜床/跌倒5分，Barthel：50分。于2019-09-13出院，出院時(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估23分，墜床/跌倒3分，Barthel：75分。NIHSS評(píng)分：0分，mRs評(píng)分：0分，ESSEN評(píng)分：3分輔助檢查CT頭顱平掃：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠區(qū)腔?？赡苄碾妶D提示：竇性心律頸部血管彩色多普勒：

雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成MRA,MR頭顱平掃：1、左側(cè)半卵圓中心腔隙性腦梗死（急性期）；2、雙側(cè)腦室旁白質(zhì)、雙側(cè)半卵圓中心多發(fā)腔隙性缺血、梗死灶（慢性期）；3、雙側(cè)大腦中動(dòng)脈管壁欠光整，管腔粗細(xì)不均。

心臟彩超：左房擴(kuò)大伴輕度二尖瓣反流。右房增大伴輕度三尖瓣反流。主動(dòng)脈瓣鈣化伴輕度反流。輕度肺動(dòng)脈高壓。左室舒張功能減退實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目名稱(chēng)結(jié)果參考值單位總膽紅素

22.803.4-20.5umol/L間接膽紅素8.800-6.8umol/LC-反應(yīng)蛋白50.460-10umol/L白細(xì)胞1+陰性cell/ulPH值7.005.5-6.5高密度低蛋白膽固醇1.101.15-1.94mmol/L白蛋白34.635-55g/L焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)4.2.有受傷的危險(xiǎn)：與年老、肢體活動(dòng)障礙有關(guān)1.護(hù)理問(wèn)題有深靜脈血栓的危險(xiǎn)：與腦梗死導(dǎo)致肌力下降有關(guān)生活自理缺陷：與患者年齡有關(guān)4.3.5.知識(shí)缺乏：與缺乏腦梗死疾病的相關(guān)知識(shí)有關(guān)

護(hù)理問(wèn)題一：有受傷的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無(wú)墜床，跌倒等受傷的危險(xiǎn)發(fā)生護(hù)理措施：

1、床輪子固定好，防止病床移動(dòng)。2、對(duì)患者家屬進(jìn)行關(guān)于跌倒墜床的宣教。3、指導(dǎo)患者家屬床頭鈴、廁所呼叫鈴及床欄的使用方法。4、加床欄，加強(qiáng)陪護(hù)。5、用物及呼叫器放于易取處。6、儀器擺放整齊有序，防止?fàn)坷軅?/p>

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前無(wú)墜床，

跌倒等受傷情況發(fā)生。護(hù)理問(wèn)題二：生活自理缺陷護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間大部分可自理。護(hù)理措施：

1、鼓勵(lì)患者多自行參與。2、鼓勵(lì)病人積極鍛煉，家屬陪同。3、對(duì)患者講解有關(guān)的成功案例，消除病人自卑心理。4、協(xié)助患者生活護(hù)理。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者出院前可部分自理

護(hù)理問(wèn)題三：有深靜脈血栓的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生深靜脈血栓護(hù)理措施：

1、臥床休息，抬高患肢，避免碰撞，翻身時(shí)動(dòng)作不宜過(guò)大

2、鼓勵(lì)患者功能鍛煉，每天按摩肢體，促進(jìn)血液循環(huán)

3、肢體氣壓治療，避免下肢靜脈穿刺，盡量避免靜脈注射對(duì)血管有刺激的藥物

4、定期觀察患者肢體皮膚顏色溫度，彈性等情況護(hù)理評(píng)價(jià)：患者出院時(shí)未發(fā)生深靜脈血栓護(hù)理問(wèn)題四：焦慮護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬在住院內(nèi)消除焦慮、恐懼心理。護(hù)理措施：1、了解病人及其家屬的思想顧慮，評(píng)估患者焦慮程度，幫助病人消除焦慮心理2、加強(qiáng)心理護(hù)理，講解本病的成功案例及預(yù)后效果，消除過(guò)多的刺激因素，讓患者感到放心和舒適。3、鼓勵(lì)患者及家屬表達(dá)自己的情緒，可聽(tīng)音樂(lè)，用淺顯易懂的語(yǔ)句心平氣和的與患者交流。4、關(guān)心、體貼病人及家屬，給予心理護(hù)理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。5、告訴病人及家屬積極配合治療的重要性，保持心情愉快。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者及家屬目前情緒較平穩(wěn)。護(hù)理問(wèn)題五：知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間能熟練了解腦梗死疾病相關(guān)知識(shí)。護(hù)理措施：對(duì)患者及家屬進(jìn)行腦梗死相關(guān)知識(shí)的宣教。告知病人高血壓對(duì)健康的危害，指導(dǎo)病人自我調(diào)節(jié)，保持樂(lè)觀的心情，合理飲食，多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。告知定期復(fù)診，監(jiān)測(cè)血壓?？诜幰磿r(shí)按量服用，不能自行調(diào)節(jié)劑量或未服藥.護(hù)理評(píng)價(jià)：患者按時(shí)正確服藥，飲食清淡，了解腦梗死疾病的相關(guān)知識(shí)。出院指導(dǎo)康復(fù)鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，不可急躁。保持良好的生活習(xí)慣，按時(shí)作息。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)與體育鍛煉，減輕體重。控制脂肪食物，予以清淡飲食。戒煙酒、忌暴飲暴食。保持大小便暢。保持情緒穩(wěn)定，避免過(guò)度勞累。注意定期復(fù)查血壓、血糖、血脂，堅(jiān)持在醫(yī)生指導(dǎo)下正確服藥。一旦發(fā)現(xiàn)手指麻木無(wú)力或短暫失明或短暫的說(shuō)話(huà)困難、眩暈、步態(tài)不穩(wěn)等情況應(yīng)去醫(yī)院就診，不可疏忽。腦梗死病因高血壓—?jiǎng)用}壁變性血液病—易發(fā)生血栓病因非心源性—長(zhǎng)骨骨折時(shí)脂肪栓塞煙霧病—腦底動(dòng)脈環(huán)發(fā)育不良

腦梗死常見(jiàn)的發(fā)病機(jī)制堵塞小動(dòng)脈，造成腦組織局部供血不足、腦組織壞死血凝塊（血栓）脫落，隨血流到達(dá)腦部小動(dòng)脈脂質(zhì)斑塊破裂、血栓形成17臨床特點(diǎn)多見(jiàn)于50歲以上動(dòng)脈硬化、高血壓、高血脂、糖尿病患者，男性稍多于女性。通常有前驅(qū)癥狀如頭昏、頭痛，部分TIA史。多數(shù)在安靜休息時(shí)發(fā)病，部分于睡眠中發(fā)病，次晨不能說(shuō)話(huà)，一側(cè)肢體癱瘓。臨床表現(xiàn)1、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈分布區(qū)癥狀：對(duì)側(cè)偏癱、對(duì)側(cè)半身感覺(jué)喪失、對(duì)側(cè)偏盲。2、大腦中動(dòng)脈分布區(qū)：偏癱、偏盲、偏身感覺(jué)障礙、失讀、失語(yǔ)、失寫(xiě)等。3、大腦前動(dòng)脈：有精神狀態(tài)紊亂，情緒不穩(wěn)定，下肢癱伴排尿障礙和皮層性感覺(jué)障礙。4、椎-基底動(dòng)脈分布區(qū)：可有眩暈、嘔吐、粗大眼震、耳鳴、復(fù)視、吞咽障礙、共濟(jì)失調(diào)、交叉性癱等。臨床表現(xiàn)5、大腦后動(dòng)脈分布區(qū)：同向偏盲、一過(guò)性視力障礙、體像障礙及失認(rèn)、失用、失語(yǔ)及椎體系癥狀等。6、后下動(dòng)脈：出現(xiàn)延髓外側(cè)綜合癥。7、小腦半球腦梗死：眩暈、嘔吐及眼球震顫，同側(cè)共濟(jì)失調(diào)。8、腔隙性腦梗死：出現(xiàn)純運(yùn)動(dòng)性偏癱，純感覺(jué)性異常等?；缀藚^(qū)發(fā)病率最高。

治療方案外科治療高壓氧治療保護(hù)腦組織溶栓抗凝控制血糖防止腦水腫調(diào)整血壓治療溶栓溶栓治療目前腦梗死最重要的恢復(fù)血流措施2014版《中國(guó)缺血性腦卒中診治指南》提出：有效搶救半暗帶組織時(shí)間窗：4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。溶栓治療目前使用溶栓藥：重組組織型纖溶酶原激活劑

——阿替普酶(rt-PA)

（規(guī)格：20mg/50mg）藥品低于30℃避光保存藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用ESSEN卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表

危險(xiǎn)因素或疾病分?jǐn)?shù)評(píng)分﹤65歲065-75歲1﹥75歲2高血壓1糖尿病1既往心肌梗死1其他心臟病1外周動(dòng)脈疾病1吸煙1既往TIA或缺血性卒中病史1NIHSS評(píng)分評(píng)分項(xiàng)目得分1a.意識(shí)水平：01231b.意識(shí)水平提問(wèn)：0121c.意識(shí)水平指令：0122.凝視：0123.視野01234.面癱：01235.6.上下肢運(yùn)動(dòng)：012345a.左上肢5b.右上肢012346a.左下肢6b.右下肢7.共濟(jì)失調(diào):0128.感覺(jué):0129.語(yǔ)言:012310.構(gòu)音障礙:01211.忽視癥:012MRS評(píng)分0完全沒(méi)有癥狀1盡管有癥狀，但未見(jiàn)明顯障礙，能完成所有經(jīng)常從事的職責(zé)和活動(dòng)2輕度障礙；不能完成所有以前能從事的活動(dòng)，但能處理個(gè)人事務(wù)而不需幫助3中度障礙；需要一些協(xié)助，但行走不需要協(xié)助4重度障礙；離開(kāi)他人協(xié)助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要5嚴(yán)重殘障；臥床不起、大小便失禁、須持續(xù)照顧和護(hù)理6死亡肌力分級(jí)0級(jí)：肌肉并沒(méi)有出現(xiàn)收縮，完全不能產(chǎn)生肌肉運(yùn)動(dòng)，即通常說(shuō)的完全看不到肢體有活動(dòng)；1級(jí)：肌肉可出現(xiàn)輕微收縮，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)2級(jí)：肌肉在平面的方向能夠運(yùn)動(dòng)，即肢體能夠在床上平移，但不能對(duì)抗地心引力3級(jí)：肌肉能夠抵抗地心引力做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，能夠進(jìn)行抬上抬下的運(yùn)動(dòng)，即可以抬離床面；4級(jí)：肢體完全能夠抵抗較大重力，但是比正常弱5級(jí)：肢體能夠像正常人一樣活動(dòng)，有正常肌力。溶栓治療的護(hù)理治療前護(hù)理治療中護(hù)理治療后護(hù)理溶栓前的護(hù)理1進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體肌力等變化，在一側(cè)肢體建立好動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。2盡快備齊搶救用物，如吸引裝置、吸氧設(shè)備、溶栓治療盤(pán)等。溶栓前的護(hù)理3在最短時(shí)間內(nèi)做好血液標(biāo)本采集，如血常規(guī)、血小板、血凝、D2聚體、肝腎功能。4立即建立二條靜脈通路，準(zhǔn)備好溶栓藥物。溶栓前的護(hù)理5向患者及家屬解釋溶栓治療目的和可能發(fā)生的并發(fā)癥：如出血等。緩解患者及家屬的心理壓力，使其積極配合治療。溶栓中、后觀察護(hù)理1根據(jù)醫(yī)囑按0.9mg/kg（最大劑量90mg）先1min內(nèi)靜脈推注10%，單獨(dú)一路靜脈通路。2剩余劑量微泵靜推，60min推完，推注完畢后生理鹽水沖管。33溶栓中、后觀察護(hù)理4生命體征監(jiān)測(cè)：最初2h內(nèi)15min/1次；隨后6h內(nèi)1次/30min;此后1次/60min,直至24h。3神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)：評(píng)估GCS評(píng)分、瞳孔、四肢肌力、SPO2變化最初1h內(nèi)1次/15min；隨后6h內(nèi)1次/30min;此后1次/60min，直至24h。34溶栓中、后觀察護(hù)理5

觀察出血現(xiàn)象:皮膚及粘膜：有無(wú)皮下出血、牙齦出血、鼻出血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識(shí)障礙加深等，安排頭顱CT檢查6防止損傷及出血:24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床，避免有創(chuàng)操作，如肌肉注射，插胃管、尿管，PICC等；煩躁病人，使用軟約束具約束，避免受傷。35溶栓中、后觀察護(hù)理7用藥后遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)凝血功能:避免使用影響凝血功能和抗血栓治療的藥物（避免與硝酸甘油合用，能降低阿替普酶血藥濃度。8配合醫(yī)生做好病情治療和預(yù)后的護(hù)理,觀察藥物療效及不良反應(yīng)。36溶栓后并發(fā)癥的觀察出血再灌注損傷并發(fā)癥觀察AB過(guò)敏反應(yīng)D再閉塞C37溶栓后并發(fā)癥的觀察

1出血溶栓治療最主要的并發(fā)癥之一嚴(yán)密觀察皮膚粘膜、牙齦、鼻腔、消化道、泌尿道有無(wú)出血傾向，監(jiān)測(cè)凝血功能。當(dāng)患者在溶栓24h內(nèi)出現(xiàn)頭痛、嘔吐或出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙，瞳孔不等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，原有癥狀加