科室質(zhì)量及安全教育培訓(xùn)XX醫(yī)院呼吸科

病情評(píng)估培訓(xùn)

患者的病情評(píng)估1）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容：根據(jù)患者病種，結(jié)合該專業(yè)病種的診治標(biāo)準(zhǔn)、指南或規(guī)范、臨床路徑內(nèi)容進(jìn)行病情評(píng)估。2）評(píng)估程序和時(shí)限：（1）接診醫(yī)師于首次接診時(shí)對(duì)患者進(jìn)行初步病情評(píng)估（入院24小時(shí)內(nèi)），及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，制定初步診療方案，與患者或家屬進(jìn)行溝通。（2）主治醫(yī)生在病人入院后48小時(shí)內(nèi)（危重病人即刻查房），對(duì)病情全面評(píng)估，包括疾病診斷、病情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等，做出正確診斷，制定經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。

（3）科主任（主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師）在病人入院后一周內(nèi)進(jìn)行第三次病情評(píng)估，結(jié)合最新診治進(jìn)展、檢查結(jié)果更改治療方案或提出新治療計(jì)劃等。病情危重或有其他特殊情況，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)要及時(shí)向主任匯報(bào)，必要時(shí)科內(nèi)討論或院內(nèi)討論，進(jìn)行集體評(píng)估?；颊叩牟∏樵u(píng)估3）評(píng)估重點(diǎn)范圍：包括疾病診斷、病情輕重急緩（病情的分級(jí)分度等）、營(yíng)養(yǎng)狀況等，參見《赤峰市第二醫(yī)院病情評(píng)估管理制度》和《患者病情評(píng)估操作規(guī)范與程序》具體要求。4）評(píng)估人員資質(zhì)要求：獨(dú)立進(jìn)行病情評(píng)估人員必須是本院取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員，未取得執(zhí)業(yè)資格人員需在上級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)下進(jìn)行病情初步評(píng)估。根據(jù)三級(jí)醫(yī)師查房要求，48小時(shí)內(nèi)和1周內(nèi)分別由本科主治醫(yī)師和主任（副主任）醫(yī)師進(jìn)行再次和第三次病情評(píng)估，評(píng)估人員必須經(jīng)過醫(yī)院和科室專業(yè)培訓(xùn)。5）記錄格式要求：各級(jí)醫(yī)師評(píng)估內(nèi)容以查房記錄形式記錄于三級(jí)醫(yī)師查房記錄中，需要與患者溝通的內(nèi)容，記錄于溝通記錄中?；颊叩牟∏樵u(píng)估《患者病情評(píng)估操作規(guī)范與程序》（新修訂）為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者入院后能夠得到客觀科學(xué)的病情評(píng)估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的診療計(jì)劃，在患者發(fā)生病情變化時(shí)能及時(shí)調(diào)整治療方案，特制定患者病情評(píng)估操作規(guī)范和程序。

1.門診醫(yī)師嚴(yán)禁將需住院治療病人進(jìn)行門診觀察。患者拒絕入院，醫(yī)生必須詳細(xì)告知患者不住院可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并要患者簽字。

2.患者入院后，接診醫(yī)師于8小時(shí)內(nèi)通過采集病史、體格檢查、結(jié)合相關(guān)輔助檢查，對(duì)患者進(jìn)行首次病情評(píng)估，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，制定初步診療方案，與患者或家屬進(jìn)行溝通。

患者的病情評(píng)估3.主治醫(yī)生在病人入院后48小時(shí)內(nèi)（危重病人即刻查房）必須有一次查房，根據(jù)各類疾病診治標(biāo)準(zhǔn)、指南或規(guī)范，對(duì)病情全面評(píng)估，包括疾病診斷、病情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等，做出正確診斷，制定經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。

4.科主任（副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師）在病人入院后一周內(nèi)必須有一次全面病情評(píng)估查房，根據(jù)各類疾病診治標(biāo)準(zhǔn)、指南或規(guī)范，評(píng)估內(nèi)容包括：疾病診斷、病情輕重緩急、最新診治進(jìn)展、結(jié)合檢查結(jié)果更改治療方案或提出新治療計(jì)劃等。病情危重或有其他特殊情況，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)要及時(shí)向主任匯報(bào)，必要時(shí)科內(nèi)討論或院內(nèi)討論，進(jìn)行集體評(píng)估。患者的病情評(píng)估5.需進(jìn)行有創(chuàng)檢查或治療的病人，處置前須有全面病情評(píng)估，并有相關(guān)檢查或治療記錄。6.對(duì)于治療手段的修改或者變更時(shí)，要嚴(yán)格以患者的病情、實(shí)驗(yàn)室檢查等作為客觀依據(jù)，主管醫(yī)生必須在上級(jí)醫(yī)生的協(xié)助下共同向科主任匯報(bào)并征得同意才可以實(shí)施，并簽署患者或委托人的姓名。假如存在疑問或者困難，必須在科主任的組織下進(jìn)行科內(nèi)甚至院內(nèi)會(huì)診，由科主任決定是否向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。

患者的病情評(píng)估7.所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。

8.對(duì)于由傳統(tǒng)治療手段改變?yōu)樾录夹g(shù)治療時(shí)，必須嚴(yán)格按照新技術(shù)開展準(zhǔn)入規(guī)定進(jìn)行，做好相關(guān)的登記和知情告知?；颊叩牟∏樵u(píng)估9.病人經(jīng)評(píng)估后，本院或本科不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商專科或轉(zhuǎn)院治療，并做好相關(guān)的知情告知。

10.出院前，病程記錄上應(yīng)有一次綜合評(píng)估，考慮是否可以出院，在出院記錄或溝通記錄中詳細(xì)記錄治療方案、出院后注意事項(xiàng)及隨訪具體時(shí)間、專科特殊要求等。以上對(duì)患者病情評(píng)估規(guī)范與程序，希望科室人員認(rèn)真執(zhí)行?；颊叩牟∏樵u(píng)估COPD病情評(píng)估結(jié)合患者病情、臨床癥狀等認(rèn)真填寫《慢性阻塞性肺病評(píng)估表》進(jìn)行CAT和mMRC評(píng)分。結(jié)合肺功能等進(jìn)行危險(xiǎn)程度評(píng)估，結(jié)合每年發(fā)作次數(shù)進(jìn)行綜合評(píng)估。患者的病情評(píng)估案例1、COPD病情評(píng)估：1）、患者病史：；2）臨床癥狀：；3）體格檢查：；4）各項(xiàng)輔助：X線胸、CT、心臟彩超示、肺功能。綜合上述內(nèi)容進(jìn)行病情評(píng)估如下：1）、.慢性阻塞性肺病，肺源性心臟病，右心功能失代償期，II型呼吸衰竭，肺性腦病，診斷明確。2）、結(jié)合心臟彩超射血分?jǐn)?shù)及胸片改變考慮存在左心功能不全。3）、慢性阻塞性肺疾病CAT評(píng)分29分，患者存在呼吸衰竭，改良的呼吸困難指數(shù)為4級(jí)，每年急性加重發(fā)作次數(shù)大于1次，COPD的綜合評(píng)估為D類，屬高風(fēng)險(xiǎn)，多癥狀類型。制定治療計(jì)劃：抗感染、改善通氣基礎(chǔ)上給予繼續(xù)應(yīng)用全身激素，降低氣道炎癥，予ICS/LABA或LAMA，注意激素副作用，注意COPD并發(fā)癥。治療后復(fù)查肺功能，再次評(píng)估病情；應(yīng)用硝酸酯類制劑及利尿劑，減輕心臟負(fù)荷。可以更具體，寫到具體藥物?；颊叩牟∏樵u(píng)估支氣管哮喘評(píng)估根據(jù)病情進(jìn)行分期：急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期急性發(fā)作期按病情嚴(yán)重程度分級(jí)：輕度、中度、重度、危重慢性持續(xù)期按病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：第1---4級(jí)（間歇狀態(tài)、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)）患者的病情評(píng)估案例2：支氣管哮喘評(píng)估1）發(fā)作性喘息？年；2）發(fā)作時(shí)呼氣性呼吸困難；3）患者本次哮喘急性發(fā)作，步行時(shí)即出現(xiàn)氣短，可以平臥，講話方式可連續(xù)成句，無大汗，無焦慮。；4）心率小于100次/分，呼吸頻率輕度增加，無三凹癥，可聞及少許哮鳴音，無奇脈；5）血氧飽和度93%，血?dú)夥治鍪荆貉醴謮?6mmHg，二氧化碳分壓40mmHg，小于45mmHg，綜合上述進(jìn)行病情評(píng)估：該患支氣管哮喘診斷明確，目前為急性發(fā)作期，嚴(yán)重程度分級(jí)為中度。制定診療計(jì)劃：予以應(yīng)用予ICS/LABA或LAMA必要時(shí)給予沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入。患者的病情評(píng)估案例3：肺炎病情評(píng)估1）病史；2）癥狀；3）體征；4）輔助檢查：胸片示：右上肺炎；血常規(guī)示：WBC：12.4×10^9/L,N:78.9%,。綜合上述內(nèi)容進(jìn)行病情評(píng)估：社區(qū)獲得性肺炎診斷明確，病原菌考慮為細(xì)菌感染，目前指尖血氧飽和度92%，入院4小時(shí)內(nèi)已經(jīng)應(yīng)用抗生素，已經(jīng)送痰標(biāo)本，及時(shí)調(diào)整抗生素。追訴病史，患者去年在神經(jīng)內(nèi)科住院時(shí)胸片提示肺部斑片狀陰影，未系統(tǒng)診治；指示：進(jìn)一步查找上次住院時(shí)胸片進(jìn)行對(duì)比，必要時(shí)完善胸部CT，除外肺部結(jié)核。制定治療計(jì)劃：給予二代頭孢菌素頭孢抗感染、氨溴索祛痰治療，待痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后調(diào)整抗生素。同時(shí)認(rèn)真填寫《肺炎評(píng)估表》合理用藥及合理檢查培訓(xùn)診療指南/規(guī)范、藥物應(yīng)用指南按醫(yī)務(wù)科、藥劑科指定和下發(fā)的指南和規(guī)范的執(zhí)行。新下發(fā)的指南、規(guī)范必須先于科內(nèi)組織學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，掌握后再執(zhí)行?？剖覄?dòng)態(tài)掌握本學(xué)科發(fā)展，衛(wèi)生部等下達(dá)新的指南和規(guī)范，一定上報(bào)醫(yī)務(wù)科，審批后再執(zhí)行。每周安排科內(nèi)學(xué)習(xí)各種診療規(guī)范，有學(xué)習(xí)記錄，科內(nèi)質(zhì)量小組組織檢查和考核。規(guī)范檢查各項(xiàng)檢查包括檢驗(yàn)、影像、各種功能檢查、電生理、病理及有創(chuàng)操作檢查等必要有檢查適應(yīng)癥，檢查適應(yīng)癥要求人人掌握。有創(chuàng)檢查執(zhí)行前，向患者說明，并與之溝通，征得同意并簽字。各項(xiàng)檢查結(jié)果，必須在病程記錄中進(jìn)行分析，重要陽性結(jié)果需要結(jié)合病情進(jìn)行重新病情評(píng)估，調(diào)整診療計(jì)劃，病歷中有變更記錄，與患者溝通，在溝通記錄中記錄并簽字。合理用藥一、抗生素使用：呼吸科抗生素使用較多，要求科內(nèi)嚴(yán)格遵守《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，按醫(yī)院分級(jí)管理要求，分級(jí)使用。1、抗菌藥物使用有指征。2、盡可能于用藥前進(jìn)行病原學(xué)檢查，如果因各種原因，未能執(zhí)行。也必須盡快盡早進(jìn)行病原學(xué)檢查，根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥。合理用藥3、療程規(guī)范：嚴(yán)格遵循該病種診療常規(guī)、規(guī)范或臨床路徑用藥，避免療程過長(zhǎng)。4、用藥前要向家屬告知，征得同意并簽字。5、不得越級(jí)使用抗菌藥物，需要使用限制或特殊抗菌藥物，必須有上級(jí)醫(yī)師的病情評(píng)估或查房意見，上級(jí)醫(yī)師審批并簽字，病程記錄有體現(xiàn)。6、用藥期間嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)及耐藥情況，及時(shí)上報(bào)。合理用藥二、腸道外營(yíng)養(yǎng)1、有應(yīng)用指征2、結(jié)合營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)或查房意見配制3、病歷中有評(píng)價(jià)記錄合理用藥三、激素類藥物及血液制劑：1、嚴(yán)格遵守指南和規(guī)范2、病歷中有使用的效果評(píng)價(jià)3、使用前向患者簽署知情同意書4、分級(jí)使用和管理：1）住院醫(yī)師使用一般類激素和血液制劑2）大劑量使用激素沖擊治療和使用大量特殊血液制品，要求主治醫(yī)師以上人員審核簽字。合理用藥四、腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用1、嚴(yán)格遵守指南或規(guī)范2、使用化療藥物有不良反應(yīng)處置預(yù)案3、超常規(guī)使用等應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師共同討論確定。重癥病人管理疑難危重患者、惡性腫瘤患者管理1、科室嚴(yán)格遵守疑難危重者、惡性腫瘤患者多學(xué)科診療制度2、遇到上述患者要進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診討論制定診療程序3、病歷中多學(xué)科會(huì)診記錄要完整4、科室會(huì)診記錄本、疑難討論本內(nèi)容詳細(xì)單病種質(zhì)量管理單純肺炎符合單病種質(zhì)量管理內(nèi)容，嚴(yán)格執(zhí)行單病種質(zhì)量管理路徑?？剖屹|(zhì)量管理小組定期填寫評(píng)價(jià)《肺炎質(zhì)量管理措施評(píng)價(jià)調(diào)研簡(jiǎn)表》，定期分析和評(píng)價(jià)。住院病人管理住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理1、住院診療活動(dòng)實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制2、臨床診療實(shí)習(xí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制3、科室診療小組組長(zhǎng)對(duì)本組收治病人認(rèn)真負(fù)責(zé)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。4、各級(jí)醫(yī)師明確崗位職責(zé)（附后）5、各級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格遵守技能操作標(biāo)準(zhǔn)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理呼吸科各級(jí)各類人員技能要求1、住院醫(yī)師1）、掌握呼吸專業(yè)基本疾病診斷、鑒別診斷；常見病治療和常用藥品合理使用。2）、熟練進(jìn)行全身體格檢查，掌握住院病歷書寫。3）、熟練掌握呼吸科常用實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告、血?dú)夥治?、心電圖、正常胸部影像的判讀。4）、熟悉和掌握電解質(zhì)代謝紊亂及酸堿平衡的調(diào)節(jié)。5）、熟悉各類抗生素臨床藥理、特點(diǎn)和合理應(yīng)用。6）、熟練掌握心肺復(fù)蘇術(shù)。7）、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、換藥、清創(chuàng)縫合、穿脫隔離衣、心臟電除顫、急救止血等基本技能。8）、各種呼吸科常見病的健康宣教和康復(fù)指導(dǎo)。9）、醫(yī)療核心制度和相關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)基本內(nèi)容。住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理2、主治醫(yī)師1）、住院醫(yī)師掌握的全部?jī)?nèi)容。2）、掌握呼吸科常見危重病搶救技能。3）、熟練進(jìn)行正常和異常胸部影像的判讀。4）、熟練進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)使用。5）、熟悉和掌握肺功能的臨床應(yīng)用。住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理3、副主任及主任醫(yī)師1）、掌握主治醫(yī)師的全部?jī)?nèi)容。2、掌握支氣管鏡或胸腔鏡檢查技術(shù)，根據(jù)臨床需要擴(kuò)大相關(guān)技術(shù)范圍。3）、隨時(shí)掌握本專業(yè)新進(jìn)展和新技術(shù)，帶動(dòng)科室專業(yè)發(fā)展。住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理4、技師1）、熟練操作相關(guān)設(shè)備和機(jī)器。2）、熟悉設(shè)備機(jī)器性能、保養(yǎng)知識(shí)和維護(hù)知識(shí)。3）、操作過程保證病人安全，熟悉操作過程中病人可能發(fā)生的各種并發(fā)癥。4）、熟練掌握心肺復(fù)蘇術(shù)。

住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理對(duì)住院超過30天患者重點(diǎn)進(jìn)行大查房病歷中有分析評(píng)價(jià)記錄科室質(zhì)量管理小組重點(diǎn)管理院內(nèi)外會(huì)診1、嚴(yán)格遵守院內(nèi)外會(huì)診制度2、重癥和疑難患者組織多學(xué)科會(huì)診。3、來科會(huì)診人員的會(huì)診意見和會(huì)診效果在病歷及會(huì)診記錄中由管床或值班醫(yī)生認(rèn)真記錄。4、外出會(huì)診人員要對(duì)會(huì)診進(jìn)行效果追蹤和評(píng)價(jià)5、科室質(zhì)量小組對(duì)會(huì)診定期進(jìn)行評(píng)價(jià)分析出院管理1、對(duì)出院病人進(jìn)行出院指導(dǎo)：包括用藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、隨訪時(shí)間和注意事項(xiàng)，認(rèn)真書寫于出院記錄和出院溝通記錄內(nèi)。2、對(duì)出院病人按病情特點(diǎn)進(jìn)行隨訪（見附件）首次隨訪