#長期透析的神經系統(tǒng)并發(fā)癥透析病人神經系統(tǒng)并發(fā)癥常見又多樣，有些與尿毒癥有關，有些與透析有關，還有一些與以上二者都無關。神經系統(tǒng)并發(fā)癥見表1。表1透析病人的神經系統(tǒng)并發(fā)癥中樞神經并發(fā)癥尿毒癥腦病電解質異常和酸中毒引起的腦病失衡綜合征鋁中毒腦病Wernicke's腦病和藥物誘導的腦病腦血管疾病高血壓腦病Binswanger's腦病(皮層下動脈硬化性腦病，SEA)暫時性腦缺血腦梗塞中樞神經系統(tǒng)感染癲癇周圍神經疾病尿毒癥多神經病單神經病自主神經病骨骼肌病神經精神異常一、中樞神經并發(fā)癥尿毒癥腦病包括電解質異常和酸中毒引起的腦病，失衡綜合征，鋁中毒腦病，Wernicke腦病和藥物誘導的腦病。電解質異常和酸中毒引起的腦病(1)鈉異常，急性失鈉，血鈉V130mmol/L時，或慢性失鈉，血鈉V120mmol/L時，可出現腦水腫癥狀，表現為頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡、肌肉痙攣，甚至昏迷，腦脊液壓力升高，視乳頭水腫。高鈉和高滲透壓引起腦皺縮，表現為嗜睡，昏迷，腦中風樣的運動障礙。(2)代謝性酸中毒，可引起譫妄、震顫和昏迷。(3)鈣、鎂離子異常，高鈣血癥可引起智力低下、昏睡、精神錯亂、幻覺、譫妄、木僵和昏迷。高鎂血癥影響神經肌肉接頭功能，出現肌無力或肌麻痹。失衡綜合征多在透析快結束或結束后不久發(fā)生，輕者頭痛、惡心和肌肉痙攣。重者不安，精神錯亂、全身驚厥。失衡綜合征是可以預防的，詳見透析即刻并發(fā)癥。3?鋁中毒腦病當血鋁高于500ug/L時，神經系表現為語言障礙、淡漠、抑郁，性格改變，定向障礙。晚期表現為共濟失調，肌陣攣和癡呆、腦電圖顯示陣發(fā)性，不規(guī)則，彌漫性高振幅慢波。防治措施包括：①監(jiān)測透析液鋁濃度、當鋁濃度大于10ug/L，應檢查水處理系統(tǒng)和制備過程。②詢問病人是否在服含鋁磷結合劑，如在服用，應立即停止。③癥狀治療用benzodiazepines治療肌陣攣，用抗癲癇藥控制驚厥。4.Wernicke腦病Wernicke腦病發(fā)病原因不甚清楚，可見于長期攝食不足及反復嘔吐的透析病人，推測其發(fā)生可能與長期的蛋白質、水溶性維生素的丟失和攝入減少、能量供應不足有關。病變主要在下丘腦、小腦和大腦導水管周圍的退行性變。臨床表現為視覺障礙、共濟失調與精神錯亂三聯癥。其中視覺障礙表現為眼球震顫、外展麻痹、輻軛麻痹，是診斷的先決條件。大劑量維生素B1(硫胺)對治療共濟失調和視覺紊亂有效，對精神錯亂療效不肯定。充分透析，合理營養(yǎng)及補充水溶性維生素，特別是補充足量的硫胺對預防Wernicke腦病有益。用藥過晚,將會遺留永久后遺癥。腦血管疾病包括高血壓腦病、皮層下動脈硬化性腦病、暫時性腦缺血和腦梗塞等疾病。高血壓透析患者血壓突然升高或嚴重升高如達33.3/20.0kPa(250/150mmHg)以上并伴有神經系統(tǒng)和/或眼部癥狀者稱為高血壓腦病。發(fā)生機制可能是腦部小動脈持續(xù)而嚴重的痙攣后，出現被動性或強制性擴張，腦循環(huán)發(fā)生急性障礙，導致腦水腫和顱內壓增高。發(fā)病時常先有血壓突然升高，頭痛，惡心嘔吐，煩躁不安等癥狀，然后出現劇烈頭痛、惡心、呼吸困難或減慢，視力障礙，黑朦、抽搐、意識模糊甚至昏迷。也可有暫時性偏癱，失語等。血壓升高，收縮壓和舒張壓均升高，以舒張壓升高為主。腦脊液壓力增高，蛋白含量增高，視神經乳頭水腫。處理上應急診血透，緊急降壓，在此基礎上應用甘露醇，地塞米松等藥緩解腦水腫。Binswanger腦病又稱皮質下動脈硬化性腦病(Subcortidarterio-scleroticencephalopathySEA),多發(fā)生在有長期高血壓和糖尿病史患者，在中年或老年早期，緩慢發(fā)生癡呆，出現語構障礙、記憶喪失、吞咽和走路困難。腦脊液壓力正常，CT掃描腦白質彌漫性衰減。神經病理表現腦組織彌漫或局灶丟失，伴有皮質下區(qū)腦膠質增生。治療包括擴張血管、降低血壓和血脂，控制糖尿病等。短暫腦缺血發(fā)作(Transientischemicattack，TIAs)和腦梗塞短暫腦缺血發(fā)作是指一過性腦缺血引起的神經系統(tǒng)局限性功能紊亂，發(fā)作數秒至數小時，一般不超過24小時，多與顱內外動脈狹窄有關，多數病人是腦動脈痙攣和微血栓形成所致，動脈硬化性腦梗塞是腦部動脈硬化和血栓形成，使管腔變狹或閉塞，導致急性腦供血不足引起的腦局部組織壞死。不少患者有短暫腦缺血發(fā)作的病史。臨床表現取決于受累腦血管的部位。TIAs可有高級神經系統(tǒng)活動障礙如失語、失讀、失寫、記憶障礙甚至嗜睡，也有運動或感覺障礙、共濟失調或復視、一過性黑朦。腦梗塞最常見的表現是偏癱、失語而意識常保持清晰。診斷須結合臨床表現、神經系統(tǒng)局限性體征和CT、磁共振成像檢查。急性發(fā)作時宜安靜臥床，氧氣吸入，給予血管擴張劑和血小板凝集抑制劑，潘生丁，阿斯匹林等，靜脈給予丹參和川芎等活血化瘀類藥物治療頗有益處。顱內出血和硬膜外血腫維持性透析患者常合并有高血壓和腦動脈硬化。血壓突然升高，過量使用抗凝劑或腦部撞擊等都可能是腦出血的直接原因。腦血管意外在透析患者死亡中占50%以上，是最常見的死亡原因。多囊腎病可與先天性顱內動脈瘤并存，其腦血管意外可能是腦動脈瘤破裂所致。腦出血時患者表現為突然劇烈頭痛、嘔吐、偏盲、意識障礙等。CT、MRI及超聲檢查對診斷及定位有很高價值。透析病人腦出血治療與其它腦出血病人無異，此時應改為無肝素透析或腹膜透析。在透析充分、血壓控制良好的規(guī)律性血透患者出現持續(xù)性頭痛和其他神經系統(tǒng)癥狀進行性惡化時，應考慮硬膜下血腫可能。誘因可能與應用抗凝劑或過度細胞外脫水有關。診斷主要依據臨床表現及神經系統(tǒng)的局部體征，并經CT或MRI證實。診斷確定后可采取神經外科治療。二、周圍神經病變周圍神經病變是慢性透析病人較常見的并發(fā)癥，多數病例早期癥狀輕微呈亞臨床相，此時若透析充分可以防止疾病的進展。病因和發(fā)病機理尿毒癥毒素滯留，特別是中分子毒物、PTH等在體內滯留，影響神經傳導速度，促使神經纖維變性及發(fā)生脫髓鞘病變是發(fā)生周圍神經病變的主要原因。維生素和微量元素缺乏，水電解質和內分泌紊亂及鋁中毒等在周圍神經病變發(fā)生中亦起重要作用。（二）臨床表現及診斷尿毒癥周圍神經病變臨床表現不一，早期癥狀輕微或完全缺如，其他表現為：感覺障礙可以是手套、襪套型感覺障礙，亦可表現為深部發(fā)癢、刺激、蟻走感等，運動后可以好轉。下肢尤為明顯，稱為不安腿綜合征（Restlessoffootsyndrome）。有些表現為足底灼燒、腫脹、束帶樣感伴深部震動覺、位置覺下降，稱燒足綜合征（Burningfootsyndrome）運動障礙型發(fā)生較晚，較少見。上下肢肌力和肌張力下降，肌肉萎縮，步行困難，腱反射遲鈍。最后發(fā)生腕垂及足垂癥，可發(fā)生遲緩性癱瘓?；旌闲途呱鲜鰞煞N表現。亞臨床型患者可無以上任何表現，僅有周圍神經傳導速度（NCV）降低，，需通過電生理檢查證實。慢性透析病人出現周圍神經損害時主要表現為感覺、運動及反射障礙。在確定診斷時尚需除外藥物和其他原因如糖尿病、SLE、維生素缺乏等所致周圍神經損害，當尿毒癥病人出現感覺異常，震動覺減弱或消失，深部反射障礙中任何兩項時都可考慮有尿毒癥外周神經損害存在。（三）防治充分透析可使早期神經病變減輕并減慢進展速度。一般認為CAPD、HF及HDF優(yōu)于常規(guī)血透。腎移植是改善和治療尿毒癥神經病變最有效的方法。它不僅能改善癥狀，還能恢復神經傳導速度。但對晚期病變如肢體麻痹或運動障礙等，則效果較差。其他補充維生素，鋅療法等也可能改善臨床癥狀。三、自主神經病變隨著透析時間延長，周圍神經病變及自主神經病變增加。自主神經病變與周圍神經病變共存者占60%。（一）發(fā)生機理發(fā)生機理尚不明確，與周圍神經系統(tǒng)病變原因相似。尿毒癥毒素，特別是PTH及其它中分子物質對自主神經的傳導、感覺器及反射弧等均有損害。CRF時兒茶酚胺、多巴胺B羥化酶、去甲腎上腺素終器應答等均有損害，這些損害和尿毒癥毒素有關外，與水電平衡失調，鋁中毒等亦均有關。（二）臨床表現自主神經病變主要表現為：①低血壓：體位性低血壓及透析中易發(fā)生低血壓與壓力感受器、反射弧損傷有關；②性功能紊亂；③汗腺分泌失調；④胃腸功能紊亂：腹脹，胃排空遲緩，便秘及腹瀉等，與消化道交感及副交感功能紊亂有關；⑤心血管自主神經功能紊亂：心跳變快，心律失常，心率緩慢，心跳呼吸驟停及低血壓危象。（三）診斷對自主神經測定方法不很準確，常用的有：呼吸性心律不齊，Valsalva試驗，冷加壓試驗，握力試驗，發(fā)汗試驗及酪胺試驗等。（四）防治與治療周圍神經病變相同，主要是加強透析，適當服用B族維生素及防止鋁等重金屬中毒。腎移植后植物神經病變可以逐漸恢復。長期透析的血液系統(tǒng)并發(fā)癥慢性腎功能衰竭，無論透析與否，均不同程度地對紅細胞生成與破壞，粒細胞、淋巴細胞、血小板功能與凝血系統(tǒng)產生不良影響，引起貧血，易于感染和出血。本節(jié)主要討論長期透析病人貧血及出血的病因、發(fā)病機制及治療。一、貧血貧血病因及發(fā)病機理①促紅細胞生成素相對或絕對不足；②紅細胞壽命縮短；③紅細胞生成抑制因子的作用；④造血物質的缺乏；⑤血液丟失；⑥鋁中毒。臨床表現及實驗室檢查患者常出現面色蒼白、疲乏無力、頭暈、頭痛、耳鳴等，當紅細胞壓積低于20%、血紅蛋白低于60g/L時，患者常有嗜睡及活動后心慌、胸悶及氣急等癥狀。部分患者可能有心絞痛及心力衰竭。實驗室檢查多為正色素和正細胞性貧血，血清鐵及鐵結合力大多正常，骨髓增生正常或低下。X現檢查常有心臟擴大等表現。治療充分透析可清除毒性物質，增加病人食欲，改善全身營養(yǎng)狀態(tài)，清除影響紅細胞壽命的尿毒癥環(huán)境，減少紅細胞的自溶，增加骨髓紅系對EPO的反應性，改善凝血狀態(tài)及血小板功能，減少皮膚、胃腸道等部位出血。輸血嚴重貧血，血色素在50g/L以下，需輸少漿血或紅細胞懸液，以盡快糾正貧血所致的缺氧狀態(tài)。但輸血有以下缺點：①可能感染肝炎、病毒和巨細胞病毒；②易患含缺血黃素沉積癥；③可誘發(fā)群體反應抗體，對腎移植不利。促紅細胞生成素的應用劑量促紅素療效具有劑量依賴性，但個體差異較大。一般開始劑量為50?150單位/kg體重，每周3次。用藥途徑及頻率促紅素療效不僅依賴于劑量，而且取決于用藥次數，而次數又依賴于用藥的途徑。靜脈注射促紅素半衰期4?9小時，24?36小時回到用藥前水平，因此，需要隔天或每3天用藥一次。皮下注射促紅素，其血清水平僅是靜脈注射的十分之一，但血清水平穩(wěn)定時間要比靜脈注射長，給藥次數可減少。促紅素可從腹腔注射，但僅適用于CCPD兒童，保持腹腔無腹透液12小時以上。維持治療當血細胞壓積達到目標值(30?35%)后，就需要減量維持治療，但不能中止治療。因為中止治療一周，紅細胞再生比治療前還要低。因此，靜脈注射病人，每周至少需要2次注射，每次劑量可以減少25?50%。皮下注射病人，劑量減少25?50%，或者延長給藥時間，每周只給一次。補鐵正常情況下，3/4體內鐵存在于循環(huán)紅細胞，1/4儲存鐵分布于肝和骨髓。腎功能衰竭發(fā)生貧血時，鐵從紅細胞轉入儲存鐵，結果3/4分布于肝和骨髓，1/4存在于紅細胞，產生鐵負荷。如果輸血，鐵負荷更重。然而，透析病人缺鐵更常見。原因有：①反復失血；②含鐵胃腸道細胞脫落；③婦女月經過多；④定期采血化驗；⑤飲食攝入減少；⑥不能適當補鐵。幾乎所有用促紅素治療的病人，都應該補充鐵，元素鐵150?200mg/日。促紅素抵抗分原發(fā)性和繼發(fā)性抵抗二種，后者發(fā)生在對促紅素初次反應之后。促紅素療效不佳原因：①促紅素劑量不足；②炎癥或感染，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風濕性關節(jié)炎;③甲旁亢(纖維性骨炎)；④鋁中毒；⑤葉酸缺乏；⑥骨髓增生不良；⑦地中海貧血。促紅素胞的副作用包括：①鐵缺之；②透析不充分；③咼鉀血癥；④暈厥；⑤咼血壓；⑥血管通路凝血。增加促紅素療效的輔助治療：葉酸多種維生素和氨基酸（組氨酸）補充。卡尼汀每次透析后靜脈注射左旋卡尼汀2?4mg/kg體重，可引起血細胞壓積升高。雄性激素。二、出血慢性腎功能衰竭常伴有凝血異常。（一）病因及發(fā)病機理①血小板數量減少；②血小板功能異常（聚集）；③尿毒癥時血管產生的前列環(huán)素和NO增加可引起凝血障礙；④凝血因子VonWillebrand（vWF）和哪因子生物活性降低。（二）臨床表現皮膚瘀斑、紫癜、靜脈穿刺點出血時間延長，胃腸道出血，出血性心包炎，血性胸水，自發(fā)性硬腦膜下出血及后腹膜血腫。（三）治療①輸全血或紅細胞懸液；②使用促紅素；③加強透析；④輸注冷凍血漿沉淀物，輸注后1小時可糾正出血傾向，最大作用可持續(xù)4-12小時，可持續(xù)24?36小時；⑤去胺-D精氨酸加壓素（dDAVP）,0.3ug/kg體重，靜滴，最大糾正出血時間作用達1?2小時，如延長給藥時間，作用不增強，因內皮中vWF和哪因子暫時耗竭，但一段時間后，作用又可恢復；⑥雌激素靜脈用3mg/kg體重，連用5天，口服50mg/日可糾正出血時間。靜脈用幾小時后，可見治療作用，第二天開始出血時間顯著縮短，可持續(xù)14天。長期透析的消化系統(tǒng)并發(fā)癥慢性腎功能衰竭，尤其晚期尿毒癥和長期透析病人常主訴各種消化道癥狀，如惡心、嘔吐、厭食、口有氨味以及味覺喪失等。體檢及實驗室檢查可發(fā)現一系列消化系并發(fā)癥，見表1。表1尿毒癥長期透析的消化系并發(fā)癥胃腸道疾病食管炎消化性潰瘍和胃炎胃排空延遲腸缺血腸梗阻腸憩室病腸穿孔血管畸形淀粉樣變胃腸道出血胰腺炎肝膽疾病肝病腹水一、胃腸道疾病（一）食管炎尿毒癥病人食管炎發(fā)病率顯著高于普通人群，透析病人糜爛性食管炎更常見。據一組85例血透病人經X線、內鏡檢查，8%有食管返流，13%有食管炎。尿毒癥病人易患食管炎病因復雜，常由于有毒代謝產物蓄積以及電解質紊亂，對支配食管的神經或食管肌肉產生毒性作用，引起食管運動異常。主要表現為食管下端括約肌松弛，胃內容物返流。與一般食管炎治療不同的是，鋁制劑有引起尿毒癥患者鋁中毒之虞，故應避免使用氫氧化鋁及硫糖鋁，可選用嗎丁啉，h2受體拮抗劑。（二）胃炎及消化性潰瘍尿毒癥及透析病人胃炎發(fā)病率顯著高于普通人群，一組1935例經胃鏡及組織學檢查，有胃炎者高達89%，對照組為21%。50%透析病人有胃炎表現。晚期腎衰未透析病人胃炎發(fā)病率高于透析者，透析不充分高于透析充分者。然而，消化性潰瘍發(fā)病率未見增加。病因及發(fā)病機理：①胃酸分泌增加；②膽汁返流；③胃粘膜屏障作用減弱；④幽門螺旋桿菌感染。治療：①H2受體拮抗劑，如雷尼替丁50mg,2/d。②加強透析。（三）胃排空延遲未透析病人，尤其是糖尿病所致者，?；嘉概趴昭舆t。臨床表現為腹脹、納差、惡心、頻繁嘔吐，時伴水電解質紊亂和營養(yǎng)不良。尿毒癥胃排空延遲的機制是尿毒癥毒素潴留，損害了胃自主神經和胃壁肌肉運動功能，引起胃張力下降，胃蠕動減弱。治療主要使用胃蠕動促進劑，如嗎丁啉等，也有人建議靜脈滴注紅霉素。當上述措施無效時，早期透析及充分透析可改善胃排空延遲。（四）腸缺血透析病人易患急性腸系膜缺血和腸梗塞。病因：①脂質代謝紊亂，動脈粥樣硬化顯著加速；②心輸出量降低；③降壓藥的作用；④超濾過多。主要表現為劇烈腹痛、惡心、嘔吐、腹脹及休克等。早期特點是嚴重的癥狀與輕微的體征不相稱，晚期癥狀及體征均較明顯。治療應迅速補充血量，如僅是腸缺血，補充血容量后可較快緩解；如仍不緩解，應懷疑腸梗塞。作腸系膜血管造影，明確診斷后，采用手術治療。（五）腸梗阻血透病人腸梗阻和假性梗阻發(fā)病率高于普通人群，易患因素包括慢性便秘，使用含鋁抗酸劑、硫酸亞鐵和某些抗高血壓藥。電解質紊亂和自主神經病變也損害腸蠕動功能，引起腸梗阻。臨床表現為腹痛、嘔吐、腹脹及停止自肛門排氣排便。腹部體檢見腸型和蠕動波，輕度壓痛，腸鳴音功能亢進，有氣過水聲或金屬音，當腸麻痹時，腸鳴音減弱或消失。X線檢查示腸腔內氣體；立位或側臥位透視或拍片，可見多數液平面及氣脹腸袢。防治方案由調整飲食、軟化大便和使用輕瀉劑組成。高纖維飲食和滲透性輕瀉劑乳果糖較安全，適當活動可促進腸蠕動，減輕便秘。灌腸時而有效，但不應列為常規(guī)，僅用于臨時緊急處理。應避免含磷灌腸液和山梨醇灌腸，因前者有磷過多吸收之弊，而后者可誘發(fā)腸梗阻。因尿毒癥常有高鎂血癥，故含鎂輕瀉劑也應避免使用。經上述處理，大多數腸梗阻可得到緩解，極少數需要手術治療。（六）憩室病一般腎衰透析病人憩室病和憩室炎發(fā)病率不高于普通人群，但多囊腎病所致的終末期腎衰憩室病發(fā)生率高達83%。當發(fā)生憩室炎時，常見癥狀有腹痛、發(fā)熱和白細胞增高，容易與腎囊腫出血或感染混淆。所以，對于多囊腎病透析病人，需注意憩室炎與腎囊腫感染鑒別。治療以抗感染為主，當疑及憩室感染穿孔時，宜外科會診，手術治療。（七）胃腸道出血尿毒癥透析病人胃腸道出血發(fā)病率顯著增高。用鉻標記的紅細胞研究顯示，即使無胃腸道癥狀的尿毒癥病人胃腸道失血也見增加，正常人平均每天胃腸道失血0.83ml,未透析的氮質血癥病人為3.15ml，透析病人6.27ml。表2透析病人胃腸道出血病因上消化道出血食管炎*食管靜脈曲張破裂食管賁門粘膜撕裂胃炎*十二指腸球炎消化性潰瘍下消化道疾病缺血性結腸炎腸梗阻*憩室病*結腸潰瘍自發(fā)性穿孔炎癥性腸病痔累及上、下消化道疾病血管畸形*淀粉樣變感染新生物~*常見病因引起尿毒癥消化道出血的病因見表2。由于透析病人血管畸形發(fā)病率高，因此內鏡檢查較消化道鋇餐檢查恰當。但需注意，血液透析采取全身肝素抗凝時，必須在透析結束幾小時后才能行內鏡檢查，或者在透析前檢查，檢查后透析使用無肝素或邊緣肝素法抗凝。透析病人胃腸道出血治療也與一般消化道出血相同，但應注意以下問題：①插胃管灌洗時，使用注射用水，不用生理鹽水，以免容量負荷過多；②除緊急搶救輸血外，應在透析時輸血，以免容量負荷過重和鉀過多；③H2受體拮抗劑，所給劑量應與腎衰相適應；④避免使用含鎂、含鋁的抗酸劑，但可使用其他制酸劑；⑤透析過程中應采用減少出血的抗凝方法,如無肝素透析，邊緣肝素法，小分子肝素，局部枸櫞酸鹽抗凝法。尿毒癥時常合并血小板功能不全，血小板功能不全加重了消化道出血。近年研究表明，去氨加壓素和血漿冷沉淀素通過增加血漿凝血因子、改善血小板功能而有利于止血。去氨加壓素用量0.3ug/kg體重，稀釋在50ml生理鹽水內，30分鐘滴完，使用后1小時出血時間明顯縮短，作用時間持續(xù)6?8小時，至今尚未發(fā)現明顯副作用。長期使用促紅細胞生成素通過對血小板直接作用，或通過紅細胞增加對血液凝固的間接作用，也能改善血小板功能和出血時間?？诜萍に乜筛纳仆肝霾∪顺鲅獣r間和出血癥狀，特別是血管畸形的出血病人。二、胰腺炎透析病人胰腺炎發(fā)病率顯著升高，尸檢發(fā)現率為28%。透析10年病人胰腺炎發(fā)病率為2.3%，對照組僅為0.5%。腹膜透析病人胰腺炎發(fā)病率高于血透病人，胰腺炎死亡率為20%。透析病人易患胰腺炎原因及機理未明，可能與胰腺小動脈硬化和腎功能衰竭合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進有關。透析病人患胰腺炎時，主要表現為中上腹部疼痛、惡心、嘔吐與腹脹。這些癥狀與尿毒癥合并其他胃腸道疾患相似，如胃炎和腸缺血等。而且，尿毒癥透析病人血清淀粉酶和脂酶異常升高，給診斷及鑒別診斷帶來困難。有人曾試圖測定淀粉酶同工酶提高診斷準確性，由于腎衰時胰淀粉酶同工酶同樣升高，故無鑒別價值。一般說來，透析病人血清淀粉酶和脂酶上限水平比腎功正常者高2?3倍。因此，當病人有典型癥狀，血清酶水平在正常值2?3倍以上，或短暫升高均提示胰腺炎診斷。腹透病人