第19頁共19頁醫(yī)院質(zhì)控科?工作制度樣?本1.根?據(jù)醫(yī)院全面?質(zhì)量管理要?求，醫(yī)療質(zhì)?量控制辦公?室在主管院?長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)?量管理委員?會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下?，負(fù)責(zé)醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量的?監(jiān)督控制和?管理工作，?醫(yī)院質(zhì)控科?工作制度。?2.負(fù)責(zé)?醫(yī)療質(zhì)量管?理體系的建?立和完善。?按照醫(yī)院相?關(guān)制定，質(zhì)?控辦制訂質(zhì)?控工作的計(jì)?劃與方案，?制定醫(yī)療質(zhì)?量檢查標(biāo)準(zhǔn)?、評(píng)價(jià)方法?及獎(jiǎng)懲措施?，并將醫(yī)療?質(zhì)量考核指?標(biāo)納入醫(yī)院?的年度目標(biāo)?考核。3?.協(xié)調(diào)各科?室質(zhì)量控制?過程中存在?的問題和矛?盾，促進(jìn)各?部門之間相?互配合工作?。監(jiān)督各科?室質(zhì)量自查?情況，認(rèn)真?查對(duì)質(zhì)量自?查的有關(guān)記?錄，實(shí)行跟?蹤考核。定?期____?會(huì)議收集科?室主任和質(zhì)?控小組反映?的醫(yī)療質(zhì)量?問題，認(rèn)真?總結(jié)工作中?的經(jīng)驗(yàn)和缺?陷，及時(shí)向?院部領(lǐng)導(dǎo)反?饋有關(guān)情況?，并向有關(guān)?部門通報(bào)質(zhì)?量控制結(jié)果?，管理制度?《醫(yī)院質(zhì)控?科工作制度?》。4.?質(zhì)控辦以定?期和不定期?的形式對(duì)全?院醫(yī)療質(zhì)量?進(jìn)行全面檢?查，尤其是?對(duì)病歷書寫?規(guī)范性及時(shí)?性、醫(yī)療核?心制度的貫?徹執(zhí)行、醫(yī)?療技術(shù)操作?規(guī)程和醫(yī)療?、醫(yī)技人員?工作職責(zé)的?執(zhí)行情況、?合理用藥以?及臨床用血?、知情告知?等重點(diǎn)環(huán)節(jié)?加大質(zhì)量管?理，控制醫(yī)?療缺陷。對(duì)?質(zhì)量檢查中?發(fā)現(xiàn)的問題?要進(jìn)行認(rèn)真?研究及時(shí)反?饋，提出整?改措施和對(duì)?策。5.?按照上級(jí)行?政部門及院?部的相關(guān)規(guī)?定，___?_實(shí)施臨床?路徑管理、?單病種質(zhì)量?管理，并制?定相關(guān)工作?目標(biāo)及計(jì)劃?、實(shí)施方案?、監(jiān)控措施?等。6.?每季度召開?一次醫(yī)療質(zhì)?量管理會(huì)議?，對(duì)質(zhì)量管?理的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)?行交流總結(jié)?，對(duì)醫(yī)療質(zhì)?量存在的問?題進(jìn)行討論?分析，提出?具體整改意?見，并評(píng)估?落實(shí)效果。?7.臨床?醫(yī)療科室開?展的新業(yè)務(wù)?、新技術(shù)的?審核，__?__院內(nèi)外?會(huì)診、協(xié)調(diào)?重大急重危?病人的搶救?、疑難病人?討論、重大?手術(shù)、廢除?性手術(shù)的討?論和審批工?作;8.?醫(yī)療質(zhì)量的?檢查結(jié)果上?報(bào)院部，供?領(lǐng)導(dǎo)作為評(píng)?優(yōu)、獎(jiǎng)懲的?參考和依據(jù)?。9.對(duì)?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量工作要進(jìn)?行總結(jié)分析?，做好文字?記錄，以醫(yī)?務(wù)通訊的形?式下發(fā)各科?室。并負(fù)責(zé)?做好質(zhì)控工?作中相關(guān)問?題的答疑。?（.__?__ie_?___ie?bang.?）醫(yī)院質(zhì)?控科工作制?度樣本（二?）平度市?人民醫(yī)院質(zhì)?控科1、?在院長(zhǎng)的領(lǐng)?導(dǎo)下，負(fù)責(zé)?全院各個(gè)工?作環(huán)節(jié)質(zhì)量?的總體監(jiān)控?。2.根?據(jù)醫(yī)院質(zhì)量?管理規(guī)劃、?質(zhì)量管理規(guī)?章制度、質(zhì)?量控制標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量?、環(huán)節(jié)質(zhì)量?、終末質(zhì)量?進(jìn)行全程有?效監(jiān)控，實(shí)?施全量管?理3.定?期____?質(zhì)量管理體?系審核和管?理評(píng)審，檢?查醫(yī)院質(zhì)量?方針和質(zhì)量?目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)?情況，保證?醫(yī)院質(zhì)量管?理體系有效?運(yùn)行。4?.隨時(shí)協(xié)調(diào)?醫(yī)院各部門?、科室質(zhì)量?管理體系運(yùn)?行，督查科?室質(zhì)量管理?小組活動(dòng)。?5.參與?醫(yī)院質(zhì)量行?政督導(dǎo)查房?，____?全院性醫(yī)療?、后勤保障?質(zhì)量檢查，?監(jiān)督各個(gè)質(zhì)?量管理環(huán)節(jié)?具體工作的?落實(shí)。6?.定期深入?臨床、醫(yī)技?、后勤各部?門、科室、?班組檢查環(huán)?節(jié)質(zhì)量，查?閱門診、住?院病歷記錄?，檢查檢驗(yàn)?報(bào)告單書寫?和醫(yī)療儀器?使用維護(hù)記?錄，以及后?勤保障工作?程序及工作?記錄等。?7.檢查醫(yī)?務(wù)人員醫(yī)療?技術(shù)操作規(guī)?范執(zhí)行情況?，規(guī)范醫(yī)療?行為。8?.針對(duì)醫(yī)院?發(fā)生的醫(yī)療?缺陷、后勤?保障缺陷和?問題，進(jìn)行?跟蹤檢查分?析，制訂改?進(jìn)和控制措?施，控制醫(yī)?療風(fēng)險(xiǎn)。?9.檢查完?善醫(yī)院質(zhì)量?評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以?及配套的實(shí)?施方案或措?施，結(jié)合目?前醫(yī)院的現(xiàn)?狀，提出階?段性的質(zhì)控?重點(diǎn)工作。?10.建?立各個(gè)工作?環(huán)節(jié)的快捷?、有效、規(guī)?范，建立系?統(tǒng)的質(zhì)量評(píng)?價(jià)信息反饋?系統(tǒng)通過反?饋與各部門?科室有效溝?通，持續(xù)改?進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量?。11.?加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)?量關(guān)鍵環(huán)節(jié)?、重點(diǎn)部門?和重要崗位?的監(jiān)督、管?理。12?.定期__?__醫(yī)院質(zhì)?量教育、培?訓(xùn)和考核，?確保全院人?員能夠貫徹?執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)?量控制管理?制度。醫(yī)?療質(zhì)量控制?管理制度?1.醫(yī)院應(yīng)?健全質(zhì)量保?證體系，即?建立院、部?、科三級(jí)質(zhì)?量控制管理?____，?配備專職人?員，負(fù)責(zé)醫(yī)?院質(zhì)量管理?工作。2?.醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量控制管?理必須以規(guī)?章制度為準(zhǔn)?則，把醫(yī)療?質(zhì)量控制管?理納入到醫(yī)?院的各項(xiàng)醫(yī)?療工作中，?全面落實(shí)。?3.根據(jù)?技術(shù)操作規(guī)?范和醫(yī)療崗?位人員的職?業(yè)資格準(zhǔn)入?制度，嚴(yán)格?技術(shù)準(zhǔn)入管?理、醫(yī)療技?術(shù)人員準(zhǔn)人?管理。4?.院、部、?科三級(jí)質(zhì)量?控制管理_?___應(yīng)根?據(jù)有關(guān)規(guī)定?、要求和本?院醫(yī)療工作?的實(shí)際，制?訂切實(shí)可行?的質(zhì)量監(jiān)控?方案，主要?包括醫(yī)、技?、醫(yī)療、護(hù)?理質(zhì)量控制?管理目標(biāo)、?指標(biāo)、計(jì)劃?、措施等。?5.全院?醫(yī)務(wù)人員必?須熟練掌握?本專業(yè)有關(guān)?的診療護(hù)理?常規(guī)和相關(guān)?操作規(guī)程，?嚴(yán)格按照規(guī)?章制度開展?醫(yī)療工作，?規(guī)范醫(yī)療行?為。6.?根據(jù)醫(yī)療質(zhì)?量形成的規(guī)?律、特點(diǎn)以?及影響醫(yī)療?質(zhì)量的因素?和薄弱環(huán)節(jié)?，采取預(yù)防?性管理，對(duì)?患者從入院?到出院的整?個(gè)醫(yī)療過程?，實(shí)行不問?斷地質(zhì)量控?制。7.?采購藥品必?須校驗(yàn)供貨?商的有效《?藥品生產(chǎn)許?可證》、《?藥品經(jīng)營(yíng)許?可證》、《?產(chǎn)品合格證?》，進(jìn)口藥?品須有《進(jìn)?口藥品注冊(cè)?證》。8?.全院醫(yī)務(wù)?人員必須參?加醫(yī)療質(zhì)量?控制管理教?育，提高質(zhì)?量意識(shí)，樹?立“質(zhì)量第?一”的觀念?。9.醫(yī)?院質(zhì)量控制?部監(jiān)督、檢?查全面醫(yī)療?質(zhì)量管理，?對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量?、環(huán)節(jié)質(zhì)量?、終末質(zhì)量?進(jìn)行全程有?效監(jiān)控。定?期檢測(cè)，分?析各項(xiàng)醫(yī)療?質(zhì)量指標(biāo)，?根據(jù)效果評(píng)?價(jià)，針對(duì)醫(yī)?療缺陷，制?訂整改方案?，改進(jìn)工作?。10.?全面醫(yī)療質(zhì)?量控制管理?工作應(yīng)有文?字記錄，必?要時(shí)形成文?件。定期?通報(bào)醫(yī)療、?護(hù)理質(zhì)量管?理情況，并?由質(zhì)量控制?部按規(guī)定上?報(bào)。11?.醫(yī)療質(zhì)量?控制管理的?檢查結(jié)果納?入科室、個(gè)?人工作考核?，作為工作?人員獎(jiǎng)懲管?理的一項(xiàng)重?要內(nèi)容。?后勤服務(wù)保?障質(zhì)量控制?管理制度?1.醫(yī)院后?勤服務(wù)保障?質(zhì)量控制管?理必須以規(guī)?章制度為準(zhǔn)?則，把質(zhì)量?控制管理納?入到醫(yī)院的?各項(xiàng)后勤服?務(wù)保障工作?中，全面落?實(shí)。2.?院、科二級(jí)?質(zhì)量控制管?理____?應(yīng)根據(jù)有關(guān)?規(guī)定、要求?和本院后勤?服務(wù)保障工?作的實(shí)際，?制訂切實(shí)可?行的質(zhì)量監(jiān)?控方案，主?要包括總務(wù)?、器械、設(shè)?備、動(dòng)力、?等部門質(zhì)量?管理目標(biāo)、?指標(biāo)、計(jì)劃?、措施等。?3.醫(yī)院?采購醫(yī)療器?材必須校驗(yàn)?供貨商的有?效《醫(yī)療器?械生產(chǎn)企業(yè)?許可證》、?《醫(yī)療器械?產(chǎn)品注冊(cè)證?》、《醫(yī)療?器械經(jīng)營(yíng)企?業(yè)許可證》?、《產(chǎn)品合?格證》，消?毒藥械還應(yīng)?有《衛(wèi)生許?可證》，購?進(jìn)合格產(chǎn)品?。4.采?購大型設(shè)備?、辦公用品?等實(shí)行生產(chǎn)?許可證管理?的產(chǎn)品，必?須校驗(yàn)供貨?商的有效《?工業(yè)產(chǎn)品生?產(chǎn)許可證》?、《經(jīng)營(yíng)企?業(yè)許可證》?、《產(chǎn)品合?格證》等。?5.各后?勤服務(wù)保障?部門人員，?必須準(zhǔn)確執(zhí)?行本部門的?規(guī)章制度、?工作操作規(guī)?范，特殊崗?位需上崗證?者，應(yīng)持證?上崗。6?.醫(yī)院質(zhì)量?控制部監(jiān)督?、檢查全面?后勤服務(wù)保?障質(zhì)量控制?，對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)?量、環(huán)節(jié)質(zhì)?量、終末質(zhì)?量進(jìn)行全程?有效監(jiān)控。?定期檢測(cè)，?分析各項(xiàng)質(zhì)?量指標(biāo)，根?據(jù)效果評(píng)價(jià)?，針對(duì)工作?缺陷，制訂?整改方案，?改進(jìn)工作。?7.全面?質(zhì)量控制管?理工作應(yīng)有?文字記錄，?必要時(shí)形成?文件。定期?通報(bào)后勤服?務(wù)保障質(zhì)量?控制管理情?況，并由質(zhì)?量控制部按?規(guī)定上報(bào)。?8、后勤?服務(wù)保障質(zhì)?量控制管理?的檢查結(jié)果?納入科室、?個(gè)人工作考?核，作為工?作人員獎(jiǎng)懲?管理的一項(xiàng)?重要內(nèi)容。?9.全體?后勤服務(wù)保?障人員必須?參加質(zhì)量控?制管理教育?，提高質(zhì)量?意識(shí)，樹立?“質(zhì)量第一?”的觀念。?10.后?勤保障服務(wù)?必須滿足臨?床工作需要?。病歷質(zhì)?量控制制度?1.質(zhì)量?控制部定期?進(jìn)行在院病?歷查房，隨?機(jī)抽查病歷?或圖片及報(bào)?告單，重點(diǎn)?檢查病歷書?寫質(zhì)量，病?歷首頁填寫?質(zhì)量，病歷?完成及時(shí)性?，醫(yī)技檢查?報(bào)告質(zhì)量，?診斷符合率?，治療治愈?符合率，用?藥、檢查和?治療的合理?性等。2?.質(zhì)量控制?科設(shè)專人（?主任或副主?任醫(yī)師），?每日負(fù)責(zé)病?歷的終末質(zhì)?量檢查，重?點(diǎn)在病歷書?寫的內(nèi)涵質(zhì)?量，將各科?室的死亡病?歷、疑難危?重患者病歷?作為重點(diǎn)監(jiān)?控病歷。?3.科室質(zhì)?控員由主治?醫(yī)師以上的?人員擔(dān)任，?定期接受培?訓(xùn)，熟練掌?握病歷書寫?的基本要求?和質(zhì)量監(jiān)控?標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)本?科室病歷進(jìn)?行全面的質(zhì)?量控制。?4.病案室?收回出院歸?檔病歷，負(fù)?責(zé)病歷完整?性的檢查工?作，有缺陷?的病歷要登?記在案，并?通知責(zé)任人?及時(shí)予以修?正。5.?明確各級(jí)醫(yī)?師病案質(zhì)量?負(fù)責(zé)制，對(duì)?自己負(fù)責(zé)的?病歷進(jìn)行自?查，加大對(duì)?病案形成過?程中各個(gè)環(huán)?節(jié)的質(zhì)量控?制力度，發(fā)?現(xiàn)問題及時(shí)?解決、糾正?。6.對(duì)?病歷檢查中?發(fā)現(xiàn)的病歷?缺陷及問題?，及時(shí)登記?、反饋給有?關(guān)科室和責(zé)?任人，重大?或多次出現(xiàn)?的問題要填?寫病歷質(zhì)量?檢查反饋表?送達(dá)該科室?主任。7?.病歷質(zhì)量?檢查多次不?合格或病歷?有重大缺陷?者，責(zé)成接?受專家當(dāng)面?指導(dǎo)，并做?為重點(diǎn)監(jiān)控?對(duì)象，實(shí)行?追蹤監(jiān)查。?8.質(zhì)量?控制部對(duì)病?歷質(zhì)量存在?缺陷較多的?科室和個(gè)人?，下達(dá)《質(zhì)?量控制整改?督辦單》，?限時(shí)糾正，?同時(shí)與科室?質(zhì)控員共同?檢查落實(shí)情?況。9.?病歷的修改?應(yīng)保持在病?歷原記錄不?變的基礎(chǔ)上?，對(duì)有可能?進(jìn)行補(bǔ)充或?修改的問題?，限時(shí)進(jìn)行?修正；修改?時(shí)應(yīng)注明修?改的原因、?時(shí)間以及修?改人的簽名?。10.?質(zhì)量控制科?定期與醫(yī)務(wù)?科和護(hù)理部?等部門溝通?，反饋病歷?質(zhì)量問題、?重大問題，?由相關(guān)職能?部門按醫(yī)院?病歷管理有?關(guān)制度處理?。11.?每月質(zhì)量控?制會(huì)對(duì)本月?病歷質(zhì)量檢?查中所存在?的問題進(jìn)行?講評(píng)、分析?，匯總后上?報(bào)醫(yī)院質(zhì)量?控制委員會(huì)?，通報(bào)醫(yī)務(wù)?科、護(hù)理部?。12.?醫(yī)院定期_?___醫(yī)療?質(zhì)量檢查，?對(duì)各科室病?歷進(jìn)行抽查?和評(píng)比，納?入醫(yī)院對(duì)科?室的績(jī)效考?評(píng)中。質(zhì)?量控制分析?評(píng)價(jià)制度?1.按照質(zhì)?量控制標(biāo)準(zhǔn)?，實(shí)事求是?地評(píng)價(jià)各部?門、各科室?工作質(zhì)量。?2.質(zhì)量?控制部根據(jù)?日常檢查、?抽查、追蹤?監(jiān)查資料，?及時(shí)分析、?評(píng)價(jià)醫(yī)院各?部門、科室?、班組工作?質(zhì)量，有記?錄。3.?按月收集、?登錄、匯總?各部門、科?室的醫(yī)療、?后勤服務(wù)信?息報(bào)表，并?對(duì)月度匯總?表進(jìn)行初步?評(píng)估，對(duì)信?息報(bào)表中反?映出的問題?及時(shí)向部主?任報(bào)告。?4.質(zhì)量控?制科主任定?期召開質(zhì)量?控制科全體?成員會(huì)議，?根據(jù)檢查記?錄，月、季?度報(bào)表，評(píng)?價(jià)各醫(yī)療科?室、后勤班?組工作質(zhì)量?，分析存在?的工作質(zhì)量?缺陷、隱患?，提出整改?建議，形成?書面材料。?5.醫(yī)療?、后勤保障?質(zhì)量分析評(píng)?價(jià)結(jié)果按時(shí)?上報(bào)醫(yī)院質(zhì)?量控制委員?會(huì)。6.?質(zhì)量控制部?應(yīng)做出全年?的醫(yī)療、后?勤保障質(zhì)量?現(xiàn)狀的綜合?分析報(bào)告，?針對(duì)全院存?在的問題，?提出質(zhì)量控?制對(duì)策。?7.醫(yī)院質(zhì)?量控制委員?會(huì)定期召開?質(zhì)量檢查例?會(huì)，分析評(píng)?價(jià)醫(yī)院工作?質(zhì)量。8?.對(duì)已出現(xiàn)?的有爭(zhēng)議的?醫(yī)療、后勤?保障問題進(jìn)?行分析和定?性。質(zhì)量?控制檢查追?蹤制度1?.質(zhì)量科應(yīng)?不定期地對(duì)?醫(yī)療、后勤?保障工作中?的基礎(chǔ)質(zhì)量?、環(huán)節(jié)質(zhì)量?、終末質(zhì)量?進(jìn)行全面檢?查和抽查，?發(fā)現(xiàn)工作質(zhì)?量缺陷、隱?患，隨時(shí)提?出。2.?對(duì)醫(yī)院各科?室、班組報(bào)?告的有明顯?隱患的信息?報(bào)表，__?__現(xiàn)場(chǎng)調(diào)?查，分析異?常原因，寫?出調(diào)查報(bào)告?。調(diào)查報(bào)告?應(yīng)及時(shí)向上?級(jí)報(bào)告和向?各科氫班組?反饋。3?.各科室、?班組質(zhì)控員?按要求參加?質(zhì)量控制部?____的?醫(yī)療科室、?醫(yī)技科室、?后勤各工種?班組的工作?質(zhì)量檢查。?4.加強(qiáng)?重點(diǎn)科室、?重要崗位的?質(zhì)量控制檢?查。5.?對(duì)存在重大?質(zhì)量缺陷、?隱患的科室?、班組、工?作環(huán)節(jié)和多?次出現(xiàn)工作?缺陷或重大?缺陷的個(gè)人?做為重點(diǎn)監(jiān)?控對(duì)象，實(shí)?行追蹤監(jiān)查?，有詳細(xì)記?錄。6.?在檢查過程?中，發(fā)現(xiàn)問?題采取邊檢?查，邊整改?的辦法，以?規(guī)范醫(yī)療、?后勤服務(wù)行?為，控制醫(yī)?療風(fēng)險(xiǎn)。?7.院長(zhǎng)通?過行政查房?對(duì)全院醫(yī)療?、后勤工作?質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)?控。質(zhì)量?控制反饋督?辦制度1?、質(zhì)量控制?部對(duì)全院各?部門、科室?質(zhì)量達(dá)標(biāo)、?制度落實(shí)、?服務(wù)效果等?檢查情況，?每月、每季?度進(jìn)行反饋?，重大問題?隨時(shí)反饋。?2.每月?召開質(zhì)量控?制會(huì)議，定?期評(píng)講，要?求各部門科?室主任、質(zhì)?控員認(rèn)真參?與并提出意?見和建議。?3.重視?患者對(duì)醫(yī)療?、護(hù)理、后?勤服務(wù)質(zhì)量?評(píng)價(jià)，定期?收集、匯總?、分析患者?意見，把患?者不滿意的?工作做為反?饋重點(diǎn)。?4.定期向?全院公布質(zhì)?量控制檢查?結(jié)果。5?.對(duì)存在醫(yī)?療、后勤保?障工作缺陷?、隱患的科?室、班組及?時(shí)地提出整?改措施，追?蹤監(jiān)查整改?措施落實(shí)情?況，監(jiān)督執(zhí)?行。6.?對(duì)出現(xiàn)問題?較多的科室?、班組、個(gè)?人實(shí)施重點(diǎn)?培訓(xùn)，根據(jù)?下一次的質(zhì)?量檢查情況?估評(píng)培訓(xùn)的?效果。7?.各部門科?室應(yīng)認(rèn)真對(duì)?待質(zhì)量問題?的督辦處理?，切實(shí)落實(shí)?整改措施。?質(zhì)量控制?科交流溝通?制度1.?質(zhì)量控制科?成員應(yīng)利用?各種形式向?全院各部門?、科室、班?組、個(gè)人，?宣傳、介紹?質(zhì)量控制標(biāo)?準(zhǔn)、要求和?質(zhì)量控制工?作方法和措?施。2.?定期召開醫(yī)?院質(zhì)量控制?座談會(huì)，學(xué)?習(xí)有關(guān)質(zhì)量?控制資料，?交流各部門?、科室質(zhì)量?控制工作情?況、經(jīng)驗(yàn)和?存在的問題?。3._?___各科?室、班組的?專題會(huì)議，?交流溝通在?質(zhì)量控制工?作中檢查和?執(zhí)行之間不?協(xié)調(diào)處，按?照質(zhì)量控制?標(biāo)準(zhǔn)，理順?工作程序，?提高工作質(zhì)?量。4.?在日常檢查?中隨時(shí)和科?室、班組工?作人員溝通?，聽取一線?人員對(duì)質(zhì)量?控制工作的?意見，解答?疑問，幫助?其熟悉質(zhì)量?控制標(biāo)準(zhǔn)，?規(guī)范工作行?為。5.?深入科室、?班組了解基?層質(zhì)控員在?質(zhì)量控制工?作中的困難?和需求，認(rèn)?真聽取他們?的意見和建?議，指導(dǎo)和?幫助他們分?析形勢(shì)和原?因，協(xié)商解?決問題的辦?法。6.?搞好意見反?饋和處理。?將科室提出?的問題，特?別是重大和?普遍性問題?，及時(shí)歸納?、分析，提?出解答方案?，在最短時(shí)?間內(nèi)以書面?形式予以反?饋。質(zhì)量?控制資料保?管制度1?.質(zhì)量控制?科應(yīng)指定專?人負(fù)責(zé)資料?管理工作。?2.收集?、整理、保?管醫(yī)院質(zhì)量?控制科的工?作資料，包?括。上級(jí)部?門正式文件?，醫(yī)院工作?規(guī)劃、質(zhì)量?控制科年度?計(jì)劃、工作?總結(jié)、__?__、醫(yī)療?信息月報(bào)表?、季度匯總?表、醫(yī)療質(zhì)?量信息分析?評(píng)價(jià)報(bào)告、?調(diào)查報(bào)告等?。3.各?項(xiàng)資料及時(shí)?分類登記保?存，不得隨?意丟失、涂?改，如有遺?失情況，應(yīng)?立即設(shè)法補(bǔ)?齊。4.?醫(yī)療質(zhì)量信?息和分析評(píng)?價(jià)情況，未?經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)?，不得擅自?對(duì)外公布。?病歷管理?制度1.?為了進(jìn)一步?加強(qiáng)和規(guī)范?醫(yī)院病歷管?理，保證病?歷資料的客?觀、真實(shí)、?完整，依據(jù)?____部?和國(guó)家中醫(yī)?藥管理局下?發(fā)的《醫(yī)療?機(jī)構(gòu)病歷管?理規(guī)定》的?要求，制定?醫(yī)院病歷管?理制度。?2。在醫(yī)院?門（急）診?就診必須建?立門（急）?診病歷，門?（急）診病?歷一律由患?者自行保存?，需住院的?患者應(yīng)將其?交所住科室?，與住院病?歷一同保存?，出院時(shí)，?主管醫(yī)師應(yīng)?在出院小結(jié)?上寫清住院?期間及出院?時(shí)情況和出?院后注意事?項(xiàng)，副寫聯(lián)?交患者保存?。3.在?醫(yī)院就診患?者的各種檢?驗(yàn)報(bào)告單、?醫(yī)學(xué)影像檢?查結(jié)果，按?規(guī)定粘貼在?病歷中。?4.在醫(yī)院?就診建立的?門（急）診?病歷，僅限?于患者本人?，不得轉(zhuǎn)借?他人使用，?并妥善保管?，嚴(yán)禁涂改?、偽造、搶?奪、竊取病?歷。5.?患者住院，?由醫(yī)院醫(yī)師?按照《病歷?書寫基本規(guī)?范》要求，?建立住院病?歷，并由所?在科室妥善?保管，任何?人不得涂改?、隱匿、銷?毀、搶奪、?竊取、丟失?病歷，否則?按醫(yī)院規(guī)定?給予嚴(yán)肅處?理。__?__公安、?司法機(jī)關(guān)、?保險(xiǎn)公司、?患者或其代?理人需查閱?或復(fù)印病歷?時(shí)，持規(guī)定?的相關(guān)證件?，在醫(yī)務(wù)科?辦理審批手?續(xù)后，到病?案室調(diào)閱及?復(fù)印病歷。?7.醫(yī)院?醫(yī)師因科研?、教學(xué)需要?查閱病歷，?經(jīng)醫(yī)務(wù)科審?批后，在病?案室查閱，?查閱后立即?歸還，不得?帶出病案室?。8.按?照____?部《醫(yī)療機(jī)?構(gòu)病歷管理?規(guī)定》，病?案室可提供?給申請(qǐng)人復(fù)?印或復(fù)制的?病歷資料包?括：住院病?歷中的住院?志（即入院?記錄）、體?溫單、醫(yī)囑?單、化驗(yàn)單?（檢驗(yàn)報(bào)告?）、醫(yī)學(xué)影?像檢查資料?、特殊檢查?（治療）?同意書、手?術(shù)同意書、?手術(shù)及麻醉?記錄單、病?理報(bào)告、護(hù)?理記錄、出?院記錄。?9.凡由醫(yī)?院提供給單?位或個(gè)人的?病歷資料一?律加蓋病案?室公章，否?則無效。?病歷書寫制?度1.病?歷書寫的一?般要求：?（1）病歷?記錄須用鋼?筆書寫，力?求通順、完?整、簡(jiǎn)練，?字跡清楚、?整潔，不得?刪改、倒填?、挖補(bǔ)剪貼?，醫(yī)生應(yīng)簽?署全名，并?按規(guī)定順序?排列整齊；?（2）病?歷一律用中?文書寫，疾?病名稱或個(gè)?別名詞尚無?無恰當(dāng)譯名?的，可寫外?文原名。藥?物名稱可應(yīng)?用中文、英?文或拉丁文?，診斷、手?術(shù)應(yīng)按照疾?病和手術(shù)分?類等名稱填?寫；（3?）各種癥狀?、體征均須?應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)?語，不得使?用俗語；?（4）如有?藥物過敏，?須用紅筆標(biāo)?明；（5?）病歷的每?頁均應(yīng)填寫?患者姓名、?住院號(hào)和頁?碼。各種檢?查單、記錄?單均應(yīng)清楚?填寫姓名、?性別、住院?號(hào)及日期。?2.門診?病歷書寫要?求：（1?）要簡(jiǎn)明扼?要寫清患者?的姓名、性?別、年齡、?職業(yè)、籍貫?、工作單位?或住所。主?訴、現(xiàn)病史?、既往史、?各種陽性體?征和必要的?陰性體征、?診斷或印象?診斷及治療?處理意見等?均需記載于?病歷上，由?醫(yī)師書寫并?簽署全名；?（2）間?隔時(shí)間過久?或與前次不?同病種的復(fù)?診患者，一?般都應(yīng)與初?診患者同樣?寫上檢查所?見和診斷；?（3）重?要檢查化驗(yàn)?結(jié)果應(yīng)記入?病歷；（?4）病歷副?頁及各種化?驗(yàn)單、檢查?單上的姓名?、年齡、性?別、日期及?診斷用藥，?要逐項(xiàng)填寫?。年齡要寫?實(shí)足年齡，?不準(zhǔn)寫“成?”字；（?5）根據(jù)病?情給患者形?診斷證明書?，病歷上要?記載主要內(nèi)?容，醫(yī)師簽?全名，未經(jīng)?診治患者，?醫(yī)師不得開?診斷書；?（6）請(qǐng)求?他科會(huì)診，?應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)?診目的及本?科初步意見?在病歷上填?寫清楚；?（7）被邀?請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師?應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)?診的病歷上?填寫檢查所?見、診斷和?處理意見并?簽字；（?8）門診患?者需要住院?檢查和治療?時(shí)，由醫(yī)師?簽寫住院證?，并在病歷?上寫明住院?的原因和初?步印象診斷?，記錄力求?詳盡；（?9）門診醫(yī)?師對(duì)轉(zhuǎn)診患?者應(yīng)負(fù)責(zé)填?寫轉(zhuǎn)診病歷?摘要。3?.急診病歷?書寫要求：?急診病歷?原則上與門?診病歷相同?，但應(yīng)突出?以下幾點(diǎn)：?（1）應(yīng)?記錄就診時(shí)?間和每項(xiàng)診?療處理時(shí)間?，記錄時(shí)詳?至?xí)r、分；?（2）必?須記錄體溫?、脈搏、呼?吸和血壓等?有關(guān)生命指?征；（3?）危重疑難?的病歷應(yīng)體?現(xiàn)首診負(fù)責(zé)?制，應(yīng)記錄?有關(guān)專業(yè)醫(yī)?師的會(huì)診或?轉(zhuǎn)接等內(nèi)容?；（4）?對(duì)需要即刻?搶救的患者?，應(yīng)先搶救?后補(bǔ)寫病歷?，或邊搶救?邊觀察記錄?，以不延誤?搶救為前提?。4.住?院病歷的書?寫要求：?（1）新人?院患者必須?填寫一份完?整的住院病?歷，內(nèi)容包?括姓名、性?別、年齡、?職業(yè)、籍貫?、工作單位?或住所、主?訴、現(xiàn)病史?、既往史、?家族史、個(gè)?人生活史（?女患者月經(jīng)?史、生育史?）、體格檢?查、化驗(yàn)檢?查、特殊檢?查、病歷小?結(jié)、初步診?斷治療處理?意見等，由?醫(yī)師書寫并?簽全名；?（2）入院?記錄書應(yīng)在?____小?時(shí)內(nèi)完成，?急診患者應(yīng)?即刻檢查填?寫。人院記?錄要求書寫?詳細(xì)、準(zhǔn)確?，表達(dá)清楚?，內(nèi)容應(yīng)包?括診斷依據(jù)?；鑒別診斷?和治療計(jì)劃?；（3）?入院記錄書?對(duì)既往史及?系統(tǒng)回顧、?個(gè)人史、婚?姻史、月經(jīng)?、生育史、?家族史，以?及體格檢查?中與本病無?關(guān)的資料可?適當(dāng)簡(jiǎn)化，?但與診斷及?鑒別診斷有?關(guān)的陽性及?陰性資料必?須具備；?（4）因舊?病復(fù)發(fā)而再?次住院的患?者，應(yīng)寫再?次入院病歷?、再次人院?記錄。因新?發(fā)的疾病而?再次住院，?不能寫再次?人院病歷和?記錄，應(yīng)按?住院病歷和?入院記錄的?要求及格式?書寫，可將?過去的住院?診斷列入既?往史中；?（5）病程?記錄（病程?日志）包括?病情（癥狀?、體征）變?化，上級(jí)醫(yī)?師對(duì)病情的?分析及診療?意見，實(shí)驗(yàn)?室檢查和特?殊檢查結(jié)果?的分析和判?斷，特殊治?療的效果及?反應(yīng)，重要?醫(yī)囑的更改?及理由，各?種會(huì)診意見?，對(duì)原診斷?的修改和新?診斷確立的?依據(jù)；（?6）病程記?錄凡施行特?殊處理要記?明施行方法?和時(shí)間。一?般患者每三?天記錄一次?病程記錄，?慢性患者可?三至五天記?錄一次，重??；颊吆腕E?然惡化患者?應(yīng)隨時(shí)記錄?；（7）?病程記錄由?經(jīng)治醫(yī)師負(fù)?責(zé)，主治醫(yī)?師應(yīng)有計(jì)劃?地進(jìn)行檢查?，提出同意?或修改意見?并簽字；?（8）手術(shù)?患者的術(shù)前?準(zhǔn)備、術(shù)前?討論、手術(shù)?記錄、麻醉?記錄、術(shù)后?總結(jié)，均應(yīng)?及時(shí)、詳細(xì)?地填入病程?記錄或另附?手術(shù)記錄單?。（9）?更換經(jīng)治醫(yī)?師時(shí)，由交?班醫(yī)師在病?程記錄中書?寫交班小結(jié)?，接班醫(yī)師?寫出接班記?錄，階段小?結(jié)由經(jīng)治醫(yī)?師負(fù)責(zé)記錄?在病程記錄?內(nèi)；（1?0）凡決定?轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科?或轉(zhuǎn)院的患?者，住院醫(yī)?師必須書寫?較為詳細(xì)的?轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科?、轉(zhuǎn)院記錄?。轉(zhuǎn)院記錄?最后由科主?任____?簽字，報(bào)醫(yī)?務(wù)科或業(yè)務(wù)?副院長(zhǎng)批準(zhǔn)?；（11?）各種檢查?報(bào)告單應(yīng)按?順序粘貼，?各種病情介?紹單或診斷?證明書亦應(yīng)?附于病歷上?；（12?）出院記錄?和死亡記錄?應(yīng)在當(dāng)日完?成，出院記?錄內(nèi)容包括?病歷摘要及?各項(xiàng)檢查要?點(diǎn)，住院期?間病情轉(zhuǎn)變?及治療過程?、效果，出?院時(shí)情況，?出院后處理?方針和隨?診計(jì)劃，由?經(jīng)治醫(yī)師書?寫，主治醫(yī)?師____?簽全名。死?亡記錄除病?歷摘要、治?療經(jīng)過外，?應(yīng)記載搶救?措施、死亡?時(shí)間、死亡?原因，由經(jīng)?治醫(yī)師書寫?，主治醫(yī)師?____簽?全名。凡做?尸檢的病例?應(yīng)有詳細(xì)的?尸檢記錄及?病理診斷，?死亡病例應(yīng)?有詳細(xì)的死?亡討論。死?亡討論至少?在一個(gè)月內(nèi)?完成并有記?錄；（1?3）中醫(yī)、?中西醫(yī)結(jié)合?病歷應(yīng)包括?中醫(yī)、中西?醫(yī)結(jié)合診斷?和治療內(nèi)容?。醫(yī)囑制?度1.凡?用于患者的?各類藥品和?檢查、操作?項(xiàng)目均應(yīng)下?達(dá)醫(yī)囑，并?記入醫(yī)囑記?錄。2.?醫(yī)囑一般在?患者入院后?兩小時(shí)內(nèi)開?出，要求層?次分明，內(nèi)?容清楚，轉(zhuǎn)?抄和整理必?須準(zhǔn)確，一?般不得涂改?，如需要更?改或撤銷時(shí)?，應(yīng)當(dāng)用紅?筆填“取消?”二字并簽?名。臨時(shí)醫(yī)?囑應(yīng)向護(hù)士?交待清楚，?醫(yī)囑要按時(shí)?開寫。3?.醫(yī)師下達(dá)?醫(yī)囑要認(rèn)真?負(fù)責(zé)，每項(xiàng)?醫(yī)囑一般只?能包含一個(gè)?內(nèi)容，不允?許不見患者?就下醫(yī)囑。?4.手術(shù)?后和分娩后?患者要停止?術(shù)前或產(chǎn)前?醫(yī)囑，要重?新開醫(yī)囑，?并轉(zhuǎn)抄于醫(yī)?囑記錄單。?5.對(duì)長(zhǎng)?期住院的患?者，每月應(yīng)?對(duì)醫(yī)囑整理?一次。醫(yī)?院質(zhì)控科工?作制度樣本?（三）一?、負(fù)責(zé)全院?各個(gè)工作環(huán)?節(jié)質(zhì)量的總?體監(jiān)控，特?別是對(duì)醫(yī)療?質(zhì)量管理工?作的___?_和實(shí)施。?二、根據(jù)?上級(jí)有關(guān)規(guī)?定、要求以?醫(yī)院醫(yī)療工?作的核心，?制定醫(yī)療質(zhì)?量管理方案?，如：目標(biāo)?、指標(biāo)、計(jì)?劃、措施、?效果評(píng)價(jià)、?信息反饋等?等。三、?制