（圖片大小可自由調(diào)整）2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師-公衛(wèi)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能歷年重點(diǎn)考題集錦含答案第1卷一.綜合考核題庫(kù)(共5題)1.病歷摘要：男性，53歲，因發(fā)熱、腹痛、膿血便2天來(lái)診。患者2天前不潔飲食后開(kāi)始覺(jué)得畏寒，無(wú)寒戰(zhàn)，繼之出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃。同時(shí)有下腹部陣發(fā)性腹痛和腹瀉，大便為膿血便，以膿為主無(wú)特殊腥臭味，伴里急后重，每日10余次，伴惡心、嘔吐一次，為胃內(nèi)容物。發(fā)病以來(lái)，進(jìn)食少，稍覺(jué)頭暈，小便量正常。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)疫水疫區(qū)接觸史。體格檢查：T38.3℃，P93次／分，R25次／分，BP125/85mmHg。急性熱病容，全身皮膚黏膜無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，咽（-）。心肺部無(wú)明顯異常。腹平軟，左腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及。移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音12次／分。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb125g/L，WBC13.6×10/L，N0.86，L0.14。糞常規(guī)：黏液膿血便，WBC(++)，RBC(+)，尿常規(guī)（-）。2.細(xì)菌性痢疾的基本知識(shí)3.流行性感冒4.鼠疫的基本知識(shí)5.人感染高致病性禽流感控制關(guān)鍵點(diǎn)第1卷參考答案一.綜合考核題庫(kù)1.正確答案:診斷及診斷依據(jù)1．診斷細(xì)菌性痢疾。2．診斷依據(jù)(1)有不潔飲食史。(2)有畏寒、發(fā)熱等中毒癥狀。(3)有腹痛、腹瀉、黏液膿血便等胃腸道癥狀，查體左下腹壓痛，腸鳴音增強(qiáng)。(4)血常規(guī)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高，提示細(xì)菌感染。(5)黏液膿血便，糞常規(guī)較多白細(xì)胞。2.正確答案:細(xì)菌性痢疾（簡(jiǎn)稱菌?。┦怯闪〖矖U菌引起的一種最為常見(jiàn)的腸道傳染病。在我國(guó)《傳染病防治法》中列為乙類管理。典型的菌痢以腹痛、腹瀉、里急后重、膿血便為主要臨床表現(xiàn)。具有菌型繁多，傳染源類型多樣，傳播途徑復(fù)雜，感染后免疫不持久，且發(fā)病率高，極易發(fā)生流行等特點(diǎn)。痢疾桿菌為腸道桿菌科志賀菌屬，革蘭染色陰性的短桿菌，從形態(tài)上很難與其他腸道陰性桿菌相鑒別。無(wú)鞭毛，無(wú)動(dòng)力，不形成芽胞。痢疾桿菌分為A、B、C、D4群47個(gè)血清型和亞型。菌痢的傳染源是病人和帶菌者。菌痢分為急性與慢性痢疾，急性痢疾又分典型、非典型與小毒性痢疾。急性病人糞便含大量的痢疾桿菌，極易造成環(huán)境的污染。痢疾桿菌隨病人、帶菌者糞便排出體外，通過(guò)污染外環(huán)境和各種物體，經(jīng)糞一口途徑傳播，日常生活接觸是菌痢持續(xù)散發(fā)的主要傳播方式，水源和食物的污染是菌痢暴發(fā)流行的重要傳播方式，蒼蠅也起一定傳播作用。人群對(duì)菌痢普遍易感，感染后可獲得一定時(shí)間的免疫力，但各群、各型間無(wú)交叉保護(hù)作用，短期內(nèi)可發(fā)生再感染。3.正確答案:(一)病史采集1．基礎(chǔ)知識(shí)流行性感冒(簡(jiǎn)稱流感)是流行性感冒病毒引起的急性呼吸道傳染病，來(lái)勢(shì)兇猛，它的特點(diǎn)是潛伏期短，傳播速度快，發(fā)病率高，患者起病急，劇烈頭痛、畏寒、發(fā)熱、全身酸痛、無(wú)力，全身癥狀較重，而上呼吸道癥狀(如咽痛、咳嗽、吐痰、流涕)不太明顯，可出現(xiàn)中耳炎、支氣管炎、肺炎等并發(fā)癥而導(dǎo)致患者死亡。世界上最近幾次的流感暴發(fā)中，都有上萬(wàn)人因患流感并發(fā)癥而死亡。控制本病的關(guān)鍵是做好預(yù)防工作，防患于未然。病原學(xué)及發(fā)病機(jī)制：(1)流感病毒為核糖核酸病毒，屬正黏液病毒科，分甲、乙、丙三型，呈球形或絲狀，直徑80～120nm。三型病毒具有相似的生化和生物學(xué)特征。外層為兩種不同糖蛋白構(gòu)成的輻射狀突起，即血凝素(hEmAGGlutinin，H)和神經(jīng)氨酸酶(nEurAminiDAsE，N)。H能引起紅細(xì)胞凝集，是病毒吸附于敏感細(xì)胞表面的工具，N則能水解黏液蛋白，水解細(xì)胞表面受體特異性糖蛋白末端的N-乙酰神經(jīng)氨酸，是病毒復(fù)制完成后脫離細(xì)胞表面的工具。流感病毒抗原性復(fù)雜，根據(jù)其核心蛋白抗原性不同分為甲、乙、丙三型，根據(jù)其表面抗原血凝素(H)和神經(jīng)氨酸酶(N)的不同，同型病毒又分若干亞型，各型之間無(wú)交叉免疫。由于各型病毒之間無(wú)交叉免疫，可多次感染，反復(fù)發(fā)病。(2)甲型與乙型流感病毒的血凝素和神經(jīng)氨酸酶特別容易發(fā)生變異。甲型病毒的變異可分為三個(gè)種型：大組變異(N和H均發(fā)生大變異)，大約每30～40年發(fā)生一次；亞型變異(N發(fā)生大變異，H不變或僅小變異)，約10年發(fā)生一次；變種(株)的變異(N和H均小變異)，經(jīng)常發(fā)生。乙型病毒只有變種變異。根據(jù)抗原變異的大小，人體的原免疫力對(duì)變異了的新病毒可完全無(wú)效或部分無(wú)效。病毒變異導(dǎo)致流感反復(fù)流行和發(fā)生大流行。變種變異多引起小流行，亞型變異引起大流行，大組變異則引起更大的流行(如世界性流行)。自1918年以來(lái)，甲型病毒已發(fā)生了甲0、甲1、甲2、甲3和新甲1型五次大變異，自20世紀(jì)50年代以來(lái)發(fā)生過(guò)三次世界大流行，其他規(guī)模的流行則不計(jì)其數(shù)。2007年入冬以來(lái)我國(guó)部分地區(qū)流行的流感，即為甲型流感，據(jù)有關(guān)方面報(bào)告，雖已分離出多株流感病毒，但以甲3型為主，醫(yī)學(xué)界公認(rèn)這個(gè)亞型引起的流感病情較重，病程較長(zhǎng)。(3)甲型流感病毒在哺乳動(dòng)物和鳥(niǎo)類中分布廣泛，部分與人類流感病毒有共同抗原成分。我國(guó)的研究表明，甲、乙、丙三型流感病毒均能自然感染豬，并認(rèn)為豬可能是甲型病毒的長(zhǎng)期宿主或作為人和鴨的病毒重組的中間宿主。正因?yàn)橛袆?dòng)物保毒宿主，給流感的控制和最終消滅造成了極大困難。流感病毒不耐熱、酸和乙醚，對(duì)甲醛、乙醇與紫外線等均敏感。(4)流感病毒經(jīng)呼吸道傳播，具有高度傳染性，潛伏期短，多數(shù)18～72小時(shí)，有的甚至僅幾個(gè)小時(shí)，所以常突然發(fā)生，迅速蔓延。甲型病毒新亞型引起的流行常形成明顯高峰，流行期短，但第一波后還會(huì)有第二波、第三波；常沿交通線傳播，先集體后散居，先城市后農(nóng)村。2007年的流感(主要由甲3型流感病毒引起)來(lái)勢(shì)兇猛，肆虐范圍大，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。(5)流感病毒主要侵人呼吸道，在纖毛柱狀上皮細(xì)胞復(fù)制，再侵入其他柱狀上皮細(xì)胞引起變性、壞死與脫落。病毒一般不進(jìn)入血液，但其毒素對(duì)全身器官有廣泛的毒性作用，臨床上有全身中毒癥狀與白細(xì)胞減少。少數(shù)情況下，病毒也可能進(jìn)入血液累及全身而引起呼吸道以外的病理改變和臨床證候。體弱多病者易發(fā)生流感病毒性肺炎或繼發(fā)感染而死亡。2．病史采集要點(diǎn)在詢問(wèn)病史時(shí)著重要問(wèn)流行病學(xué)方面的內(nèi)容。流感的傳染源主要是患者和隱性感染者，傳染期為一周，主要通過(guò)空氣飛沫直接傳播，也可通過(guò)被病毒污染的用物間接傳播。因此要問(wèn)患者的接觸史及可能的傳播途徑。人群對(duì)流感普遍易感，病后有一定的免疫力，對(duì)同型的免疫力可維持較久，對(duì)同一亞型的變種間也有交叉免疫力，但維持的時(shí)間不長(zhǎng)，加之病毒不斷變異，故可引起反復(fù)感染發(fā)病。流感全年均可發(fā)病，以冬春多見(jiàn)。(二)病例分析與初步診斷1．基本知識(shí)臨床表現(xiàn)：流感的臨床特點(diǎn)為全身中毒癥狀重，表現(xiàn)為急起高熱、畏寒、顯著乏力、頭痛、全身酸痛，但呼吸道癥狀輕。肺炎型流感多見(jiàn)于老年人、嬰幼兒和伴有其他較重慢性病者，表現(xiàn)為發(fā)病1～2天后病情加重，持續(xù)高熱，咳嗽劇烈，氣促發(fā)紺，咯血性痰，少數(shù)嚴(yán)重者可因心功能不全和肺水腫而死亡。流感潛伏期1～3天，最短數(shù)小時(shí)。流感根據(jù)臨床表現(xiàn)分以下幾種臨床類型：(1)典型流感：急起畏寒、高熱、乏力、頭痛、身痛。咽部干痛，可有鼻塞、流涕、噴嚏、干咳，咽部可見(jiàn)充血，肺部可聞及干啰音。發(fā)熱3～4天后熱退，但上呼吸道癥狀及乏力可持續(xù)2周左右。(2)輕型流感：癥狀輕，病程2～3天。(3)肺炎型流感：主要發(fā)生于老幼體弱者。典型流感1～2天后病情加重，劇咳、吐黏痰或血痰，氣急發(fā)紺，可伴發(fā)心力衰竭。雙肺滿布濕啰音，X線檢查雙肺散在絮狀或結(jié)節(jié)狀陰影。(4)胃腸型和中毒型流感：胃腸型流感除呼吸道癥狀外主要以腹瀉、嘔吐為特征。中毒型極少見(jiàn)，主要表現(xiàn)為高熱、血壓下降，易發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭而死亡。流感亦可引起心肌炎、腦炎。老幼體弱者易并發(fā)細(xì)菌性感染。2．診斷與治療要點(diǎn)診斷要根據(jù)當(dāng)年的流行情況及疾病的特點(diǎn)，同時(shí)要檢出特異性損體。目前還無(wú)特效藥物，主要是對(duì)癥治療。隔離患者是減少傳播的有效途徑，隔離期為1周。其次要采取下列預(yù)防措施。加強(qiáng)疫情監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解疫情動(dòng)態(tài)，早期發(fā)現(xiàn)患者，及時(shí)采取預(yù)防措施，防止疫情蔓延。全球已形成了100多個(gè)實(shí)驗(yàn)室參與的流感監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，嚴(yán)密監(jiān)視著流感的動(dòng)態(tài)。世界衛(wèi)生組織流感協(xié)作中心經(jīng)常掌握世界各地流感疫情與病毒變異情況，每年2月在疫情周報(bào)上公布下一年度流感疫苗抗原成分建議。我國(guó)對(duì)疫苗進(jìn)行檢定時(shí)，首要條件是它的毒株組分必須與當(dāng)年世界衛(wèi)生組織推薦的一致，與預(yù)計(jì)可能在我國(guó)引起流行的毒株相吻合。(2)流感流行期間暫停集會(huì)，暫不探親訪友，不到人群密集的地方活動(dòng)，出門(mén)戴口罩。公共場(chǎng)所加強(qiáng)通風(fēng)，噴灑漂白粉(液)消毒。不少集體單位用醋熏蒸的辦法預(yù)防流感，一些地方用中藥預(yù)防，如口服板藍(lán)根、柴胡、大青葉合劑和新研制的其他中藥制劑，據(jù)認(rèn)為有一定效果，也有的吃點(diǎn)大蒜、喝點(diǎn)姜湯，也可能有預(yù)防作用。(3)預(yù)防流感的最好辦法是接種疫苗，目前我國(guó)采用流感減毒活疫苗，安全、可靠，其接種對(duì)象是健康成人和兒童，方法是鼻腔噴霧；對(duì)老年人、嬰幼兒和有嚴(yán)重慢性病者，則皮下注射滅活疫苗。在此需要說(shuō)明，接種流感疫苗后2周左右才會(huì)產(chǎn)生免疫保護(hù)，而有效時(shí)間只能維持1年，所以每年在流感高發(fā)期到來(lái)之前要適時(shí)接種疫苗。4.正確答案:鼠疫是由鼠疫桿菌引起的烈性傳染病，是國(guó)際檢疫傳染病，也是我國(guó)《傳染病防治法》規(guī)定強(qiáng)制管理的甲類傳染病。鼠疫是原發(fā)于嚙齒類動(dòng)物中的自然疫源性疾病，在一定條件下，通過(guò)染疫的鼠蚤或其他途徑引起人間流行。鼠疫的主要臨床表現(xiàn)為淋巴及血管系統(tǒng)的炎癥和組織出血，發(fā)病急、病情重、病程短、病死率高、傳染性極強(qiáng)，是對(duì)人類危害最嚴(yán)重的傳染病之一。鼠疫菌屬于腸桿菌科耶爾森菌屬，革蘭氏染色陰性。鼠疫菌短而粗，兩端鈍圓，兩極濃染呈卵圓形的小桿菌。從人、嚙齒類動(dòng)物及其排泄物中，污染的水和鼠疫苗培養(yǎng)物中，均可分離出鼠疫的噬菌體，因其對(duì)鼠疫苗的裂解具有高度特異性，故可作為病原學(xué)診斷的依據(jù)。鼠疫菌對(duì)外界抵抗力較弱，對(duì)光、熱、干燥及一般消毒劑均敏感。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)空氣用紫外線消毒可獲滿意效果。升汞、來(lái)蘇兒、酒精、新潔爾滅、甲醛、環(huán)氧乙烷等均有很好的殺菌效果。鼠疫菌對(duì)寒冷有較強(qiáng)抵抗力，在陰濕低溫及膿液和痰中可存活10～20天，冬季尸體內(nèi)可存活數(shù)月。鼠疫的傳染源包括染疫的動(dòng)物和鼠疫病人。染疫的嚙齒類動(dòng)物是主要傳染源，目前已發(fā)現(xiàn)約200種嚙齒類動(dòng)物可感染鼠疫。其中最重要的有旱獺、黃鼠、黃胸鼠和褐家鼠等。人對(duì)鼠疫普遍易感、病后免疫穩(wěn)固，預(yù)防接種可產(chǎn)生一定免疫力。鼠疫的地理分布與鼠疫自然疫源地緊密相關(guān)聯(lián)，具有嚴(yán)格的地方性，人間鼠疫的發(fā)生與流行，絕大多數(shù)能找出初發(fā)病人與疫源地動(dòng)物的接觸關(guān)系。鼠疫的發(fā)生和流行一般在春夏季，具有明顯的季節(jié)性。人間鼠疫的流行曲線與該地區(qū)鼠間鼠疫流行曲線一般是平行的，高峰向后推遲約1個(gè)月。由于從事狩獵等社會(huì)生產(chǎn)活動(dòng)的接觸機(jī)會(huì)不同，發(fā)病人群多是男性青壯年。5.正確答案:防治人感染高致病性禽流感關(guān)鍵要做到"四早"，指對(duì)疾病要早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔