圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理臨床藥學(xué)室手術(shù)切口相關(guān)知識(shí)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物指征圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物方法我院現(xiàn)階段預(yù)防用藥各項(xiàng)指標(biāo)情況手術(shù)切口相關(guān)知識(shí)1.手術(shù)部位感染(SSIs)指圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。

SSI約占全部醫(yī)院感染的15％，占外科病人醫(yī)院感染的35％－40％。SSI的概念比“傷口感染”要寬，因?yàn)樗耸中g(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手術(shù)后感染”的概念要窄而且具體，因?yàn)樗话切┌l(fā)生在手術(shù)后不同時(shí)期，但與手術(shù)操作沒有直接關(guān)系的感染，如肺炎、尿路感染等。分類標(biāo)準(zhǔn)I類（清潔）切口

手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官

II類（清潔－污染）切口

上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等III類（污染）切口

造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者IV類（污穢-感染）切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)2.手術(shù)切口分類按上述方法分類，不同切口感染率有顯著不同清潔切口感染發(fā)生率為1％，清潔～污染切口為7％，污染切口為20％，污穢－感染切口為40％確切分類一般在手術(shù)后作出，但外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)測(cè)，作為決定是否須要預(yù)防性使用抗生素的重要依據(jù)。3.手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)常見病原菌：葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SSI的病原菌主要來(lái)自病人的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽(yáng)性球菌，但在會(huì)陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí)，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。圍手術(shù)期預(yù)防用藥指征Ⅰ類清潔切口大多無(wú)需預(yù)防使用抗菌藥物（依靠無(wú)菌技術(shù)和手術(shù)操作）需要預(yù)防使用抗菌藥物的情況

（1）手術(shù)范圍大、出血多、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加（2）手術(shù)涉及重要臟器（頭顱、心臟）（3）異物植入手術(shù)（4）其他感染高危因素：高齡多年糖尿病控制不佳免疫低下者營(yíng)養(yǎng)不良者1.Ⅰ類清潔切口用藥指征《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》中明確規(guī)定，以下七種手術(shù)患者原則上不得預(yù)防使用抗菌藥物：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）甲狀腺疾病手術(shù)乳腺疾病手術(shù)關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)顱骨腫物切除手術(shù)經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)Ⅱ類清潔-污染切口：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。Ⅲ類污染切口：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，此類手術(shù)需要預(yù)防使用抗菌藥物。IV類污穢-感染切口：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。2.其它類型切口用藥指征圍手術(shù)期預(yù)防用藥方法根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對(duì)抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮選用有效、針對(duì)性強(qiáng)、安全、使用方便、價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用預(yù)防用藥應(yīng)針對(duì)手術(shù)路徑中可能存在的污染菌心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)——金黃色葡萄球菌結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)—腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌藥物選擇首選一二代頭孢，有循證證據(jù)的：頭孢唑啉、頭孢呋辛頭孢過(guò)敏者：G+菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素或克林霉素；G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對(duì)MRSA選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥氨基糖苷類有耳腎毒性，不主張預(yù)防用藥大環(huán)內(nèi)酯類屬于抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥碳青霉烯類不適用于手術(shù)預(yù)防用藥2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2.給藥方案靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，保證在手術(shù)部位暴露前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h或超過(guò)所用藥物半衰期的2倍以上，或失血量>1500ml，應(yīng)術(shù)中追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防手術(shù)用藥時(shí)間不超過(guò)24h，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48h。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24h，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48h。盡量縮短手術(shù)前住院時(shí)間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機(jī)會(huì)做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等傳統(tǒng)的術(shù)前一日剃毛已證明是外科領(lǐng)域中的一個(gè)誤區(qū)。剃毛后細(xì)菌會(huì)在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加SSI的機(jī)會(huì)。在毛發(fā)稀疏部位無(wú)須剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛。3.預(yù)防SSI的其他措施嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無(wú)菌原則，細(xì)致操作，愛護(hù)組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切。可放可不放的引流物盡量不放，能用密閉式引流的不用開放式引流，不起作用的引流物盡早拔除。長(zhǎng)時(shí)間放置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指征。局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細(xì)菌，但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡。我院現(xiàn)階段預(yù)防用藥各項(xiàng)指標(biāo)情況抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下住院患者抗菌藥