胸腔穿刺術(shù)

（thoracentesis）內(nèi)科四大操作之一（胸穿、腹穿、骨穿、腰穿）定義（Definition）Removaloffluidorair

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trocarorcatheter.目的（Aim）為什么要給患者行胸腔穿刺術(shù)？患者能否行胸腔穿刺術(shù)？怎樣行胸腔穿刺術(shù)呢？胸腔穿刺術(shù)后還要做些什么？（why，how，whattodo?）適應(yīng)證1禁忌癥2物品準備3操作流程4注意事項5適應(yīng)證:診斷（Diagnosis）：明確胸腔積液性質(zhì)，探究胸腔積液的原因治療（Treatment）：緩解大量積液或積氣所致的肺壓迫癥狀引流膿液治療膿胸，避免胸膜粘連增厚，影響肺功能向胸腔內(nèi)注入藥物禁忌癥：穿刺部位有感染、腫瘤、外傷等有嚴重出血傾向、大咯血、嚴重活動性肺結(jié)核等患者不能配合及不愿意胸穿者操作步驟術(shù)前（醫(yī)生的準備、患者的準備）術(shù)中（醫(yī)生干什么、患者干什么）術(shù)后（醫(yī)生注意什么、患者注意什么）醫(yī)生的術(shù)前準備向患者及其家屬說明胸腔穿刺的目的、怎么做、有可能會發(fā)生的并發(fā)癥及怎樣預(yù)防、一旦發(fā)生如何處理，簽知情同意書和或委托書做好防護工作：帽子、口罩、洗手等心理準備：做到心中有數(shù)（為什么做胸穿、怎么穿法、怎樣預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn)、出現(xiàn)了并發(fā)癥怎么去處理、抽到的胸水需要送檢什么）人員準備（是單干還是需要助手）物品準備：物品準備（只要你將胸穿步驟想一下就知道準備什么）：1、洗手、戴口罩、戴帽子：口罩、帽子2、定位：記號筆3、消毒：碘伏、棉棒等4、打開胸穿包：胸腔穿刺包（一般含穿刺針、鑷子、止血鉗、手術(shù)孔巾、紗布）5、戴無菌手套：無菌手套6、鋪手術(shù)巾：膠布7、局部麻醉：5ml注射器、麻醉藥品（利多卡因或其他）、砂輪8、檢查穿刺針密閉性：穿刺針、止血鉗、60ml注射器9、穿刺、抽液10、留取標(biāo)本：試管、細胞學(xué)送檢瓶11、拔管12、再次消毒13、貼輔料：輔料或紗布、膠布患者的術(shù)前準備患者要了解做胸腔穿刺的目的，操作時間、操作方法、以及手術(shù)地點等心理準備，必要時給予鎮(zhèn)靜劑或阿托品等洗凈穿刺部位皮膚并保留定位標(biāo)記及保持皮膚干燥具體操作步驟與方法1、一般性準備至病人床前或者引領(lǐng)病人到治療室，術(shù)者進行手消毒及戴口罩、帽子；向病人解釋穿刺的目的及步驟，必要時補充知情同意書內(nèi)容（視病人而定，否則會引起病人緊張情緒），囑咐患者術(shù)中盡量不要劇烈咳嗽及大聲講話，如有不適可以用手勢表示；圍上屏風(fēng)，遮擋病人，做好保護隱私工作；協(xié)助病人采取舒適正確的姿勢；1、要戴口罩、帽子2、對病人說話注意語速、語氣，否則容易加重緊張，易導(dǎo)致胸膜反應(yīng)3、保護隱私2、確定患者的體位如果患者活動自如：取騎跨坐位——病人反向跨坐于靠背椅上，枕頭置于椅背上，病人雙手臂平直于椅背上緣，頭伏于前臂；如果病人活動受限或體質(zhì)較差：取臥位（高枕臥位或側(cè)臥位）1、視病人情況確定體位2、要易于操作3、確定穿刺部位胸腔積液穿刺部位：通常取胸部叩診濁音處，一般在肩胛下線第7-9

肋間，或腋中線第5-6肋間穿刺。（或BUS定位點）包裹性積液：根據(jù)X線或超聲檢查定位決定穿刺部位氣胸穿刺部位：一般選取患側(cè)鎖骨中線第2肋間液氣胸穿刺部位：患側(cè)腋中線第4-5肋間穿刺點位于：所定肋間的下一肋的上緣1、即使有BUS定位點也需要叩診確定位置2、進針點必須是肋骨上緣4、消毒以穿刺點為中心，用醫(yī)用消毒劑（碘酒、碘伏等）消毒3遍，直徑要求達到15cm，由中心向外消毒5、打開胸穿包、戴手套、鋪洞巾打開胸腔穿刺包（可由助手協(xié)助）戴無菌手套（選擇合適號數(shù)、辨別左右手、分清掌背面，找到大拇指，僅僅接觸里面，防止污染外面）鋪洞巾（孔洞對準穿刺點，注意手指不要觸碰洞巾病人側(cè)，固定需要助手協(xié)助）6、檢測胸穿針的密閉性及通暢性注射器推注空氣，檢查是否通暢用手指堵住穿刺針尖端，回抽注射器，檢查密閉性7、局部麻醉及試抽選擇好穿刺點，先取注射器與皮膚20度角在皮下注入局麻藥，形成皮丘，然后垂直注射器，回抽，未見血液后推注局麻藥，再進針（回抽-推注-進針），直到有脫空感（提示到了胸腔）回抽看是否有液體或氣體，并了解穿刺針擬進針深度8、穿刺針穿刺夾閉穿刺針，使其保持密閉狀態(tài)麻醉顯效后沿穿刺點緩慢進針，并感覺脫空感后稍進少許并觀察患者的反應(yīng)（是否有呼吸困難、冷汗、心悸等）然后接上60ml注射器，松開夾閉器（或止血鉗）回抽緩慢抽液或氣體，夾閉夾閉器或止血鉗后松開注射器，推出液體或氣體，反復(fù)抽出液體或氣體，術(shù)畢拔出穿刺針抽氣、抽液的速度，抽液量第一次不超過600ml，以后每次1000ml左右，預(yù)防復(fù)張性肺水腫的發(fā)生抽吸結(jié)束后，用紗布、膠布固定收集引流液做細菌培養(yǎng)、細胞學(xué)等檢查協(xié)助病人穿衣，并采取舒適體位整理用物記錄引流液顏色、量、病人情況等注意事項：保證穿刺體位的正確；穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進針，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免損傷腹腔臟器操作過程中密切觀察病人的面色、脈搏和呼吸：如發(fā)現(xiàn)病人面色蒼白、