第1頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月何禮賢復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)呼吸病研究所優(yōu)化抗菌治療：概念和意義

OptimigingAntibacterialTherapy

ConceptandRole第2頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄臨床抗菌治療現(xiàn)狀優(yōu)化抗菌治療的必要性和重要性優(yōu)化抗菌治療概念的形成和表述優(yōu)化抗菌治療核心思想解析優(yōu)化抗菌治療前景展望3第3頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床抗菌治療現(xiàn)狀不容樂觀抗菌藥物應(yīng)用混亂和濫用現(xiàn)象十分嚴(yán)重，引起醫(yī)學(xué)界，社會和政府關(guān)注和不安耐藥導(dǎo)致病死率增加和醫(yī)療資源浪費(fèi)抗菌藥物研發(fā)步伐減慢，而感染性疾病仍需依靠抗菌藥物的積極治療4第4頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月我國抗菌藥物銷售量占藥品總量的35％～40％(西方國家2％～21％)。用藥排序前15位中抗菌藥物占10～11種（西方國家為0～2種）全國40家綜合性大型醫(yī)院抗菌藥物金額占全部藥品金額的1/3以上上海市2001年前20位藥品總金額為8.0783億元，抗生素占11種，金額為4.6506億元，占57.57％。2003年這種狀況沒有改變抗菌藥物的總體使用情況

中國處方藥2003;12:21-255第5頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月中國WHO美國英國1997年（67％～82％）4大洲15國家47所醫(yī)院調(diào)查（19）20%22%2003年55.81％（中位數(shù)）(7.49％～98.76％)30％住院病人抗菌藥物使用率（中國/世界）6第6頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月全國調(diào)查上海調(diào)查教學(xué)醫(yī)院52.24％<300張床醫(yī)院63.29%呼吸科82.36％外科>60%(泌尿73.36%)兒科≥82％綜合ICU76.61％中醫(yī)科35.1％三級醫(yī)院25.0％二甲醫(yī)院35.1％使用率>80%二乙醫(yī)院28.1％（3家>90％，兩家為中醫(yī)院）住院病人抗菌藥物使用率（全國/上海,2003）7第7頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月不適當(dāng)?shù)穆?lián)合應(yīng)用和療程過長全國調(diào)查301醫(yī)院調(diào)查聯(lián)合治療比率2聯(lián)33.6％（0～72.89％）≥3聯(lián)4.92％（0～26.03％）圍手術(shù)期用藥療程過長占43.58％術(shù)前（>1d）占22.04％術(shù)后（>8d）占29.82％(醫(yī)院感染管理學(xué)2000)8第8頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月中山醫(yī)院1986.1～1989.12住院肺炎更換治療青壯年/無基礎(chǔ)疾病/社區(qū)感染（N＝170）老年/基礎(chǔ)疾病/醫(yī)院感染（N＝142）療程≤3d10.4％20.8％3~7d64.8％47.9％>7d24.8％31.3％原因無效8.8％26.4％效差20.0％22.6％副作用0.8％0鞏固治療39.2％23.4％不詳32.2％27.6％缺少依據(jù)，頻繁更換抗菌素上海醫(yī)學(xué)1991;14:2209第9頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄臨床抗菌治療現(xiàn)狀優(yōu)化抗菌治療的必要性和重要性優(yōu)化抗菌治療概念的形成和表述優(yōu)化抗菌治療核心思想解析優(yōu)化抗菌治療前景展望10第10頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)實(shí)的客觀要求不合理用藥上升耐藥率上升新藥開發(fā)難度增大和步伐減變11第11頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月對臨床抗菌治療的研究不斷深入耐藥機(jī)制→減少抗菌藥物選擇性壓力→防止耐藥藥理學(xué)特別是PK/PD原理、MPC假設(shè)…臨床、流行病學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)：證據(jù)12第12頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于合理應(yīng)用抗菌藥物已有的一些提法3R：RightPatientRightTimeRightAntibiotic3D：DrugDoseDuration13第13頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月是否可以找到？新目標(biāo)、新思路、新策略14第14頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄臨床抗菌治療現(xiàn)狀優(yōu)化抗菌治療的必要性和重要性優(yōu)化抗菌治療概念的形成和表述優(yōu)化抗菌治療核心思想解析優(yōu)化抗菌治療前景展望15第15頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月整合概念：優(yōu)化抗菌治療RightPatient（有指征的病人）RightAntibiotic（合適的抗生素）Dose（劑量及其分配，即方案）Duration（療程、包括開始時間）MiximalClinicalOutcome（盡可能好的臨床結(jié)果）MinimalResisitance（盡可能低的耐藥）2R+2D+2M2RDM16第16頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月國際方面2005年4月的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（TheNewEnglandJournalofMedicine）提出了優(yōu)化抗菌治療概念17第17頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月優(yōu)化抗菌治療的一般表述在有指征的患者，根據(jù)不同病情(分層)，結(jié)合當(dāng)?shù)厮幟糍Y料，優(yōu)選抗菌藥物并設(shè)計(jì)治療方案(劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)和給藥時間、療程)，以最大限度地殺滅致病菌，獲取最佳療效，并且避免和防止耐藥，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用18第18頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月優(yōu)化抗菌治療的核心思想提高初始治療的成功率在合適條件下縮短療程減少耐藥19第19頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月優(yōu)化抗菌治療概念的優(yōu)越性與“合理應(yīng)用抗菌藥物”的比較更高：不僅療效好，而且要求能夠防止耐藥和更好的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)效果。與“抗菌藥物監(jiān)管”的比較更全面：將控制抗菌藥物應(yīng)用及將藥物用得更好統(tǒng)一起來，更全面，更平衡。20第20頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄臨床抗菌治療現(xiàn)狀優(yōu)化抗菌治療的必要性和重要性優(yōu)化抗菌治療概念的形成和表述優(yōu)化抗菌治療核心思想解析優(yōu)化抗菌治療前景展望21第21頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月優(yōu)化抗菌治療核心之一提高初始治療成功率第22頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月優(yōu)化抗菌治療核心

－－提高初始治療成功率提高初始治療成功率，需要從下述幾個方面著手：診斷正確是治療的前提

－貫穿始終的問題，并不斷修正充分評估宿主因素

－矯正不利感染控制的因素選擇正確的抗感染治療方案

－病原體與抗菌藥物恰當(dāng)應(yīng)用非抗菌藥物治療手段23第23頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月選擇正確的抗感染治療方案

－－把握下述因素充分估計(jì)責(zé)任病原體，并掌握責(zé)任病原體耐藥性充分掌握抗菌藥物特性、用法和劑量，并評估

抗菌藥物安全性其它因素（生物利用度、患者依從性）24第24頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月選擇正確的抗感染治療方案－－

有效提高各類型呼吸道感染初始治療成功率循證醫(yī)學(xué)證實(shí)：選擇正確的抗感染治療方案，可有效提高各呼吸道感染類型的初始治療成功率社區(qū)獲得性肺炎早發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎肺膿腫/吸入性肺炎慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作25第25頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月社區(qū)獲得性肺炎（CAP）

CAPRIE研究證實(shí)－－莫西沙星療效優(yōu)于左氧氟沙星BayerPharmaceuticalsCorporationDataonFile.Study#10872Anzuetoetal.ICAAC2004.本研究采用前瞻性、雙盲、多中心、對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)老年CAP患者141名接受莫西沙星400mgPOQD，140名接受左氧氟沙星500mgPOQD，療程7-14天。有效率（%）26第26頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月有效率（%）ITT人群:95%CI（-9.7-14.9）PP人群:95%CI（-9.8-16.0）治療后7-10天的臨床有效率早發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

研究證實(shí)－－莫西沙星臨床有效率高于頭孢曲松本研究為跨國、多中心、前瞻性、隨機(jī)非盲研究HAP患者隨機(jī)接受莫西沙星400mgIV/QDQD或頭孢曲松2gIVQD后改為頭孢呋辛500mgIVBID，療程為7-14天27第27頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月BAY12-8039/10381(MAP)Meeting,10November,2004,Elberfeld.有效率（%）肺膿腫/吸入性肺炎

MAP研究證實(shí)--莫西沙星臨床治愈率優(yōu)于氨芐西林/舒巴坦本研究為多中心、前瞻性、隨機(jī)、非盲研究MAP（肺膿腫和/或吸入性肺炎患者）隨機(jī)接受莫西沙星400mgIVQD×6D后轉(zhuǎn)為400mgPOQD或氨芐西林/舒巴坦1gIVTID×6D后轉(zhuǎn)為750mgPOBID28第28頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月

慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作（AECOPD）

研究證實(shí)－－莫西沙星臨床療效顯著優(yōu)于左氧氟沙星本研究為多中心、隨機(jī)、開放、陽性對照和非對照的國內(nèi)Ⅲ期臨床研究莫西沙星組（n=82）和左氧氟沙星組（n=87），莫西沙星400mgIVQD與左氧氟沙星200mgIVBid。國內(nèi)Ⅲ期臨床試驗(yàn)有效率（%）29第29頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月優(yōu)化抗菌治療核心之二在合適條件下縮短療程第30頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月AECB和AECOPD短程治療1988-2001年文獻(xiàn)報道6629例AECB和AECOPD各種方案不同療程治療結(jié)果結(jié)果：3～5dVs8～14d療程療效相似MOSAIC研究證明MOX.5d療程穩(wěn)定期更長AntibioticoptimisationP.503200531第31頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月短程治療減少耐藥795例6~59個月齡的門診兒童隨機(jī)試驗(yàn)阿莫西林：90mg/kg·d×5d（N＝398） 40mg/kg·d×10d（N=397）第28d鼻咽部PNSP

短程組24%（基線27％）標(biāo)準(zhǔn)組32％（基線26％）OR0.7795%CI0.60-0.97P0.03結(jié)論：短程高劑量抗生素治療可作為一種干預(yù)措施，對減少耐藥菌傳播有意義

JAMA2001;286:49-5632第32頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月成功短程治療所需要的條件宿主因素病原體因素臨床因素藥物因素1.免疫健全2.白細(xì)胞計(jì)數(shù)足夠3.白蛋白正常4.足夠的水分5.依從性好1.對抗生素敏感2.低自發(fā)突變率3.細(xì)胞外病原體4.快復(fù)制率1.易進(jìn)入部位，非生物膜病2.無異物3.無生命威脅4.單一病原體感染5.非封閉腔隙感染6.無不利的環(huán)境因素7.早期感染1.殺菌劑2.快速起效3.不存在誘導(dǎo)突變特性4.易穿透至組織5.作用于非分裂細(xì)菌6.不受不利狀態(tài)的影響AntibioticOptimasationP494,200533第33頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月優(yōu)化抗菌治療核心之三減少耐藥第34頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月CanadianBacterialSurveillanceNetwork,July20.2004加拿大氟喹喏酮類耐藥的肺炎鏈球菌監(jiān)測（CBSN1988-2004)耐藥率（%）35第35頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月喹諾酮類的MPC比較為更有效的殺滅病原菌（包括耐藥菌株），需要喹喏酮類的濃度在相當(dāng)長的時間內(nèi)等于或高于MPC莫西沙星的血清濃度18h內(nèi)均高于MPC90

，而左氧氟沙星為0h喹喏酮對臨床分離的肺炎鏈球菌的活性

藥 物 MIC90MPC90 CmaxTime>MPC90

莫西沙星 0.2524.5 18h

左氧氟沙星 185.7 0HansenGTetal.AntimicrobAgentsChemother.2003;47:440-441.36第36頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月BlondeauJMetal.AntimicrobAgentsChemother.2001;45:433-438.HansenGTetal.AntimicrobAgentsChemother.2003;47:440-441.MIC90=1mg/LMPC90=8mg/L左氧氟沙星血清濃度與MPC的關(guān)系

（對于肺炎鏈球菌）血清濃度（mg/L）時間（h）37第37頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月莫西沙星血清濃度與MPC的關(guān)系

（對于肺炎鏈球菌）WiseR.ClinDrugInvest.1999;17:365-387.BlondeauJMetal.AntimicrobAgentsChemother.2001;45:433-438.HansenGTetal.AntimicrobAgentsChemother.2003;47:440-441.MIC90=0.25mg/L

MPC90=2mg/L時間（h）血清濃度（mg/L）38第38頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月

肺炎鏈球菌游離藥物AUC/MIC比值

游離AUC/MICAdaptedfromDoernGV.ClinInfectDis.2001:33(suppl3):S187-S192;BallP.Thequinolones:historyandoverview.In:AndrioleVT,ed.

TheQuinolones.3rded.SanDiego,Calif:AcademicPress;2000:1-31.左氧500mgqd加替400mgqd莫西400mgqd050100150200250300左氧750mgqd(25-42)(55-88)(80-133)(148-240)臨床有效AUC/MIC=35預(yù)防耐藥

AUC/MIC=1001003539第39頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月加拿大用于RTI的呼吸氟喹諾酮藥物處方量近年來的變化CanadianBacterialSurveillanceNetwork,July20.2