休克治療新進(jìn)展

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王淵安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生休克危及生命情況嚴(yán)重?休克直接危及生命!!shock1安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院大綱休克的本質(zhì)認(rèn)識(shí)1休克分期的新進(jìn)展2休克分類(lèi)的新進(jìn)展3休克治療目標(biāo)的進(jìn)展4休克治療的新進(jìn)展5安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院一、休克的本質(zhì)認(rèn)識(shí)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院維持有效循環(huán)的三個(gè)要素血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環(huán)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院一、休克的本質(zhì)認(rèn)識(shí)休克是多病因、多發(fā)病環(huán)節(jié)、有多種體液因子參與，以機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂，尤其是微循環(huán)功能障礙為主要特征，并可能導(dǎo)致器官功能衰竭等嚴(yán)重后果的復(fù)雜的全身調(diào)節(jié)紊亂性病理過(guò)程。休克的本質(zhì)是重要臟器微循環(huán)灌注流量急劇減少和細(xì)胞受損。休克引起的各種臨床表現(xiàn)和對(duì)機(jī)體造成的嚴(yán)重危害都是在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院二、休克分期的新進(jìn)展安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院失血失液燒傷創(chuàng)傷感染過(guò)敏脊髓麻醉或損傷心衰血容量減少有效循環(huán)血量減少微循環(huán)障礙休克血管床容量增加心泵功能障礙休克病理生理過(guò)程安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院循環(huán)應(yīng)急期循環(huán)應(yīng)急與細(xì)胞代謝障礙并存組織細(xì)胞嚴(yán)重代謝障礙向細(xì)胞損傷死亡轉(zhuǎn)化第一期第二期第三期目前多數(shù)學(xué)者按微循環(huán)功能將休克分三期：二、休克分期的新進(jìn)展

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院三、休克分類(lèi)的新進(jìn)展安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院既往休克按臨床病因分類(lèi)失血性休克失液性休克燒傷性休克創(chuàng)傷性休克感染性休克、敗血癥休克過(guò)敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克三、休克分類(lèi)的新進(jìn)展安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院低容量性休克和分布性休克可以單獨(dú)存在或合并存在，血液在毛細(xì)血管內(nèi)和/或靜脈內(nèi)潴留，或以其它形式重新分布，而微循環(huán)中有效灌注不足。休克低血容量性分布性休克心源性休克作為循環(huán)動(dòng)力中心的心臟尤其是左心室發(fā)生前向性（泵）衰竭造成的休克。阻塞性休克心臟以外原因的血流阻塞導(dǎo)致左室舒張期不能充分充盈，從而使心輸出量下降。各種原因?qū)е碌牟∪搜軆?nèi)容量不足是這類(lèi)休克的主要病理生理改變其共同特點(diǎn)是外周血管失張及阻力血管小動(dòng)脈失張使大血管內(nèi)壓力損傷，容量血管失張使回心血量銳減三、休克分類(lèi)的新進(jìn)展安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院四、休克治療目標(biāo)的進(jìn)展安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院四、休克治療目標(biāo)的進(jìn)展MAP≥65mmHgHR80-120bpmPCWP13-18mmHgpHi≥7.32CI

非感染性休克≥2.2L·min/m2感染性休克≥4.5L·min/m2LA≤2mmol/LUO≥50ml/hBD≤-5.0mmol/LDO2＞600ml·min/m2VO2＞170ml·min/m2SaO2≥90%SvO2≥70%生命器官的血流灌注和組織氧的供給和攝取休克監(jiān)測(cè)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院休克的監(jiān)測(cè)臨床判定超聲心動(dòng)圖靜脈血氧飽和度脈搏形態(tài)分析胸部生物阻抗經(jīng)肺稀釋技術(shù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管臨床判斷中心靜脈壓肺動(dòng)脈崁壓超聲心動(dòng)圖體格檢查和臨床判斷乳酸動(dòng)脈血?dú)夂退釅A氧傳輸和氧耗pHi舌下二氧化碳分析心輸出量和心肌功能血管內(nèi)容積器官灌注指標(biāo)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院休克的監(jiān)測(cè)（血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)）1、Swan-gans導(dǎo)管2、Picco監(jiān)測(cè)3、無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)重要參數(shù):心臟收縮功能指數(shù)(CFI）、全心舒張末容積（GEDV）、胸腔內(nèi)血容量（ITBV）、血管外肺水（EVLW）、毛細(xì)血管通透性指數(shù)（PVPI）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）、每搏量變異度（SVV）、和脈壓變異（PPV）。安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院整體氧耗與氧輸送的關(guān)系生理性氧供依賴(lài)(physiologicaloxygensupplydependency)生理狀態(tài)下,DO2在一定范圍內(nèi)發(fā)生變化,VO2仍可保持恒定,只有在DO2降至臨界水平以下時(shí),VO2發(fā)生明顯改變,產(chǎn)生無(wú)氧代謝DO2=CO×1.36×Hb×SaO2

病理性氧供依賴(lài)(pathologicaloxygensupplydependency)當(dāng)重危病人的DO2處于正?；蚋哂谡r(shí),VO2表現(xiàn)為氧供依賴(lài),DO2上升或下降時(shí),OER均保持不變,VO2與DO2呈線(xiàn)性關(guān)系VO2=CO×Hb×1.36×(SaO2-SvO2)。

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院五、休克治療進(jìn)展安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院1、休克的綜合治療措施1、取平臥位，雙下肢可抬高30°2、鼻導(dǎo)管或面罩給氧。必要時(shí)機(jī)械通氣3、盡快建立靜脈通路4、補(bǔ)充血容量（液體復(fù)蘇）5、留置導(dǎo)尿、記尿量及24小時(shí)出入量6、積極消除病因安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院1、休克的綜合治療措施7、糾正代謝性酸中毒8、血管活性藥物應(yīng)用。

●多巴胺●間羥胺

去甲腎上腺素腎上腺素特利加壓素

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院1、休克的綜合治療措施9、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用10、腸源性菌血癥和內(nèi)毒素易位防治11、防治DIC12、器官功能衰竭防治。安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院

嚴(yán)重創(chuàng)傷休克傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法是積極（正壓）復(fù)蘇、即刻復(fù)蘇和正溫復(fù)蘇。即主張創(chuàng)傷失血后快速給予大量液體，保持機(jī)體正常溫度，并使用正性肌力或血管活性藥物以盡快恢復(fù)血壓。

傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法有可能增加失血和死亡率，并增加并發(fā)癥的危險(xiǎn)；而采用限制（低壓）復(fù)蘇、延遲復(fù)蘇和低溫復(fù)蘇可提高復(fù)蘇成功率，降低病死率和并發(fā)癥的危險(xiǎn)?！皾瘛薄案伞眝s2、創(chuàng)傷性休克治療新進(jìn)展安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院理由：對(duì)于非控制性出血休克，大量快速液體復(fù)蘇可使血液稀釋?zhuān)鹣♂屝阅δ苷系K和血小板減少，增加活動(dòng)性出血灶的出血；由于血液稀釋?zhuān)箚挝蝗莘e的RBC減少，血液攜氧能力降低，組織氧供減少，加重代謝性酸中毒；大量快速液體復(fù)蘇可影響血管的收縮反應(yīng)，造成血栓移位。低溫復(fù)蘇可降低細(xì)胞代謝率，延長(zhǎng)休克的黃金搶救時(shí)間，同時(shí)低溫可防止毛細(xì)血管通透性增高。一般采用輕、中度低溫（直腸溫度控制在34℃-30℃）。2、創(chuàng)傷性休克的治療新進(jìn)展安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院3、創(chuàng)傷性凝血病的認(rèn)識(shí)大出血和凝血?。╟oagulopathy）在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中非常普遍，往往進(jìn)展為合并低體溫、酸中毒的“致死性三聯(lián)征”，具有很高的死亡率。創(chuàng)傷后的凝血病表現(xiàn)為PT和APTT延長(zhǎng)、PLT計(jì)數(shù)和Fbg水平降低等。安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院3、創(chuàng)傷性凝血病的認(rèn)識(shí)有關(guān)專(zhuān)家在2006年發(fā)起“針對(duì)創(chuàng)傷大出血的教育努力”（eductionalinitiativeoncriticalbleedingintrauma,EICBT）的國(guó)際行動(dòng)，以提高創(chuàng)傷救治人員對(duì)創(chuàng)傷后凝血病的認(rèn)識(shí)和救治水平。長(zhǎng)期以來(lái)，人們一直認(rèn)為凝血病是在傷員入院接受大量液體復(fù)蘇后才發(fā)生，并將其歸因于凝血因子的丟失、消耗和稀釋?zhuān)约坝伤嶂卸竞偷腕w溫導(dǎo)致的凝血因子功能障礙。事實(shí)上，凝血病在創(chuàng)傷的極早期、接受大量液體治療之前就可以發(fā)生，并且和預(yù)后密切相關(guān)。約25%創(chuàng)傷患者入院初已發(fā)生凝血病。ISS≥45的患者60%在一小時(shí)內(nèi)發(fā)生。安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病率Brohi等發(fā)現(xiàn)24.4％的傷員在到達(dá)醫(yī)院時(shí)就有凝血病，他們的死亡率是那些沒(méi)有凝血病者的4倍（46％vs.10.9％）。Niles等報(bào)道一家戰(zhàn)地醫(yī)院收治的347例接受輸血的傷員，到達(dá)急診室時(shí)凝血病的發(fā)生率為38％，其死亡率較無(wú)凝血病者明顯增高（24％vs.4％），死亡危險(xiǎn)度為5.38。安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院認(rèn)識(shí)創(chuàng)傷性凝血病的臨床意義

對(duì)于入院時(shí)發(fā)生凝血病的創(chuàng)傷患者，其ICU和總的住院時(shí)間延長(zhǎng)，更易發(fā)生急性肺損傷、急性腎損傷和多臟器功能衰竭。凝血病在創(chuàng)傷早期起著非常巨大的作用，因此，盡早診斷和積極處理凝血病有助于更好地控制出血，也是降低創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵。安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院

PC與DIC安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院近年來(lái)，就復(fù)蘇液體種類(lèi)而言，輸晶體還是膠體、晶體液中輸高滲溶液還是低滲溶液，目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)4、復(fù)蘇液體的選擇安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院生理鹽水林格氏液高滲鹽液賀斯萬(wàn)汶(羥乙基淀粉)明膠右旋糖酐

晶體

全血

紅細(xì)胞

血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體白蛋白4、復(fù)蘇液體的選擇常見(jiàn)的復(fù)蘇液體4、復(fù)蘇液體的選擇生理鹽水、復(fù)方生理鹽溶液(林格氏液、Ringer’S液)屬于等張溶液理化性質(zhì)與細(xì)胞外液相近，可迅速有效地增加血容量3.1等張鹽液安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院4、復(fù)蘇液體的選擇液體用量大，需補(bǔ)充失血量的2～3倍維持時(shí)間短僅有20％～30％的液體存留在血管內(nèi)，大部分液體轉(zhuǎn)移至組織間隙及細(xì)胞內(nèi)，將增加組織水腫、肺水腫或腦水腫的機(jī)會(huì)缺點(diǎn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院細(xì)胞內(nèi)液輸入晶體液1升組織間隙液血管內(nèi)液0.2L0.8L4、復(fù)蘇液體的選擇晶體液不能保證足夠的容量安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（）肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿(mǎn)粉染的水腫液（）FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITé-UNIVERSITYBERLIN4、復(fù)蘇液體的選擇大量晶體液導(dǎo)致組織水腫安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptode，F(xiàn)rankelHL,JTrauma,1996正常組織乳酸林格溶液組組織水腫4、復(fù)蘇液體的選擇大量晶體液導(dǎo)致組織水腫安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院晶體液，容量補(bǔ)充的“無(wú)奈”選擇為了恢復(fù)正常的血容量，需要輸注4-5倍于失血量的晶體液降低血漿膠體滲透壓輸注的晶體液會(huì)有80%迅速轉(zhuǎn)移到血管外，進(jìn)入組織間隙

血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)不穩(wěn)定不能改善組織細(xì)胞氧輸送重要臟器灌注不良

組織水腫肺外水增加晶體液，液體復(fù)蘇時(shí)的組織水化液體！4、復(fù)蘇液體的選擇安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院4、復(fù)蘇液體的選擇如何避免輸液引起的組織水腫？安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院4、復(fù)蘇液體的選擇3.2

高滲氯化鈉7.5％的高滲氯化鈉是用晶體液進(jìn)行復(fù)蘇最有效的選擇安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院4、復(fù)蘇液體的選擇它能提高血漿晶體滲透壓，將組織間隙的液體吸入血管床，恢復(fù)有效血容量高滲氯化鈉復(fù)蘇休克時(shí)可降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓，防止繼發(fā)于休克之后的顱內(nèi)壓升高另外還有增加心肌收縮力、改善微循環(huán)等作用3.2

高滲氯化鈉安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院細(xì)胞內(nèi)液只需輸入失血量的10％-25％組織間隙液血管內(nèi)液4、復(fù)蘇液體的選擇7.5％氯化鈉只輸入相當(dāng)于失血量的10％-25％，即能使循環(huán)復(fù)蘇安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院3.3膠體液4、復(fù)蘇液體的選擇膠體液(colloids)是高分子物質(zhì)的液體（分子量至少是10000道爾頓），不易透過(guò)毛細(xì)血管膜而彌散安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院4、復(fù)蘇液體的選擇保持在血管內(nèi)輸注較少的液體就可取得數(shù)小時(shí)穩(wěn)定的血管內(nèi)容量擴(kuò)充效力減少液體過(guò)負(fù)荷的危險(xiǎn)對(duì)于休克和創(chuàng)傷病人可迅速優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)顯著改善/保持氧供和氧耗，保障全身和微循環(huán)氧合，以達(dá)到滿(mǎn)意的預(yù)后更有效提高組織氧代謝優(yōu)點(diǎn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院4、復(fù)蘇液體的選擇血管內(nèi)水分

1000ml細(xì)胞外水分

1000ml組織間隙水分

0ml細(xì)胞內(nèi)水分

0ml5%Albumin1000ml5％白蛋白輸入后液體的體內(nèi)分布安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院4、復(fù)蘇液體的選擇一旦膠體液經(jīng)毛細(xì)血管滲漏入組織間隙，則難以重新返回毛細(xì)血管，而只能通過(guò)淋巴系統(tǒng)引流來(lái)移除這時(shí)膠體液的移除要比晶體液慢很多，可出現(xiàn)持續(xù)水腫毛細(xì)血管滲漏的特點(diǎn)：外周組織水腫雖經(jīng)充分輸液仍有頑固性低血容量毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致的組織水腫不能通過(guò)控制入量或強(qiáng)制性利尿得到解決，甚至適得其反，引起組織灌注不足膠體液可能產(chǎn)生毛細(xì)血管滲漏安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院電鏡掃描照片:正常的內(nèi)皮細(xì)胞連接

DonaldMcDonald19994、復(fù)蘇液體的選擇電鏡掃描照片:毛細(xì)血管滲漏模型嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、感染或死亡的病人都可以通過(guò)白蛋白標(biāo)記法觀察到迅速而加重的毛細(xì)血管滲漏現(xiàn)象4、復(fù)蘇液體的選擇安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院4、復(fù)蘇液體的選擇動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明賀斯200/0.5/萬(wàn)汶130/0.4可以減少毛細(xì)血管滲漏WebbAR.CritCareMed.1991Mar;19(3):409-416HES與毛細(xì)血管滲漏綜合征臨床研究發(fā)現(xiàn)分子分布范圍窄的HES可以降低危重患者以及創(chuàng)傷后患者的水腫程度，并且減少這些患者的IL-6的釋放JThorac

CardiovascSurg.1992;14:659-665.SchmandJF.CritCareMed.1995;23:806-814.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院4、復(fù)蘇液體的選擇有學(xué)者推薦證明6％右旋糖苷聯(lián)合7.5％氯化鈉使用可減輕單獨(dú)使用膠體引起的免疫反應(yīng)其擴(kuò)容持續(xù)時(shí)間較單獨(dú)使用氯化鈉有所延長(zhǎng)右旋糖苷聯(lián)合高滲氯化鈉安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院4、復(fù)蘇液體的選擇平衡鹽液主要用于補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的丟失，而其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)容量的效果是有限的高張鹽水主要用于細(xì)胞內(nèi)有水鈉潴留病人的液體補(bǔ)充膠體液對(duì)維持血管內(nèi)容量具有重要意義根據(jù)特定的目的選擇特定的液體!安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院傳統(tǒng)血壓、心率、休克指數(shù)、尿量、全身表現(xiàn)等液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)5、液體復(fù)蘇評(píng)價(jià)指標(biāo)然而，休克的本質(zhì)在于微循環(huán)障礙，單純的血壓并不能準(zhǔn)確反映器官的關(guān)注和代謝狀況“休克深藏于組織中，不可能僅通過(guò)聽(tīng)心音和測(cè)血壓發(fā)現(xiàn)休克”安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院氧債和超常氧運(yùn)輸：糾正氧債是休克復(fù)蘇的終點(diǎn)之一新增指標(biāo)-1

心臟指數(shù)>4.5L/（min.m2）

氧供指數(shù)>600ml/（min.m2）

氧消耗指數(shù)>170ml/（min.m2）

5、液體復(fù)蘇評(píng)價(jià)指標(biāo)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院血乳酸

新增指標(biāo)-2組織氧供和氧需求失衡的間接反應(yīng)，大致能反映低灌注和休克的嚴(yán)重程度指標(biāo)≤2mmol/L5、液體復(fù)蘇評(píng)價(jià)指標(biāo)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院堿缺失

反映全身組織灌流和酸中毒情況

-15mmol/L，則有生命危險(xiǎn)

≤-6mmol/L，ARDS、MOF明顯增加

新增指標(biāo)-35、液體復(fù)蘇評(píng)價(jià)指標(biāo)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院胃粘膜內(nèi)pH(pHi)反映內(nèi)臟血管床的灌注和供氧情況

正常值：pHi>7.30

新增指標(biāo)-45、液體復(fù)蘇評(píng)價(jià)指標(biāo)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院紅細(xì)胞壓積(Hct)反映紅細(xì)胞濃度，是評(píng)價(jià)休克患者的組織氧供和氧攝取的較好指標(biāo)參考值：Hct>0.30

新增指標(biāo)-54、液體復(fù)蘇評(píng)價(jià)指標(biāo)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院五最新指南NEW2008年關(guān)于嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒血癥休克的管理指南SurvivingSepsisCampaigninternationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock2008安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院指南的分級(jí)

指南中的推薦意見(jiàn)依據(jù)2001年ISF提出的Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

推薦級(jí)別

標(biāo)準(zhǔn)

研究課題分級(jí)

標(biāo)準(zhǔn)A至少有2項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持

I大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)果清晰,假陽(yáng)性或假陰性的錯(cuò)誤很低B僅有1項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持

II小樣本、隨機(jī)研究,

結(jié)果不確定,假陽(yáng)性和

(或)假陰性的錯(cuò)誤較高C僅有II級(jí)研究結(jié)果支持

III非隨機(jī)、同期控制研究D至少有1項(xiàng)III級(jí)研究結(jié)果支持

IV非隨機(jī)、歷史控制和專(zhuān)家意見(jiàn)E僅有IV級(jí)或V級(jí)研究結(jié)果支持

V病例報(bào)道,非控制研究和專(zhuān)家意見(jiàn)

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院5最新指南目標(biāo)導(dǎo)向性治療(earlygoal-directedtherapy，EGDT)指在作出嚴(yán)重膿毒癥(膿毒癥休克)診斷后，最初6小時(shí)內(nèi)達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)最適化，并解決全身組織缺氧，通過(guò)糾正前負(fù)荷、后負(fù)荷、氧含量達(dá)到組織氧供需平衡的目標(biāo)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院5最新指南目標(biāo)導(dǎo)向性治療(earlygoal-directedtherapy，EGDT)嚴(yán)重膿毒癥和(或)膿毒癥休克患者經(jīng)補(bǔ)液20~40ml／kg后仍呈低血壓狀態(tài)，或不論血壓水平如何而血乳酸升高(≥4mmol／L)即應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行EGDT安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院膿毒癥休克患者EGDT治療方案安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院5最新指南5.1病原學(xué)診斷1.1抗生素治療前應(yīng)首先進(jìn)行及時(shí)正確的微生物培養(yǎng)(推薦級(jí)別:D級(jí))。1.2為了確定感染源和致病病原體,應(yīng)迅速采用診斷性檢查,如影像學(xué)檢查和可疑感染原取樣(推薦級(jí)別:E級(jí))。膿毒癥休克液體復(fù)蘇的其他建議安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院5最新指南5、2抗生素治療診斷嚴(yán)重感染后lh以?xún)?nèi),立即給予靜脈抗生素治療(推薦級(jí)別：E級(jí))。安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院5最新指南5、3液體治療3.1復(fù)蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液,尚無(wú)證據(jù)表明某種液體的復(fù)蘇效果優(yōu)于其他液體(推薦級(jí)別:C級(jí))。3.2對(duì)于疑有低容量狀態(tài)的嚴(yán)重感染患者,應(yīng)行快速補(bǔ)液試驗(yàn),即在30min內(nèi)輸入500-1000ml晶體液或300-500ml膠體液，同時(shí)根據(jù)患者反應(yīng)性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負(fù)荷過(guò)多)來(lái)決定是否再次給予快速補(bǔ)液試驗(yàn)(推薦級(jí)別:E級(jí))。安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院5最新指南5、4升壓藥的應(yīng)用4.1去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥〈推薦級(jí)別:D級(jí)〉。4.2對(duì)經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇,并應(yīng)用大劑量常規(guī)升壓藥,血壓仍不能糾正的難治性休克患者,可應(yīng)用血管加壓素,但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線(xiàn)藥物。成人使用劑量為0.01-0.04U/min(推薦級(jí)別:E級(jí))。安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院5最新指南5、5強(qiáng)心藥物的應(yīng)用5.1充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量,應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時(shí)存在低血壓,應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥(推薦級(jí)別:E級(jí)）。5.2不推薦提高心排指數(shù)達(dá)到目標(biāo)性的高氧輸送(推薦級(jí)別:A級(jí)）。

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院5最新指南5、6糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對(duì)于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來(lái)維持血壓的感染性休克患者,推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素,氫化可的松200-300mg/d,分3-4次或持續(xù)給藥,持續(xù)7d(推薦級(jí)別:C級(jí))。。安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院5最新指南5、7血液制品的應(yīng)用7.1一旦組織低灌注糾正,同時(shí)無(wú)嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血紅蛋白<7Og/L時(shí),應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液,使血紅蛋白濃度達(dá)到70-9Og/L（推薦級(jí)別:B級(jí))。7.2血小板計(jì)數(shù)<5×109/L,不論有無(wú)明顯出血,均應(yīng)輸注血小板懸液;當(dāng)計(jì)數(shù)為(5-30)×109/L,并有明顯出血傾向時(shí),應(yīng)考慮輸血小板懸液。外科手術(shù)或有創(chuàng)操作通常要求血小板計(jì)數(shù)>5O×109/L（推薦級(jí)別:E級(jí))。安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院5最新指南5、8感染所致急性肺損傷(ALI)和(或)ARDS的機(jī)械通氣8.1ALI和(或)ARDS患者應(yīng)避免高潮氣量和高氣道平臺(tái)壓,早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣