CRRT簡介學(xué)習(xí)目標(biāo)

了解CRRT的相關(guān)概念1熟悉CRRT的原理及模式2掌握常見報警的處理及護理3南京軍區(qū)總醫(yī)院將CRRT更名為CBP半個世紀(jì)前1977年1995年2000年Kramer將血液濾過引入血液透析領(lǐng)域

血液透析應(yīng)用于臨床急慢性腎衰在美國加利福尼亞圣地亞哥舉辦第一屆CRRT會議，對CRRT定義、分類、命名達(dá)成一致CRRT歷史演變CRRT概念

連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）定義為：采用每天持續(xù)24小時或接近24小時的一種長時間、連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。

未來發(fā)展趨勢--預(yù)防性使用CRRT：在主要癥狀如ARF、ARDS、SIRS或MODS出現(xiàn)前，提早開始CVVH，控制炎癥介質(zhì)或細(xì)胞因子的產(chǎn)生，防止嚴(yán)重癥狀的發(fā)生，提高病人存活率，縮短病人住院時間等在歐洲--已被廣泛認(rèn)同制定--規(guī)程

適應(yīng)癥并發(fā)癥.臨床出血；血栓；感染和敗血癥；生物不相容性;過敏反應(yīng)；

.低溫；營養(yǎng)丟失；血液凈化不充分；低血壓;低血容量。并發(fā)癥.技術(shù)血液通路不暢；血流下降和體循環(huán)凝血；管路連接不良。.氣栓；濾器功能喪失；液體和電解質(zhì)失衡。

禁忌癥

無絕對禁忌癥，以下情況慎用：無法建立合適的血管通路；嚴(yán)重的凝血功能障礙；嚴(yán)重的活動性出血，特別是活動性的顱內(nèi)出血。

CRRT原理CRRT的溶質(zhì)和水分清除機制為：對流(convection)彌散(diffusion)吸附(adsorption)對流作用的原理跨膜壓(TMP):半透膜兩側(cè)的壓力差溶質(zhì)的移動隨溶劑移動從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)對流作用的原理

溶質(zhì)的清除半透膜超濾液血液彌散作用的原理濃度梯度半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度溶質(zhì)的移動從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)濃度差消失時溶質(zhì)的移動停止彌散作用的原理彌散作用的原理溶質(zhì)的清除血液半透膜透析液吸附作用的原理膜對溶質(zhì)的吸附能力疏水性多孔結(jié)構(gòu)膜面積機制---物質(zhì)清除彌散吸附對流小分子物質(zhì)特殊分子小分子物質(zhì)中分子物質(zhì)

大分子物質(zhì)彌散對流吸附500

500050000不同原理對不同分子量的清除能力原理原理---小分子物質(zhì)氯化鈉SodiumChloride58.5尿素

Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐

Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180原理---中分子物質(zhì)多肽PeptideA778維生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白

B2-microglobulin11800肝素

Heparin11200肌球蛋白Myoglobin17000因子D

FactorD24000白介素1

Interleukin-131000蛋白酶

Pepsin35000腫瘤壞死因子TumorNecrosisFactor 39000-225000

原理---大分子物質(zhì)前白蛋白Pre-albumin55000抗凝血酶原3

Antithrombin365000白蛋白

Albumin66000血紅蛋白

Hemoglobin68000凝血酶原

Prothrombin68000轉(zhuǎn)鐵蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纖維蛋白原

Fibrinnogen341000纖維連接蛋白

Fibronectin(dimer)450000

目前CRRT常用的治療模式CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過

ContinuousVeno-VenousHemofiltration

CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析

ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過

ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltrationSCUF-緩慢連續(xù)超濾

SlowContinuousUltrafiltration不同治療模式理論基礎(chǔ)不同：

1.血液透析以彌散清除為主

2.血液濾過以對流清除為主，彌散和吸附為輔

3.血液灌流以吸附清除為主

4.血漿置換以置換清除為主原理CRRT實施

建立血管通路：-建立和維持一個良好的血液循環(huán)通路是保證CRRT順利進(jìn)行和透析充分的首要條件-血管通路頸內(nèi)靜脈股靜脈鎖骨下靜脈

確認(rèn)治療指針血透管CRRT準(zhǔn)備一般物品準(zhǔn)備CRRT機濾器液體準(zhǔn)備（備預(yù)沖液、透析液、置換液）置換液

我科CVVH置換液配方:0.9%氯化鈉注射液2120ml5%碳酸氫鈉注射液180ml

5%葡萄糖注射液

100ml滅菌注射用水800ml輸入途徑：前、后稀釋法，目前多采用前稀釋法。

CVVH的管路安裝前稀釋CVVH的管路安裝后稀釋CVVH的管路安裝前后稀釋CRRT治療（置換液）前稀釋：肝素用量少出血發(fā)生率低，濾器使用時間長。濾過液中溶質(zhì)濃度低于血漿，置換液用量大。后稀釋：血液與濾過液中溶質(zhì)的濃度基本相等，節(jié)省置換液用量，當(dāng)血細(xì)胞壓積大于45%時亦發(fā)生凝血。CRRT治療病人準(zhǔn)備化驗監(jiān)測抗凝模式血濾器護理記錄及觀察CRRT治療(化驗監(jiān)測)血氣分析血電解質(zhì)包括鈣磷鎂血常規(guī)腎功能凝血像CRRT治療（抗凝）體外循環(huán)中凝血發(fā)生機制:

1、蛋白吸附2、血小板活化3、凝血酶生成方法：一全身抗凝：普通肝素首量1000-5000u（10-20u/kg）；追加量3-15u/(kg.h)持續(xù)靜脈泵入。低分子肝素首劑量15-20iu/kg；追加量5-10u/(kg.h)

二局部抗凝：枸櫞酸CRRT上機操作程序開機選則病人選擇治療模式按裝管道準(zhǔn)備溶液預(yù)沖管道設(shè)置參數(shù)（血泵置換液超濾量）調(diào)整抗凝劑病人上機CRRT治療中的監(jiān)測CRRT監(jiān)測記錄精心護理－－關(guān)注細(xì)節(jié)準(zhǔn)備、進(jìn)行紅色：警告性警報-病人危險程度最高需要操作者迅速采取措施治療處于暫停狀態(tài)紅色：故障性警報-安全系統(tǒng)故障需要操作者迅速采取措施治療處于暫停狀態(tài)黃色：警示性警報-

需要采取措施使治療繼續(xù)需要操作者采取相應(yīng)措施血泵和抗凝劑泵仍然正常工作黃色：建議性警報-

安全系統(tǒng)的信息提示一種安全系統(tǒng)認(rèn)為操作者應(yīng)當(dāng)了解的狀況治療正常進(jìn)行警報分級報警監(jiān)測回輸壓動脈壓濾器前壓廢液壓漏血探測器空氣探測器回輸夾動脈壓-50to–150濾器壓+100to250廢液壓>+50to-150靜脈壓+50to150壓力監(jiān)測——實時監(jiān)測的壓力典型壓力跨膜壓(ＴＭＰ)＝(濾器壓+靜脈壓)/２-廢液壓機器自動記錄治療剛開始時的初始值，并對比治療中的變化，以連續(xù)監(jiān)測濾膜的阻塞情況典型壓力濾器下降壓△Ｐ=濾器壓-靜脈壓機器自動記錄治療剛開始時的初始值，并對比治療中的變化，以連續(xù)監(jiān)測空心纖維的阻塞情況病人的個體差異血壓體形一般狀況血球比容取血位置、血管條件和雙腔插管的粗細(xì)和長度治療模式的選擇和流速的設(shè)定壓力監(jiān)測——影響因素

常見報警有哪些呢？使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行CRRT治療應(yīng)選擇負(fù)值輸入壓力范圍故請按“取消”鍵輸入壓（動脈壓）負(fù)值變小或上升到正值，應(yīng)檢查導(dǎo)管/血路管的連結(jié)處有否松動或脫開；生理鹽水做血泵前沖洗時必須增加生理鹽水輸出時的阻力，避免輸入壓突然升高?；颊叻砘蛞苿涌赡芤穑簩?dǎo)管動脈采血端被夾閉；導(dǎo)管位置偏移、動脈血路管扭折受壓等導(dǎo)致血泵前供血障礙。患者咳嗽或吸痰致引血不暢。導(dǎo)管位置偏移、動脈血路管扭折等—調(diào)整；患者咳嗽、體位改變等—一過性；血流速過高—調(diào)整與導(dǎo)管相匹配的血流速；導(dǎo)管或血路管凝血—必要時更換導(dǎo)管或耗材。患者翻身或移動可能引起：導(dǎo)管動脈采血端被夾閉；導(dǎo)管位置偏移、動脈血路管扭折受壓等導(dǎo)致血泵前供血障礙?；颊呖人曰蛭抵乱粫?。導(dǎo)管功能不良：導(dǎo)管動脈端側(cè)孔與與血管壁相貼；導(dǎo)管動脈端血栓形成。血路管動脈泵前段血栓形成?？焖僬{(diào)高血流速；設(shè)定的血流速超過導(dǎo)管的設(shè)計流速。排除以上諸多因素仍無法解決輸入壓力極端負(fù)值報警，應(yīng)檢查輸入壓力感應(yīng)器。血路管在輸入壓力接頭和

血泵之間扭結(jié)或夾閉；

血流速過低；動脈血路管與導(dǎo)管脫開；輸入壓力接頭安裝不到位或傳感器卡座內(nèi)有碎片；生理鹽水做泵前沖洗時流量全開放，致輸入壓突然上升；按“忽略”按鈕忽略該報警60秒。嚴(yán)密監(jiān)控！血流速過低；

排氣室監(jiān)測管路與回輸壓力監(jiān)測端口連接松動泄漏；

回輸壓力監(jiān)測保護帽進(jìn)水；

回輸管路與導(dǎo)管分離。排氣室監(jiān)測管路與回輸壓力監(jiān)測端口連接松動泄漏：按“停止”鍵，取下排氣室監(jiān)測管路與回輸壓力監(jiān)測端口重新連接，連接時注意排氣室監(jiān)測管路水平位推入后再旋轉(zhuǎn)固定鈕。連接松動泄漏

回輸壓力監(jiān)測保護帽進(jìn)水：按停止鍵，取下排氣室監(jiān)測管路，用血管鉗（雙保險）夾住排氣室的下段管路，卸下連接靜脈壓力端口的保護帽，用空針筒往保護帽里注入空氣排除水分，重新連接排氣室監(jiān)測管路與回輸壓力監(jiān)測口，松開血管鉗，按“繼續(xù)”鍵開始治療。保護帽進(jìn)水處理患者翻身或移動可能至回輸管路扭曲、受壓；

導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移、導(dǎo)管靜脈端凝血；

患者咳嗽或正在吸痰；

血流速設(shè)定流量超過導(dǎo)管設(shè)計流量；；如果壓力在8秒之內(nèi)恢復(fù)正常則報警自動清除。

造成的原因是稱上懸掛的液袋晃動，或者連接液袋的導(dǎo)管夾閉或扭折；更換液袋的時候盡量保持液袋平穩(wěn)；正常運轉(zhuǎn)時稱上盡量不要觸碰或晃動。避免搖晃

選擇“更換液袋”

1、先拉出“稱“；

2、夾閉液袋管夾和液路連接管夾；

3、分離液袋和液路管的連接；

4、更換液袋并連接液袋和液路管；

5、打開液袋管夾和液路連接管夾；

6、”稱“復(fù)位，注意盡量減少晃動。

7、繼續(xù)治療。正確的更換液袋操作步驟造成的原因是在未拉開秤的情況下，對廢液袋進(jìn)行放水或者未排除造成病人液體過多增加或者丟失的這個報警；正確執(zhí)行更換液袋操作、保持稱的穩(wěn)定。對應(yīng)操作：按“停止”鍵并更換配套或結(jié)束治療。嘗試矯正報警次數(shù)已超過設(shè)定的3小時內(nèi)10次的限制！提問

稱上各顏色代表？排氣？1、按”釋放管路夾“，出現(xiàn)調(diào)節(jié)排氣室后，按下該鍵，然后按向上鍵把回輸壓力調(diào)整到負(fù)值以下，之后再次按“釋放管路夾”，聽到管路夾釋放后，按“繼續(xù)”鍵開始治療；2、如碰到大量氣泡，可在系統(tǒng)工具里選擇“調(diào)節(jié)排氣室”，把靜脈壺液面調(diào)節(jié)上去；3、或者先把血泵停止，然后把靜脈壺保護帽的地方斷開，用20ml的針筒抽空氣，進(jìn)行排氣。釋放管路夾按“忽略”按鈕忽略該報警60秒，嚴(yán)密監(jiān)控！警告：檢測到漏血原因：濾器破膜；

廢液管路中有氣泡等。警告：如果廢液管路重新定位或移除/重新插入漏血探測器內(nèi)，探測器必須在報警清除后，通過按“系統(tǒng)工具”屏幕上的“重調(diào)BLD”而重新設(shè)置。處理：按“停止”鍵更換配套?？諝馓綔y器報警按“重新測試”后仍不能排除，則結(jié)束治療，待維修矯正后才能使用。

手動回血不提供空氣監(jiān)測，需目視回輸管路中有沒有空氣。精心護理－－關(guān)注細(xì)節(jié)保持管道通暢、預(yù)防感染