甲狀腺功能減退癥

內(nèi)容課程內(nèi)容概述分類診斷治療特殊問(wèn)題一、概述定義甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism,簡(jiǎn)稱甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。發(fā)病率普通人群約1.0%（女性較男性多見(jiàn)）隨年齡增加而上升二、分類根據(jù)病變部位分類原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變）占全部甲減的95%以上；常見(jiàn)原因：自身免疫、甲狀腺手術(shù)和甲亢放射碘治療中樞性甲減（下丘腦和垂體病變）TSH或TRH分泌減少所致；常見(jiàn)原因：垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤及產(chǎn)后大出血甲狀腺激素抵抗綜合征甲狀腺激素在外周組織發(fā)揮作用缺陷所致根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類臨床甲減（overthypothyroidism）亞臨床甲減（subclinicalhypothyroidism）三、診斷

三、診斷病史

甲狀腺手術(shù)甲亢放射碘治療Graves病、橋本甲狀腺炎病史和家族史等臨床表現(xiàn)發(fā)病隱匿，病程較長(zhǎng)，可缺乏特異癥狀和體征以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主要表現(xiàn)病情輕的早期病人可以沒(méi)有特異癥狀典型病人畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂，或者月經(jīng)過(guò)多、不孕體格檢查典型病人：本病累及心臟可以出現(xiàn)心包積液和心力衰竭兒童甲減往往表現(xiàn)生長(zhǎng)遲緩、骨齡延遲青少年甲減表現(xiàn)性發(fā)育延遲重癥病人可以發(fā)生粘液性水腫昏迷實(shí)驗(yàn)室診斷血清促甲狀腺激素（TSH）原發(fā)性甲減血清TSH增高，增高的水平與病情程度相關(guān)亞臨床甲減僅有TSH增高血清TT4、FT4、TT3、FT3甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）診斷自身免疫甲狀腺炎的必備指標(biāo)TPOAb的意義較為肯定其它檢查輕、中度正色素性貧血血清總膽固醇升高心肌酶譜可以升高部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要與垂體泌乳素瘤鑒別甲減的診斷思路甲減的診斷思路四、治療治療目標(biāo)臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍內(nèi)。繼發(fā)于下丘腦和垂體的甲減，不能把TSH作為治療指標(biāo)，而是把血清TT4、FT4達(dá)到正常范圍作為治療的目標(biāo)。替代治療藥物左甲狀腺素鈉（L-T4）（首選）甲狀腺片劑量

取決于患者的年齡和體重成年患者L-T4替代劑量1.6-1.8μg/kg/天兒童需要較高的劑量，大約2.0μg/kg/天老年患者則需要較低的劑量，大約1.0μg/kg/天妊娠時(shí)的替代劑量需要增加30-50%甲狀腺癌術(shù)后的患者需要大劑量替代2.2μg/kg/天服藥方法一般從25-50μg/天開(kāi)始，每1-2周增加25μg，直到達(dá)到治療目標(biāo)缺血性心臟病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病影響因素影響L-T4的吸收的因素腸道吸收不良、氫氧化鋁、碳酸鈣、消膽胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵、食物纖維添加劑等加速L-T4的清除的藥物苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、雷米封、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等藥物監(jiān)測(cè)指標(biāo)治療初期，每間隔4-6周測(cè)定激素指標(biāo)治療達(dá)標(biāo)后，需要每6-12個(gè)月復(fù)查一次激素指標(biāo)碘攝入量碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關(guān)碘超足量（MUI201-300μg/L）和碘過(guò)量（MUI＞300μg/L）可以導(dǎo)致自身免疫甲狀腺炎和甲減的患病率和發(fā)病率顯著增促進(jìn)甲狀腺自身抗體陽(yáng)性人群發(fā)生甲減碘缺乏地區(qū)補(bǔ)碘至碘超足量可以促進(jìn)亞臨床甲減發(fā)展為臨床甲減維持碘攝入量在尿碘100-200μg/L安全范圍是防治甲減的基礎(chǔ)措施。特別是對(duì)于具有遺傳背景、甲狀腺自身抗體陽(yáng)性和亞臨床甲減的易感人群尤其重要。五、甲狀腺功能減退癥的特殊問(wèn)題亞臨床甲減粘液性水腫昏迷中樞性甲減甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征1.亞臨床甲減

(subclinicalhypothyroidism)

亞臨床甲減發(fā)病率普通人群中的亞臨床甲減的患病率4-10%美國(guó)為4-8.5%我國(guó)為3.1%患病率隨年齡增長(zhǎng)而增高，女性多見(jiàn)超過(guò)60歲的婦女中患病率可以達(dá)到20%左右其它原因引起的血清TSH增高TSH測(cè)定干擾存在抗TSH自身抗體可以引血清TSH測(cè)定值假性增高低T3綜合征的恢復(fù)期血清TSH可以增高至5-20mU/L，可能是機(jī)體對(duì)應(yīng)激的一種調(diào)整中樞性甲減中樞性甲減的25%病例表現(xiàn)為輕度TSH增高（5-10mU/L）其它原因引起的血清TSH增高腎功能不全糖皮質(zhì)激素缺乏糖皮質(zhì)激素缺乏可以導(dǎo)致輕度TSH增高生理適應(yīng)暴露于寒冷9個(gè)月，血清TSH升高30-50%主要危害血脂代謝異常及其導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展為臨床甲減妊娠期亞臨床甲減對(duì)后代智力的影響亞臨床甲減的治療2004年，美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）、美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師會(huì)（AACE）和美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（TES）達(dá)成下述共識(shí)TSH＞10mIU/L：主張給予L-T4替代治療。治療的目標(biāo)和方法與臨床甲減一致。TSH處于4.0-10mIU/L之間：不主張給予L-T4治療，定期監(jiān)測(cè)TSH的變化。對(duì)TSH處于4.0-10mIU/L，TPOAb陽(yáng)性的患者，要密切觀察TSH的變化。因?yàn)檫@些患者容易發(fā)展為臨床甲減。甲狀腺激素替代治療亞臨床甲減的篩查部分學(xué)者建議在高危人群中篩查本病60歲以上人群有甲狀腺手術(shù)放射碘治療史者有甲狀腺疾病既往史者有自身免疫疾病個(gè)人史和家族史者2.粘液性水腫昏迷

粘液性水腫昏迷由于嚴(yán)重、持續(xù)的甲狀腺功能減退癥進(jìn)一步惡化所造成多見(jiàn)于老年患者通常由并發(fā)疾病所誘發(fā)預(yù)后差，死亡率達(dá)到20%臨床表