休克的診斷和緊急處理休克的診斷和緊急處理1休克有效循環(huán)血量不足所致組織灌注障礙、不能維持生命需要的一種狀態(tài)心排量不足、血容量不足、周圍血流分布異常常伴低血壓和少尿

休克有效循環(huán)血量不足所致組織灌注障礙、不能維持生命需要的一種2休克的診斷和緊急處理課件3休克的診斷和緊急處理課件4休克的診斷和緊急處理課件5休克的診斷和緊急處理課件6休克的診斷和緊急處理課件7休克的診斷和緊急處理課件8危重病病人器官功能不全的病理生理學(xué)機(jī)制

單獨(dú)/共同作用創(chuàng)傷、缺氧、感染、營養(yǎng)不良內(nèi)外界致病因素神經(jīng)內(nèi)分泌―免疫炎癥反應(yīng)軸系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)失衡影響穩(wěn)定干擾平衡致病因素足夠強(qiáng)內(nèi)環(huán)境紊亂炎癥反應(yīng)失控MODS與病灶不相近的器官組織損傷與致病因素不直接相關(guān)的器官功能損害無有效醫(yī)療干預(yù)MOF多個(gè)器官功能完全衰竭特質(zhì)性在其器官功能不全中個(gè)體基因特征起著顯著作用危重病病人器官功能不全的病理生理學(xué)機(jī)制單獨(dú)/共同作用創(chuàng)傷、9全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)

達(dá)到以下指標(biāo)的至少兩項(xiàng)：T>380C或<360CHR>90bpmRF>20tpm或PaCO2<32mmHg（4.3kPa）WBC>1.2萬或<4千/mm3(即12x109/L或4x109/L)，或桿狀核>10%定義：機(jī)體趨炎反應(yīng)失控時(shí)，炎癥介質(zhì)呈級(jí)聯(lián)樣(cascade)激活，病人表現(xiàn)為高代謝、高動(dòng)力循環(huán)為特征的、消耗性極大的狀態(tài)。全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)達(dá)到以下指標(biāo)的至少兩項(xiàng)：10Sepsis定義Sepsis（敗血癥,膿毒癥,全身性感染,菌毒癥）SIRS

和臨床或微生物學(xué)證據(jù)表明感染為炎癥成因

重癥敗血癥（severesepsis）Sepsis和

低血壓或器官灌注不良低血壓：sBP<90mmHg或

40mmHg;

或使用多巴胺>5μg/kg/min；或去甲腎上腺素器官低灌注：乳酸或離子間隙性酸中毒;少尿<30ml/h;或急性精神狀態(tài)改變Sepsis定義Sepsis（敗血癥,膿毒癥,全身性感染,11感染性休克定義

SepticShock為以下三者共同體現(xiàn)：Sepsis（＝感染＋SIRS）低血壓低灌注感染性休克定義SepticShock為以下三者共同體現(xiàn)：12感染性休克的臨床特點(diǎn)高動(dòng)力休克(外周阻力,心肌收縮力)氧攝取通透性增強(qiáng)(水腫)高凝趨勢(ATIII)體蛋白消耗-->營養(yǎng)不良(惡液質(zhì))感染性休克的臨床特點(diǎn)高動(dòng)力休克(外周阻力,心肌收13感染性休克屬于血管擴(kuò)張性休克發(fā)熱,發(fā)熱前伴有寒戰(zhàn).心排量增高伴以總周圍阻力減低,可能還伴以通氣過度和呼吸性堿中毒.早期癥狀可包括寒戰(zhàn),溫度快速上升,皮膚暖而潮紅,脈搏洪大,血壓或落或起(高血流動(dòng)力學(xué)綜合征).雖然心排量增高,但尿量減少.神志模糊,意識(shí)混亂可為先兆癥狀,早于低血壓出現(xiàn)前24小時(shí)或更早.有人即使血流動(dòng)力學(xué)測得明顯的心排量增加和血管阻力降低,但以上表現(xiàn)可不明顯.晚期可出現(xiàn)體溫過低.其他原因的血管擴(kuò)張性休克(如過敏性)可出現(xiàn)類似敗血癥性休克的表現(xiàn).感染性休克屬于血管擴(kuò)張性休克14Sepsis的臨床和病生發(fā)展過程感染SIRS(Sepsis)重癥敗血癥(感染性休克)MODS(MOF)死亡Sepsis的臨床和病生發(fā)展過程感染15多器官功能障礙綜合征（MODS）多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）：機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、休克和感染等致病因素的作用下，在短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或相繼出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官功能損傷，以致不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的綜合征?；颊咴?jīng)受創(chuàng)傷、休克、中毒、缺氧和感染等因素打擊MODS患者必然合并全身炎癥反應(yīng)紊亂（SIRS、CARS）SIRS的特點(diǎn)是過度炎癥反應(yīng)、循環(huán)不穩(wěn)定、高代謝狀態(tài)、對(duì)外源性營養(yǎng)底物反應(yīng)差。多器官系統(tǒng)受累多器官功能衰竭（MOF或MSOF）：指MODS發(fā)展到嚴(yán)重階段，體內(nèi)多系統(tǒng)器官功能嚴(yán)重受損以致衰竭的綜合征。多器官功能障礙綜合征（MODS）多器官功能障礙綜合征（m16休克的診斷和緊急處理課件17出血性休克出血性休克18出血性休克的原因外傷或外科術(shù)后腫瘤破裂婦產(chǎn)科疾患:如產(chǎn)后大出血等內(nèi)科疾患:如肝硬化食道靜脈曲張破裂）出血性休克的原因外傷或外科術(shù)后19出血性休克的臨床癥狀皮膚粘膜：心悸、口唇和甲下蒼白、干皺、厥冷、紫紺口渴、少尿：尿量<25～30ml/hr或<400ml/24hr意識(shí)障礙：躁動(dòng)至昏迷局部出血表現(xiàn)：如腹腔內(nèi)出血時(shí)穿刺可抽出不凝血出血性休克的臨床癥狀皮膚粘膜：心悸、口唇和甲下蒼白、干皺、厥20出血性休克的監(jiān)測指標(biāo)呼吸系統(tǒng)：早期呼吸深快，晚期呼吸障礙循環(huán)系統(tǒng)：心率快/脈速（常>100bpm）而弱、脈搏消失;SBP降至<90mmHg或下降20～30mmHg，脈壓差常<20mmHg;CVP<5mmHg出血性休克的監(jiān)測指標(biāo)呼吸系統(tǒng)：早期呼吸深快，晚期呼吸障礙21出血性休克的實(shí)驗(yàn)室檢查血色素下降其它：可能凝血系統(tǒng)障礙等出血性休克的實(shí)驗(yàn)室檢查血色素下降22出血性休克的一般措施、止血平臥或下肢抬高30O、禁食水、吸氧、建立靜脈補(bǔ)液通道根據(jù)病因選擇通過手術(shù)或非手術(shù)治療出血性休克的一般措施、止血平臥或下肢抬高30O、禁食水、吸氧23失血量估算及輸注速度失血量估算脈搏90―100bpm、SBP80－90mmHg:失血約500ml脈搏>120bpm、SBP<60－90mmHg:失血>1000ml應(yīng)快速補(bǔ)液，輸血輸液速度SBP90mmHg，500ml/hrSBP<60mmHg，1500ml/hr失血量估算及輸注速度失血量估算24出血性休克的輸血輸液量失血<1000ml，可用代血漿500ml，平衡鹽≥1000ml；失血1000－3000ml，輸失血量的70％，平衡鹽≥2000ml；失血>3000ml，輸失血量的80-90％，平衡鹽≥2000ml出血性休克的輸血輸液量失血<1000ml，可用代血漿500m25出血性休克的補(bǔ)充血容量指標(biāo)維持：SBP≥100mmHgPA≥80mmHg脈壓≥30mmHgCVP≥15cmH2OPCWP16～20mmHg病人無口渴，靜脈充盈好出血性休克的補(bǔ)充血容量指標(biāo)維持：26出血性休克的膠體和晶體的應(yīng)用HCT<30Vol%，應(yīng)輸全血；>30Vol%可輸血漿和血漿制品；>30Vol%伴CVP高、充血性心衰時(shí)，可輸RBC并限制速度。每次輸血應(yīng)提高2～3vol%，使之升至>35vol%。白蛋白應(yīng)輸至矯正濃度35～48g/L。通過輸注血漿補(bǔ)充膠體和凝血因子，而代血漿擴(kuò)容時(shí)間短（6～8hr）且不宜大量輸注（右旋糖酐<1000ml/d）。晶體液的使用：輸出血量的平衡鹽溶液4倍能糾正休克，但作用時(shí)間短（4～6hr）；不宜大量使用無鹽晶體液（糖水）出血性休克的膠體和晶體的應(yīng)用HCT<30Vol%，應(yīng)輸全血；27出血性休克的其它治療措施呼吸道管理：保持氣道通暢，注意化痰和痰液引流，防止墜積性肺炎。呼吸差者可使用呼吸興奮劑或機(jī)械通氣。循環(huán)功能維持：早期可選用α和β興奮劑如阿拉明、多巴胺等，容量補(bǔ)足、休克好轉(zhuǎn)后可使用酚妥拉明、氯丙嗪等改善微循環(huán)。糾正酸鹼失衡：按5ml/kg給5％NaHCO3一次，可提高CPCO24～5mmol/L，應(yīng)計(jì)算后給適當(dāng)量。防止應(yīng)激性潰瘍營養(yǎng)支持：可使用TPN如果PN有障礙激素和抗菌素應(yīng)用避免和糾正血容量過剩出血性休克的其它治療措施呼吸道管理：保持氣道通暢，注意化痰和28過敏性休克過敏性休克29過敏性休克的發(fā)生特點(diǎn)過敏史過敏原再次接觸史可能過敏原：包括藥物、造影劑、異性蛋白、多糖類、花粉浸液，特殊食物、血制品，蜂類毒素等癥狀猝發(fā)半數(shù)發(fā)生于注射后5min內(nèi)10%患者注射后0.5hr后出現(xiàn)個(gè)別人在連續(xù)用藥的過程中突發(fā)過敏性休克的發(fā)生特點(diǎn)過敏史30過敏性休克的過敏表現(xiàn)皮膚粘膜表現(xiàn)最早、常見皮膚潮紅、瘙癢廣泛蕁麻疹和/或血管神經(jīng)性水腫噴嚏、水樣鼻涕、聲嘶呼吸道阻塞癥狀多見、主要死因氣道水腫、分泌物多，喉頭堵塞感、氣急、喘鳴、刺激性咳嗽、喉和/或支氣管痙攣胸悶、憋氣、紫紺、窒息死亡過敏性休克的過敏表現(xiàn)皮膚粘膜表現(xiàn)31過敏性休克的循環(huán)表現(xiàn)循環(huán)障礙先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱肢冷、發(fā)紺、脈搏消失休克血壓劇降至<80/50mmHgBP測不到其它可發(fā)生心跳停止冠心病者可并發(fā)心梗過敏性休克的循環(huán)表現(xiàn)循環(huán)障礙32過敏性休克的意識(shí)/其它癥狀意識(shí)障礙輕癥：朦朧、恐懼感、煩躁不安、頭暈重癥（腦缺氧和腦水腫加劇癥狀）：意識(shí)不清/喪失及抽搐、肢體強(qiáng)直等其它惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉大小便失禁過敏性休克的意識(shí)/其它癥狀意識(shí)障礙33過敏性休克的鑒別診斷迷走血管性昏厥注射后發(fā)生發(fā)熱、失水、低血糖低血壓、脈緩無瘙癢或皮疹遺傳性血管性水腫癥有家族史或自幼發(fā)作史發(fā)作無血壓下降無蕁麻疹過敏性休克的鑒別診斷迷走血管性昏厥34過敏性休克的一般搶救措施病人平臥、保持氣道通暢、吸氧建立靜脈通道、補(bǔ)液判定并減少過敏原吸收脫離、清除過敏原局部近心端扎止血帶局部注射0.1%腎上腺素0.3～0.5mL過敏性休克的一般搶救措施病人平臥、保持氣道通暢、吸氧35過敏性休克的抗過敏治療0.1%腎上腺素先皮下注射0.3～0.5ml，然后5～10min內(nèi)靜脈滴注3～5ml，每15min重復(fù)使用至癥狀改善激素療法靜脈注射地塞米松10～20mg，琥珀酸氫化考的松200～400mg；或用甲強(qiáng)龍抗過敏藥撲爾敏10mg或異丙嗪25～50mg肌注；或使用苯海拉明等其它藥葡糖酸鈣等過敏性休克的抗過敏治療0.1%腎上腺素36過敏性休克的抗休克治療血管活性藥物靜脈滴注去甲腎上腺素（2～4mg＋NS500ml，2～4ml/min）阿拉明多巴胺，等擴(kuò)容可使用NS、乳酸林格氏液白蛋白、代血漿等首劑補(bǔ)