第七節(jié)糖尿病的營養(yǎng)治療7/29/20231糖尿病是遺傳因素和環(huán)境因素長期共同作用導致全身慢性代謝性疾病。胰島素相對或絕對不足而引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂。臨床特征：“三多一少”（多飲、多食、多尿、體重下降）

定義7/29/20232多數(shù)國家1～2%,美國高達5～6%；全球1.4億人,估計2025年>3億；40歲左右10～15%,40歲以上糖尿病發(fā)病率增高，60～70歲最高為42.70%。世界糖尿病學會報告：發(fā)病情況糖尿病在中國2005年CDC調(diào)查，上海糖尿病患病率10.57%目前，糖尿病至少2300萬，“后備軍”3300萬兒童和青少年2型糖尿病患病率上升第17個世界糖尿病日——“聯(lián)合國糖尿病日”7/29/20234嚴重性：三高三低發(fā)病率高、致殘率高、致死率高知曉率低、治療率低、達標率低7/29/20235胰島素分泌減少肝糖生成增加肝臟高血糖癥葡萄糖攝取減少肌肉胰腺發(fā)病機制7/29/20236不科學生活方式

肥胖：超重10%，1.5倍;

>20%，3.2倍;

>25%，8.3倍

胰島素抵抗7/29/20239基因易感性糖尿病感染環(huán)境活動飲食肥胖妊娠胰島素絕對不足

胰島素相對不足

胰島素抵抗7/29/202310

胰島素缺乏的代謝紊亂糖類代謝：肝、肌糖原合成↓，分解↑糖異生↑，高血糖、糖尿脂肪代謝：酮癥酸中毒；Tch↑,TG↑蛋白質(zhì)代謝：AA釋放↑，血氨與鉀↑,腎損傷，肝昏迷臨床表現(xiàn)典型癥狀:“三多一少”全身癥狀：腰痛、四肢酸痛、手足蟻感、麻木、視力減弱及高脂血癥重癥糖尿?。盒?、腎、神經(jīng)系統(tǒng)及視網(wǎng)膜病變Ⅰ、Ⅱ型：應激狀態(tài)，酮癥酸中毒糖尿病急性并發(fā)癥低血糖糖尿病酮癥酸中毒糖尿病乳酸酸中毒高滲性非酮癥性糖尿病昏迷感染7/29/202313微血管病變眼睛腎臟神經(jīng)大血管病變?nèi)毖孕呐K病中風周圍血管病變足高血糖高血壓血脂異常凝血功能障礙吸煙糖尿病慢性并發(fā)癥7/29/202314概念：新的發(fā)展糖尿病DiabetesMellitus糖胖病Diabesity糖脂病DiabetesMellipidus7/29/202315診斷1、有糖尿病癥狀，并且任意血糖≥11.1mmol/L；空腹血糖≥7.0mmol/L；口服糖耐量食鹽服糖后2h血糖11.1mmol/L。2、OGTT服糖后2h血糖7.8～11.1mmol/L為糖耐量降低。3、空腹血糖在6.1～7.0mmol/L為空腹糖耐量不良。7/29/202316治療“五駕馬車”運動治療糖尿病教育病情監(jiān)測飲食治療藥物和胰島素7/29/2023171921年前,“完全饑餓療法”是糖尿病營養(yǎng)治療的基本方法，但導致低血糖和酮癥及蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良。其后的80年中，糖類（碳水化合物）和脂肪的供能比例經(jīng)歷了三次大的變化：1.1921年—1950年，采用“單純主食控制法”，限制糖類攝入，脂肪供能比升至70%，但因飽和脂肪酸攝入過高，患心血管疾病的危險性隨之增加；

飲食療法歷史回顧7/29/2023182.1950年—1990年初，逐步提高糖類供能比至60—65%，脂肪降至25—30%，但未解決飽和脂肪酸攝入過高問題，單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的適宜比例亦未明確。因而存在著高糖攝入誘導血漿甘油三脂增高和造成高血糖癥的潛在危險。3.1994—2000年，美國糖尿病學會和美國國立衛(wèi)生研究院提出新的糖尿病營養(yǎng)治療目標和營養(yǎng)素供給量標準。強調(diào)通過改變生活方式，攝取適宜的熱量、調(diào)整宏量營養(yǎng)素的類型及構(gòu)成比，適量補充膳食纖維等手段，來達到控制血糖、血脂和血壓的目的。7/29/2023192000年糖尿病營養(yǎng)治療的目標1.實現(xiàn)能量及營養(yǎng)素攝入、鍛煉水平和藥物治療三者平衡，達到并維持接近正常的血糖水平2.達到并維持理想的血脂和血壓3.通過調(diào)整能量及構(gòu)成比例，達到并維持理想體重或合理體重4.預防并治療各類急、慢性并發(fā)癥5.通過合理的營養(yǎng)干預，改善總體健康狀況，并提高生活質(zhì)量7/29/2023202007ADA指南糖尿病高危人群要認識到減肥和中等強度的運動的益處(150min/w)糖耐量異常者要減肥、增加運動冠心病危險因素(吸煙、高血壓、血脂異常)人群要嚴密監(jiān)測CDC“健康一二一”日行一萬步，吃動兩平衡，健康一輩子7/29/202321體育鍛煉的益處增強體質(zhì)保持和達到理想的體重改善心肺功能促進肢體血液循環(huán)或功能鍛煉增強主要臟器代償功能控制餐后高血糖或某時段高血糖7/29/202322運動目標包括：血糖是否下降，體重是否趨向理想范圍，心肺臟器的適應能力是否改善，肢體的活動能力是否增強等等，需根據(jù)每一個患者的實際情況確定。運動安全性評價7/29/202323評估運動量適宜：運動后有微汗，輕松愉快；稍感乏力，休息后可消失；次日體力充沛。運動量過大：運動后大汗、胸悶氣短；非常疲乏，休息后15分鐘脈搏未恢復；次日周身乏力。運動量不足：運動后無汗，無發(fā)熱感；脈（心）率無變化或在休息2分鐘內(nèi)恢復。7/29/202324病情監(jiān)測血糖自我監(jiān)測(空腹/餐前/餐后)血糖可被以下因素影響:飲食（內(nèi)容，間隔時間）胰島素劑和使用時間體育鍛煉減輕體重7/29/202325糖尿病藥物治療口服降糖藥、各類胰島素藥物選擇二甲雙呱＋磺脲類＋胰島素促分泌素口服藥＋睡前注射胰島素注射多種胰島素7/29/202326控制血糖水平保護胰島細胞，增加胰島素敏感性維持血脂正常水平預防急、慢性并發(fā)癥輕型糖尿病：不需服藥或少服藥中重型糖尿?。簻p少用藥營養(yǎng)治療是基本治療措施控制餐后血糖重要性2型糖尿病主要是餐后血糖的胰島素分泌下降，從而導致餐后血糖升高餐后血糖升高使心血管疾病及并發(fā)癥發(fā)生率升高合理飲食和必要藥物有助于降低餐后高血糖的發(fā)生率7/29/202328能量控制能量是首要原則病情、血糖、尿糖、勞動強度年齡、性別、身高、體重標準體重計算公式:標準體重(kg)=身高(cm)-105=[身高(cm)-100]×0.9成年糖尿病每天能量供給(kcal/kg）━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

體型極輕輕中重

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正常20～25303540

消瘦**30354045～50肥胖**1520～253035━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

*老年人活動量極少者規(guī)定每天每千克體重20kcal

**消瘦為<正常體重20%;肥胖為>正常體重20%勞動強度分級輕體力勞動強度：辦公室職員、教師、售貨員、鐘表修理工中等體力勞動強度：學生、司機、電工、外科醫(yī)生重體力勞動強度：農(nóng)民、建筑工、搬運工、伐木工、舞蹈演員7/29/202331碳水化合物

選復合糖類：淀粉、纖維素避免簡單糖攝入：葡萄糖、蔗糖糖類數(shù)量：55%～65%、250～350g谷物：玉米、蕎麥、燕麥、紅薯可參考血糖指數(shù)選擇血糖指數(shù)的定義1981年Jenkins等提出表示進食后碳水化物的吸收速率血糖指數(shù)GI(Glycemicindex)含50克碳水化物的該種食物餐后血糖反應曲線下增值的面積與含50克碳水化物參考食物餐后血糖反應曲線下的增值面積之比乘以100所得的值。7/29/202333不同的食物具有不同的血糖指數(shù)100葡萄糖80-90玉米片、胡蘿卜、馬鈴薯（泥）、麥芽糖、蜂蜜70-79粗面包、小米、大米、谷類早餐、扁豆、馬鈴薯、牛奶、酸奶酪60-69白面包、糙米、麥片、甜菜根、香蕉、葡萄干50-59蕎麥、意大利面條、甜玉米、消化餅干、豌豆、蔗糖40-49紅薯、豌豆、柑桔、橙汁30-39扁豆、利馬豆、黑眼豆、蘋果20-29菜豆、果糖10-19大豆、花生7/29/202334根據(jù)GI值可將CHO分類低GI食物：GI55％中GI食物：GI55％～70％高GI食物：GI70％7/29/202335高GI食物，進入胃腸道后消化快、吸收完全，葡萄糖迅速進入血液，餐后血糖升高快、下降快。低GI食物，在胃腸中消化吸收慢，葡萄糖進入血液后峰值較低，下降速度較慢，餐后血糖升高幅度小，需要的胰島素也相應較少，不會引起血糖劇烈波動，有利于血糖的控制。7/29/202336如何選擇低GI食物？粗加工食物全麥制品（大麥、小麥和黑麥）；或含50％全麥的面包；粗麥粉的全麥面包；蕎麥、莜麥制成的面條或饅頭。白面包的血糖生成指數(shù)為70,但摻入75%～80%大麥粒的面包則為34,建議用粗制粉或帶碎谷粒制成的面包代替精白面包。富含膳食纖維的食物建議每天主副食搭配一定量薯類、蔬菜。如魔芋、芹菜、竹筍、木耳、菇類等。7/29/202337注意食物合理搭配普通的小麥面條血糖生成指數(shù)為81.6,強化了蛋白質(zhì)的意大利細面條為37,加雞蛋的小麥扁面條為55。主食饅頭與副食蔬菜搭配，采取混合膳食，總比單獨吃饅頭要低得多。不要選易糊化的食物粘玉米、粘高梁米、糯米等糊化程度高，GI值也高。煮粥時間不宜太長，降低糊化程度。7/29/202338注意食物標簽：膳食纖維（可溶性和不溶性的膳食纖維）抗性淀粉抗性麥芽糊精低聚木糖、低聚果糖、低聚異麥芽糖葡聚糖果膠7/29/202339脂肪降低脂肪：心腦血管并發(fā)癥↓脂肪：20%～30%；0.7～1.0g/kg/d脂肪質(zhì)量：限制S，增加P，P/S=1.5～2.5減少膽固醇，<300mg/d60%~70%的能量由碳水化合物和以單不飽和脂肪酸

(MUFAs)為主的脂肪共同提供飽和脂肪酸提供的能量<10%如果低密度脂蛋白(LDL)>100mg/dL(2.6mmol/L)則<7%多不飽和脂肪酸提供的能量<10%ADA推薦標準7/29/202341MUFAs“好的”脂肪

橄欖油、茶油、菜籽油和花生油,山核桃,杏仁,腰果,橄欖,鱷梨,芝麻籽益力佳（雅培公司）2000年，日本的脂質(zhì)比例推薦量為飽和脂肪酸：單不飽和脂肪酸：多不飽和脂肪酸為3∶4∶37/29/202342MUFAs的作用改善血糖反應減輕胰島素抵抗，增加胰島素敏感性改善血脂水平總膽固醇和LDL

HDL

血漿甘油三酯

膽固醇/HDL比值

7/29/202343蛋白質(zhì)DM分解增加，負氮平衡,增加蛋白質(zhì)成人：1.0～1.5g/kg/d孕婦或乳母：1.5～2.0g/KG/d兒童糖尿?。?.0～3.0g/KG/d腎功能不全：0.5～0.8g/KG/d質(zhì)量：動物蛋白>33%補充豆類，多選用大豆、兔、魚、禽、瘦肉等食物。維生素

維生素B1：保護神經(jīng)系統(tǒng)維持生理代謝維生素A：防止視網(wǎng)膜病變維生素C：保持血管彈性，保護血管內(nèi)膜

礦物質(zhì)和微量元素限鈉：防高血壓、冠心病、腎功不全增加鎂：防視網(wǎng)膜病變鈣的補充：防止骨質(zhì)疏松

三價鉻：葡萄糖耐量因子胰島素輔助因子

鋅：參與胰島素合成食物纖維糖尿病患者30g/d蔬菜水果500g/d富含食物纖維的食物：麥麩(31%)、谷物(4-10%)、麥片(8-9%)、燕麥片(5-6%)、馬鈴薯(3%)、豆類(6-15%)蕨菜、菜花、菠菜、南瓜、白菜、油菜檸檬、柑橘、蘋果、菠蘿、香蕉含有較多的果膠7/29/202347食譜制訂程序計算總能量=MJ(能量系數(shù))×體重確定生熱營養(yǎng)素比例、重量餐次分配比例，計算每餐營養(yǎng)素量配膳步驟：主食、蔬菜、葷菜、烹調(diào)油及調(diào)味品食物品種和數(shù)量，定出具體的食譜供廚師烹調(diào)一算二定三分配成年糖尿病每天能量供給(kcal/kg）━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

體型極輕輕中重

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正常20～25303540

消瘦30354045～50肥胖1520～253035━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

注意結(jié)合患者的肥胖程度BMI=25～29.9，屬輕度肥胖，能量供給取下限值BMI>30，屬中度或以上肥胖，總能量供給在下限值基礎(chǔ)上再減去500kcal

7/29/202350糖尿病食品交換法1、富含碳水化合物的谷類2、富含礦物質(zhì)、維生素和食物纖維的蔬菜類3、富含礦物質(zhì)、維生素和果糖的水果類4、富含蛋白質(zhì)的瘦肉類5、含有蛋白質(zhì)、脂肪、和碳水化合物的豆乳類

6、提供脂肪的油脂類1個交換份＝90kcal每份食物交換份任何食物所含能量相似，1個交換份同類食物中蛋白質(zhì)、脂肪、糖類等營養(yǎng)素相似，故在規(guī)定食譜時，同類食物中各種食物可以相互交換。7/29/202352糖尿病飲食食物分配表總能量(kcal)總交換(g)谷類(單位)粳米(g)蔬菜類(單位)青菜(g)水果(單位)瘦肉類(單位)牛肉(g)豆乳類(單位)牛奶(g)油脂類(單位)豆油(g)100012001400160018002000220024001214.516.518.52123.525.5286899111315171502002252503003504004501111111150050050050050050050050000011111223444.54.551001001502002002252252502222222222022022022022022022022011.51.51.52222913.513.513.518181818請計算：II型糖尿病女性患者張某，身高160厘米，體重60公斤，輕體力勞動，空腹血糖7.5mmol/L，餐后兩小時血糖12mmol/L，血脂水平正常，擬采用單純飲食控制。請根據(jù)患者情況配制一天的糖尿病食譜7/29/202354理想體重：160－105＝55kg。實際體重60kgBMI=60/1.602=23.44(kg/m2)[18.5~25]，屬于正常體形。能量供給量：55kg×30～35kcal/kg=1650～1925kcal/d根據(jù)病人年齡將能量供給量定為1800kcal。計算三大營養(yǎng)素供給量糖類55％，脂肪27％，蛋白質(zhì)18％糖類：1800×55％÷4＝247.5g

脂肪：1800×27％÷9＝54g

蛋白質(zhì)：1800×18％÷4＝81g餐次安排：按一日三餐，1/5，2/5，2/5糖尿病食譜計算7/29/202355早餐(4份):谷類2份，豆乳類2份玉米面饅頭（玉米面25g），蘇打餅干25g，酸奶110ml，淡煉乳60ml。中餐(9.5份):谷類5份，瘦肉類2份，蔬菜類0.5份，水果1份，油脂類1份二米飯(大米100g、小米25g)，韭菜炒肉絲(韭菜150g、瘦豬肉25g、都有6g、調(diào)料適量)，西紅柿雞蛋湯(西紅柿100g、雞蛋55g、豆油g、調(diào)料適量)查食物交換分表配食譜7/29/202356晚餐(7.5份):谷類4份，瘦肉類2份，蔬菜類0.5份，油脂類1份二米粥（大米25g、小米25g），包子（面粉50g、白菜25g、芹菜25g、瘦豬肉10g、豆油2g、調(diào)料適量），柿椒炒牛肉（柿椒140g、瘦牛肉30g、豆油7g、調(diào)料適量）7/29/202357糖尿病合并高脂血癥控制體重：維持體重在標準體重范圍內(nèi)。控制體重的方法主要有適當限制總熱能的攝入，適當?shù)捏w力活動。減少飲食中脂肪攝入：應占總能量的15～20%。限制飽和脂肪酸的攝入：盡量少用或不用肥肉、牛油、羊油、豬油、奶油等動物性脂肪，適當多用豆油、花生油、芝麻油、菜籽油等含多不飽和脂肪酸(椰子油例外)的植物油?；ㄉ⒑颂?、松子仁、榛子等堅果，脂肪含量不低，應少食。7/29/202358減少膽固醇的攝入：每日攝入量應低于300毫克，對于已經(jīng)患有高膽固醇血癥的病人來說，每天膽固醇的攝入量最好控制在200毫克以下。不吃動物腦、蛋黃、蟹黃、蟹膏、動物肝腎、豬肥肉、豬肚、豬大腸；多吃豆制品、香菇、瘦肉、魚肉、禽肉。增加膳食纖維的攝入量：每日25～30克。選擇合理的烹調(diào)方法：用蒸、煮、燉、拌、鹵、汆等用油較少的烹調(diào)方法，而少用煎、炸等方法。7/29/202359糖尿病性腎病蛋白尿、高血壓、氮質(zhì)血癥、水鈉潴留、尿毒癥

治療原則:蛋白質(zhì)：0.6～1.0g/kg/d限鈉鹽：2g/d(三)特殊情況的飲食治療1.糖尿病合并妊娠易發(fā)生新生兒畸形妊娠期后5個月每天增加300kcal，蛋白質(zhì)25g肥胖者不采用低能飲食減肥2.兒童糖尿病用胰島素蛋白質(zhì)/脂肪/糖=20/30/507/29/2023613.糖尿病腎病保證能量需要,蛋白質(zhì)供應根據(jù)氮質(zhì)血癥的嚴重程度4.低血糖反應空腹血糖80mg%(4.44mmol/L)補充葡萄糖水或蔗糖水,稍重再給饅頭、餅干5.糖尿病人患急重癥