肺系病證第四節(jié)喘證肺系病證1【概說】概念喘即氣喘、喘息。喘證是以呼吸困難,甚至張口抬肩,鼻翼煽動,不能平臥為特征的一類疾病。喘劇不解,每可由喘至脫《說文·心部》:“喘,疾息也。”疾,快速之意:息呼一吸稱息。疾息,指呼吸急促。又說:“息,喘也。”段玉裁注:“人之氣急日喘,舒曰息。”《癥因脈治·喘證》:“喘者,促促氣急,喝喝喘息,甚至張口抬肩,搖身擷(擷,“節(jié)”音)肚。”擷,翻轉(zhuǎn)衣襟,插于腰帶以納物。擷肚,形容喘劇時腹壁肌肉緊張,隨之而起伏的動作,也就是因氣喘而腹部凹陷的意思。喘是多種疾病的一個癥狀,有輕重之別,可見于某些急慢性疾病病程中,常為某些疾病的重要主癥和論治的中心。有必要作為一個獨立的病證予以論述?！靖耪f】2沿革(一)、內(nèi)經(jīng)對喘證癥狀、病因、病位論述甚詳《靈樞·五閱五使篇》說:“肺病者,喘息鼻張《靈樞·本臟篇》:“肺高則上氣肩息《素問·大奇論篇》:“肺之壅,喘而兩脅滿。”喘息、鼻張、肩息均是指喘證發(fā)作時輕重不同的臨床表現(xiàn),其中以喘息為輕,鼻張肩息則重,并提示了病變主臟在肺。沿革3對喘證的病因,認(rèn)識到有外感和內(nèi)傷、邪實與正虛的不同。如《靈樞·五邪篇》說:“邪在肺,則病皮膚痛、寒熱、上氣喘、汘出、喘動肩背”,《靈樞·本神篇》:“肺氣虛實則喘喝,胸膺仰息”,均指外感致喘,屬于邪實之證?！端貑枴び駲C真臟論》說:“秋脈…不及則令人喘?！薄端貑枴づe痛論》又說:“勞則喘息汘出?！贝酥竷?nèi)傷致喘,屬于正虛。此外《素問·痹論》云:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘。“《素問·經(jīng)脈別論》:“有所墮恐,喘出于肝,淫氣害脾;有所驚恐,喘出于肺,淫氣傷心;度水跌仆,喘出于腎與骨……”提示喘證雖然以肺為主,但可涉及腎肝、脾等臟(《三因方·喘》概括地說:“夫五臟皆有上氣喘咳但肺為五臟華蓋,百脈取氣于肺,喘既動氣,故以肺為主?！?對喘證的病因,認(rèn)識到有外感和內(nèi)傷、邪實與正虛的4(二)《金匱要略》有“上氣”專篇并列證治·《金匱》有“肺痿肺癰咳嗽上氣病”專篇?！吧蠚狻奔粗笟獯缦?不能平臥的證候。其中包括“喉中水雞聲”的哮證和“咳而上氣”的肺脹。主要分虛實兩大證候,并列方進行治療。根據(jù)病證不同列有辛溫祛寒化飲的射千麻黃湯,祛邪蠲飲、寒溫并用的越婢湯、小青龍加石膏湯,豁痰祛濁的皂莢丸等方藥。(二)《金匱要略》有“上氣”專篇并列5(三)金元以后充實了內(nèi)傷致喘的論點,辨證則以虛實為綱認(rèn)識到七情、飽食、久病、勞累等皆可成為內(nèi)傷致喘之因。如《丹溪心法·喘病》說淫七所感傷飽食動作勝氣不和呼吸之息2不得宣揚《癥因脈治·喘》:“氣虛喘逆之因,或本元素,或大病,大藝卮,失于調(diào)或過服尅削,元或飽后舉重,或饑時用力,或號呼叫喊傷損臟腑而喘作矣《景岳全書·喘促》篇把喘證歸納為虛實兩大類實嘴者有邪,邪氣實也;虛喘者無邪,元氣虛也?！敝赋龃C的辨證綱領(lǐng)類證治裁·嘴證》認(rèn)為:“喘由外感者治肺,由內(nèi)傷的治療原則。臨證指南醫(yī)案》:“在肺為實,在腎為虛”這些論點對指導(dǎo)臨床具有重要的實踐意叉。(三)金元以后充實了內(nèi)傷致喘的論點,辨證則6討論范圍由于喘證涉及多種外感、內(nèi)傷疾病,因此,它不僅是肺系疾病的主要證候之一,且可因其它臟腑病變影響于肺致喘。故在辨證施治的同時,還需審證求因,結(jié)合辯病,與有關(guān)病篇互參以便進一步按照各個病的特點考慮處理,并掌握其不同的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。臨床上如急、慢性喘息型支氣管炎、肺炎、肺氣腫、心源性哮喘、肺源性心臟病、肺結(jié)核、砂肺以及癔病等發(fā)生呼吸困難時,均可按照本節(jié)辨證治療。討論范圍7【病因病機】喘證的成因雖然很多,但概要而言,不外外感與內(nèi)傷兩方面,外感為六淫侵襲;內(nèi)傷可由飲食、情志、勞欲、久病所致。有邪者為實,因邪壅于肺,宣降失司;無邪者屬虛,因肺不主氣,腎不納氣所致?！静∫虿C】8病因一)外邪侵襲風(fēng)寒多為重感風(fēng)寒,邪襲于肺,肺衛(wèi)為邪所傷外則郁閉皮毛,內(nèi)則壅遏肺氣,肺氣不得宣暢,氣機升降失常,上逆為喘?！栋Y因脈治·喘證論》:“外冒風(fēng)寒,皮毛受邪,郁于肌表,則身熱而喘?！沼诜渭?則咳嗽而喘?！比舯砗唇?內(nèi)已化熱,或肺中素有蘊熱,寒邪外束,熱不得泄,則熱為寒郁,肺失宣降,氣逆而喘。風(fēng)寒外襲→外閉皮毛,內(nèi)壅肺氣→肺氣不得宜降→上逆而喘表寒未解,內(nèi)已化熱→熱為寒郁→肺失宣降→上逆而喘病因92風(fēng)熱風(fēng)熱邪犯于肺,肺氣壅實,肺失宣肅;或邪熱內(nèi)盛,蒸液為痰,痰熱蘊肺,清肅失司,肺氣上逆,發(fā)為喘促。·《景岳全書·喘促》篇說:“實喘之證,以邪實在肺胃也,非風(fēng)寒則火邪耳?！憋L(fēng)熱犯肺→肺氣壅實→肺失宣降→上逆而喘·熱邪煉液為痰→痰熱蘊肺→肺失官降→上逆而喘2風(fēng)熱風(fēng)熱邪犯于肺,肺氣壅實,肺失宣肅;10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理11中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理12中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理13中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理14中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理15中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理16中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理17中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理18中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理19中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理20中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理21中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理22中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理23中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理24中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理25中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理26中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理27中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理28中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理29中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理30中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理31中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理32中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理33中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理34中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理35中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理36中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理37中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理38中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理39中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理40中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理41中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理42中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理43中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理44中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理45中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理46中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理47中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理48中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理49中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理50中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理51中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理52中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理53中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理54中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理55中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理56中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理57中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理58中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理59中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理60中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理61中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理62中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理63中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理64中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理65中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理66中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理67中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理68中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理69中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理70中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證課件整理71中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥