外科學(xué)課件腫瘤總論外科學(xué)課件腫瘤總論1

腫瘤學(xué)基礎(chǔ)部分

腫瘤流行病學(xué)腫瘤病因?qū)W腫瘤病理及分子生物學(xué)臨床部分

腫瘤診斷學(xué)腫瘤治療學(xué)腫瘤學(xué)基礎(chǔ)部分2

腫瘤的定義腫瘤(tumor)：機(jī)體中正常細(xì)胞在始動因素和促進(jìn)因素長期作用下所產(chǎn)生的增生與異常分化所形成的新生物。不因病因消除而停止生長。生長具有自主性，不受機(jī)體生理調(diào)節(jié)，可破壞正常組織和器官。腫瘤的定義腫瘤(tumor)：機(jī)體中正常細(xì)胞3腫瘤對人類的影響全世界每年新發(fā)腫瘤1000多萬，約760萬人死于癌癥。我國每年新發(fā)病例約200萬，死亡約140萬我國常見惡性腫瘤譜：

城市：肺癌、胃癌、肝癌、腸癌、乳癌

農(nóng)村：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、腸癌腫瘤對人類的影響4

腫瘤的分類分類：良性腫瘤

惡性腫瘤

交界性腫瘤

分類依據(jù)：形態(tài)學(xué)/生物學(xué)行為惡性腫瘤:高分化、中分化、低分化腫瘤的分類5腫瘤的命名良性腫瘤瘤惡性腫瘤癌/肉瘤/母細(xì)胞瘤特殊名稱：淋巴瘤、白血病實體瘤/非實體瘤命名規(guī)則：來源組織或器官+分化程度+細(xì)胞類型+瘤/癌例如：左肺高分化鱗狀細(xì)胞癌腫瘤的命名良性腫瘤瘤6腫瘤的病因病因未完全明了。多因素疾病，外因與內(nèi)因共同作用約80%以上的惡性腫瘤與環(huán)境因素有關(guān)。外因：致癌因素、促癌因素。多因素、多步驟的過程。腫瘤的病因病因未完全明了。7環(huán)境因素化學(xué)因素：烷化劑、多環(huán)芳香烴類、氨基偶氮類、亞硝胺類、真菌毒素和植物毒素等。物理因素：電離輻射、紫外線、局部物理刺激。生物因素：病毒、寄生蟲、細(xì)菌。環(huán)境因素化學(xué)因素：烷化劑、多環(huán)芳香烴類8外科學(xué)課件腫瘤總論9外科學(xué)課件腫瘤總論10外科學(xué)課件腫瘤總論11外科學(xué)課件腫瘤總論12機(jī)體因素遺傳因素：遺傳易感性(BRCA、APC)內(nèi)分泌因素：雌激素---乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌雄激素---前列腺癌免疫因素：

AIDS----卡伯氏肉瘤移植后免疫抑制機(jī)體因素遺傳因素：遺傳易感性(BRC13大腸癌的多步驟多階段發(fā)病模式圖上皮增生正常結(jié)腸上皮結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移早期腺瘤晚期腺瘤中期腺瘤染色體和基因變化5q丟失APCDNA甲基化異常其它變化17q丟失p5318q丟失DCC12p激活ki-ras組織形態(tài)學(xué)的變化大腸癌的多步驟多階段發(fā)病模式圖上皮增生正常結(jié)腸上皮結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移14腫瘤發(fā)生的分子生物學(xué)基礎(chǔ)癌基因激活細(xì)胞增生抑癌基因失活DNA復(fù)制過度修復(fù)基因功能缺失凋亡逃逸端粒酶過度表達(dá)細(xì)胞周期功能紊亂信號轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制失調(diào)血管增生浸潤轉(zhuǎn)移腫瘤發(fā)生的分子生物學(xué)基礎(chǔ)癌基因激活細(xì)胞增15細(xì)胞周期細(xì)胞周期16腫瘤的發(fā)病機(jī)制啟動—促進(jìn)—演進(jìn)腫瘤干細(xì)胞學(xué)說腫瘤病毒腫瘤的發(fā)病機(jī)制啟動—促進(jìn)—演進(jìn)17細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與調(diào)控細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與調(diào)控18HanahanD.etal.Cell2011,144:646？持續(xù)增殖信號代謝異?？沟蛲龌蚪M不穩(wěn)定誘導(dǎo)血管新生侵襲和轉(zhuǎn)移促癌炎癥無限增殖免疫逃逸對增殖抑制不敏感HanahanD.etal.Cell2011,119惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延種植性轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移血道轉(zhuǎn)移惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑20惡性腫瘤的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移直接蔓延：腫瘤細(xì)胞向與原發(fā)灶相連續(xù)的組織擴(kuò)散生長。種植性轉(zhuǎn)移：腫瘤細(xì)胞脫落后在體腔或空腔臟器內(nèi)生長，如胃癌種植到卵巢表面形成Krukenberg瘤。惡性腫瘤的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移直接蔓延：腫瘤細(xì)胞向與原發(fā)灶相連續(xù)的21盆腔腫瘤的直接蔓延盆腔腫瘤的直接蔓延22惡性腫瘤的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴管轉(zhuǎn)移、堵塞血道轉(zhuǎn)移：門靜脈系統(tǒng)體循環(huán)靜脈系統(tǒng)動脈系統(tǒng)椎旁靜脈系統(tǒng)惡性腫瘤的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移23乳腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移24乳腺癌真皮淋巴管堵塞皮膚水腫乳腺癌真皮淋巴管堵塞皮膚水腫25惡性腫瘤浸潤與轉(zhuǎn)移的機(jī)制浸潤轉(zhuǎn)移步驟：①腫瘤細(xì)胞彼此之間的粘附力減少②癌細(xì)胞與基底膜緊密附著③細(xì)胞外基質(zhì)降解④癌細(xì)胞移出⑤癌細(xì)胞粘著于繼發(fā)部位，繼續(xù)生長相關(guān)分子：粘附分子、降解酶類、細(xì)胞運(yùn)動因子、血管內(nèi)皮生長因子等。惡性腫瘤浸潤與轉(zhuǎn)移的機(jī)制浸潤轉(zhuǎn)移步驟：26外科學(xué)課件腫瘤總論27腫瘤的免疫學(xué)特征腫瘤免疫以細(xì)胞免疫為主固有免疫/獲得免疫免疫逃脫機(jī)體長期抗衡、慢性疾病腫瘤的免疫學(xué)特征腫瘤免疫以細(xì)胞免疫為主28IraMellman,Nature,2011.ChenD.S,Cell,2013165432Releaseofcancercellantigens

Cancerantigenpresentation

Primingandactivation

TraffickingofTcellstotumor

InfiltrationofTcellsintotumors

RecognitionofcancersbyTcells

Killingofcancercells

7Howdoesimmunesystemwork?IraMellman,Nature,2011.1629MilestonesintheHistoryof

CancerImmunotherapyAdaptedfromLesterhuisetal.NatRevDrugDiscov.2011;10:591–600.MilestonesintheHistoryof

30Potentialinvestigationalimmunotherapeuticapproachesastreatmentoptions

ImmunotherapyActiveDesignedtoactontheimmunesystemitselfPassive(adoptive)Designedtoactattumour;immune-basedmechanismAntigenindependentAntigendependentEnhancingimmunecellfunctionTherapeuticvaccinesModulateT-cellfunctionCytokinesandotherapproachesthatenhanceimmunecellfunction4GSK1572932ATG4010Belagenpumatucel-LTergenpumatucel-LRacotumomabStimuvaxCIMAvaxImmuno-Oncology(I-O)CTLA-4inhibitionPD-1inhibitionPD-L1inhibitionCTLA-4=cytotoxicT-lymphocyteantigen-4;PD-1=programmeddeath-1;PD-L1=programmeddeathligand-1accessed26March2014;NCCNGuidelines?.NSCLC.V2.2013;PetersS,etal.AnnOncol.2012;23:vii56–vii64AntitumourmAbsAdoptiveBavituximab;rituximab;trastuzumab;cetuximabAdoptivecelltransferstrategies,includingusingchimericantigenreceptor(CAR)-expressingTcells1Potentialinvestigationalimmu31TumorsUseComplex,OverlappingMechanismstoEscapetheImmuneSystem–OffersNewTherapeuticOpportunitiesManytumorsescapetheimmuneresponsebycreatinganimmunosuppressivemicroenvironmentthatpreventsaneffectiveantitumorresponse1,2Agentsareunderevaluationthataredesignedtoharnessthepatient’simmunesystemtoovercomethemechanismstumorsusetoescapetheimmunesystem3A. IneffectivepresentationoftumorantigenstotheimmunesystemDownregulationof

MHCExpressionFactors/enzymesdirectly

orindirectlysuppress

immuneresponse

(eg,IL-10,TGF-B)APCSuppression

ofAPCTumorCellsTumorMicroenvironmentB. RecruitmentofimmunosuppressivecellsC. ReleaseofimmunosuppressivefactorsD. InhibitionofantitumorimmunityCTLA-4PD-1TIM-3BTLAVISTALAG-3B7-1HVEMCD27CD137GITROX40CD28Co-inhibitoryreceptorsCostimulatoryreceptorsTcellTregsMDSCsTumor

CellTumorsUseComplex,Overlappin32ImmunotherapyisrecognizedasanemergingtherapyoptionforcancerHistorically,cancertreatmentwasdescribedasathreeleggedstoolbasedonsurgery,radiationandchemotherapyMorerecentopinions1nowaddimmunotherapyasafourthlegofthecancertherapystoolbasedonsuccessessuchashighdoseIL-2formelanomaIn2000,Weinbergpublishedtheseminalarticledescribingthehallmarksofcancer2Morerecently,thehallmarksofcancerhavebeenupdatedtoalsoinclude“evasionofimmunedestruction”asacriticalcomponentintumordevelopmentRadiotherapySurgeryChemotherapyImmunotherapyDeVitaandRosenberg.2012.NEJM:366:2207-2214HalahanandWeinberg.2000.Cell;100(1):57-70Immunotherapyisrecognizedas33CheckMate-017MetastaticSquamousNSCLCRandomizedTrialOverallSurvival(OS)From:OPDIVO(Nivolumab)PICheckMate-017MetastaticSqua34腫瘤的臨床表現(xiàn)各種、各期腫瘤均不相同，但存共性。有局部表現(xiàn)和全身癥狀。實體瘤和血液系統(tǒng)腫瘤不同。腫瘤的臨床表現(xiàn)35惡性腫瘤的早期信號無痛性腫塊逐漸增大潰瘍經(jīng)久不愈陰道不規(guī)則出血進(jìn)行性吞咽困難難愈性干咳或痰中帶血不明原因消瘦或食欲減退大便改變黑痣增大或破潰出血鼻塞/鼻出血無痛性血尿惡性腫瘤的早期信號無痛性腫塊逐漸增大36局部表現(xiàn)腫塊：大小、質(zhì)地、邊界、表面、活動度、生長速度、壓迫或梗阻癥狀疼痛：神經(jīng)受刺激或壓迫、空腔臟器痙攣潰瘍：腫瘤生長過快，血供不足出血：腫瘤發(fā)生破潰、血管破裂梗阻：腫瘤致空腔臟器阻塞浸潤與轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處臟器局部表現(xiàn)腫塊：大小、質(zhì)地、邊界、表面、37

全身癥狀良性腫瘤及早期惡性腫瘤多無全身癥狀，晚期惡性腫瘤可出現(xiàn)惡液質(zhì)癥狀非特異性：貧血、低熱、消瘦、乏力特殊部位腫瘤早期有明顯癥狀：如腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀旁腺瘤、胰島細(xì)胞瘤、顱內(nèi)腫瘤。全身癥狀良性腫瘤及早期惡性腫瘤多無38腫瘤的診斷⒈病史：年齡、病程、家族史、過去史、個人行為等⒉體檢：全身檢查：一般常規(guī)檢查常見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位檢查局部檢查：腫塊檢查區(qū)域淋巴結(jié)檢查

腫瘤的診斷⒈病史：年齡、病程、家族史、39腫瘤的診斷⒊實驗室檢查：

1）常規(guī)化驗：血、尿、糞

2）腫瘤標(biāo)志物檢測：PSA、AFP等

3）基因診斷：用PCR、凝膠電泳、核酸雜交技術(shù)檢測癌基因、抑癌基因等腫瘤的診斷⒊實驗室檢查：40腫瘤的診斷⒋影像學(xué)檢查：

1）X線檢查：透視、平片、鉬靶攝影、造影

2）B超檢查：判斷囊、實性。

3）CT檢查：根據(jù)密度及CT值判斷腫塊性質(zhì)。

4）MRI檢查：神經(jīng)系統(tǒng)軟組織

5）放射性核素顯像：早期發(fā)現(xiàn)病變。

6）PET：無創(chuàng)、動態(tài)、定量、分子水平

腫瘤的診斷⒋影像學(xué)檢查：41左側(cè)巨大甲狀腺腫瘤左側(cè)巨大甲狀腺腫瘤42左側(cè)巨大甲狀腺腫瘤左側(cè)巨大甲狀腺腫瘤43乳腺癌的MRI圖像乳腺癌的MRI圖像44腫瘤的診斷⒌內(nèi)鏡檢查：胃鏡、腸鏡、膀胱鏡、氣管鏡、縱隔鏡⒍病理形態(tài)學(xué)檢查：最直接最可靠

1）細(xì)胞學(xué)檢查：體液自然脫落細(xì)胞粘膜細(xì)胞細(xì)針穿刺涂片

2）組織學(xué)檢查：切除或穿刺腫瘤的診斷⒌內(nèi)鏡檢查：胃鏡、腸鏡、膀胱45惡性腫瘤分期TNM分期法

T----原發(fā)腫瘤（tumor）

N----區(qū)域淋巴結(jié)（node）

M----遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（metastasis）T0~4N0~4M0~1決定腫瘤分期ⅠⅡⅢⅣTx----原發(fā)灶不明Tis----原位癌CTNM----臨床分期PTNM-----病理分期惡性腫瘤分期TNM分期法46癌癥的預(yù)防40%的癌癥是可以預(yù)防的，33%的癌癥如能早期診斷是可以治療的27%的癌癥可以減輕痛苦、延長壽命癌癥的預(yù)防40%的癌癥是可以預(yù)防的，47癌癥的三級預(yù)防一級預(yù)防：消除或減少可能致癌的因素，防止癌癥的發(fā)生，減少癌癥的發(fā)病率。二級預(yù)防：癌癥一旦發(fā)生，如何早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，降低死亡率。三級預(yù)防：診斷與治療后的康復(fù)，旨在提高生存質(zhì)量及減輕痛苦，延長壽命。癌癥的三級預(yù)防一級預(yù)防：消除或減少可能致癌的因素，防止癌癥的48WHO的癌癥三階梯止痛原則①非嗎啡弱嗎啡強(qiáng)嗎啡②小劑量大劑量③口服直腸注射④定期給藥WHO的癌癥三階梯止痛原則49實體腫瘤的治療治療手段

手術(shù)治療化學(xué)藥物治療放射治療生物治療中醫(yī)中藥治療實體腫瘤的治療治療手段50腫瘤的外科治療預(yù)防性手術(shù)診斷性手術(shù)根治性手術(shù)姑息性手術(shù)減瘤手術(shù)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療重建和康復(fù)手術(shù)腫瘤的外科治療預(yù)防性手術(shù)51腫瘤外科的原則不切割原則整塊切除原則無瘤技術(shù)原則腫瘤外科的原則不切割原則52腫瘤的化學(xué)治療—適應(yīng)癥首選化療化療可長期緩解輔助化療有一定療效腫瘤的化學(xué)治療—適應(yīng)癥首選化療53腫瘤的化學(xué)治療—化療藥物作用原理：細(xì)胞毒素類-----CTX

抗代謝類-----5-FU

抗生素類-----絲裂霉素生物堿類-----長春新堿激素類-----TAM細(xì)胞周期：細(xì)胞周期非特異性細(xì)胞周期特異性細(xì)胞周期時相特異性腫瘤的化學(xué)治療—化療藥物作用原理：細(xì)胞毒素類-----CT54腫瘤的化學(xué)治療—化療方式誘導(dǎo)化療輔助化療初始化療（新輔助化療）特殊途徑化療腫瘤的化學(xué)治療—化療方式誘導(dǎo)化療55腫瘤的放射治療—放射線電磁輻射粒子輻射腫瘤的放射治療—放射線電磁輻射56腫瘤的放射治療—放射機(jī)器加速器60Co遠(yuǎn)距離治療機(jī)137Cr近距離治療機(jī)X線治療機(jī)腫瘤的放射治療—放射機(jī)器加速器57CT模擬定位機(jī)CT模擬定位機(jī)58醫(yī)用直線加速器醫(yī)用直線加速器59腫瘤的放射治療—放療技術(shù)遠(yuǎn)距離治療近距離治療立體定向放射治療適形調(diào)強(qiáng)放射治療腫瘤的放射治療—放療技術(shù)遠(yuǎn)距離治療60腫瘤的放射治療—臨床應(yīng)用根治性放療姑息性放療結(jié)合綜合治療腫瘤的放射治療—臨床應(yīng)用根治性放療61腫瘤的放射治療—適應(yīng)癥放療敏感腫瘤放療與手術(shù)結(jié)合腫瘤放療緩解癥狀放療不敏感腫瘤腫瘤的放射治療—適應(yīng)癥放療敏感腫瘤62腫瘤的放射治療—副反應(yīng)骨髓抑制皮膚粘膜改變胃腸道反應(yīng)腫瘤的放射治療—副反應(yīng)骨髓抑制63實體瘤治療