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文檔簡介

醫(yī)療救助申請書版一、申請人信息申請人：張三身份證號碼系電話庭住址：北京市朝陽區(qū)XX路XX號家庭人口情況：共5口人，其中2名未成年子女二、醫(yī)療情況患者姓名：張三（與申請人為同一人）就醫(yī)時間：2021年6月18日就醫(yī)醫(yī)院：北京市口腔醫(yī)院就醫(yī)科室：口腔科就醫(yī)診斷：右下第七顆智齒發(fā)炎就醫(yī)費(fèi)用明細(xì)：項(xiàng)目金額（元）掛號費(fèi)5檢查費(fèi)50藥品費(fèi)120治療費(fèi)300總計(jì)475三、家庭經(jīng)濟(jì)情況家庭收入情況：收入來源月收入（元）申請人工資收入8000配偶工資收入6000其他收入5000總計(jì)19000家庭負(fù)擔(dān)情況：支出項(xiàng)目月支出（元）房租水電費(fèi)3000子女教育支出2000生活日常支出5000其他支出1000總計(jì)11000四、救助要求根據(jù)《醫(yī)療救助辦法》的規(guī)定，經(jīng)審查符合醫(yī)療救助條件。申請醫(yī)療救助，資助金額為：475元。五、家庭狀況說明申請人現(xiàn)為普通勞動者，工資收入為主要收入來源。家庭共有兩名未成年子女需照顧，教育支出較大。申請人自己和家人的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)常超過家庭經(jīng)濟(jì)承受能力，申請醫(yī)療救助。六、所需材料清單申請人身份證復(fù)印件患者就診卡或病歷復(fù)印件患者身份證復(fù)印件家庭收入證明（工資條、勞動合同等）家庭成員關(guān)系證明（戶口本等）其他相關(guān)材料七、申請人聲明本人鄭重聲明：以上申請材料和所提供的內(nèi)容是真實(shí)的、準(zhǔn)確的、完整的，如果發(fā)現(xiàn)有虛假信息，本人愿意承擔(dān)一切法律后果。八、聯(lián)系方式聯(lián)系電話箱：123456789@九、備注申請人自愿申請醫(yī)療救助，并保證所填寫的信息真實(shí)有效。申請人已了解《醫(yī)療救助辦法》的相關(guān)規(guī)定，愿意接受醫(yī)療救助

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