多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)及醫(yī)院感染管理江西省腫瘤醫(yī)院院感科袁水斌

內(nèi)容提要

一、多重耐藥菌的定義和實(shí)驗(yàn)室判斷標(biāo)準(zhǔn)

二、多重耐藥菌可能流行暴發(fā)的醫(yī)院感染管理

三、多重耐藥菌的目標(biāo)監(jiān)測(cè)

四、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播措施

五、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度建設(shè)

（一）、多重耐藥菌(Multidrug-ResistantOrganism,MDRO)的定義

主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見多重耐藥菌如下：（除產(chǎn)ESBL腸桿菌外，其它多重耐藥菌均要求隔離）◆耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）◆耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）◆產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌◆耐碳青霉烯類抗菌藥物的腸桿菌科細(xì)菌（CRE）包括：產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶（NDM-1）腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)碳青霉烯酶（KPC）的腸桿菌科細(xì)菌如肺炎克雷伯菌等◆多重耐藥或耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR/CR-AB）◆多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）◆多重耐藥結(jié)核分枝桿菌（MDR-TB)◆多重耐藥的艱難梭菌（厭氧菌）:其致病性由是否產(chǎn)腸毒素決定，是醫(yī)院感染腹瀉中最常見的病原菌。外源感染，常因抗菌素所致菌群失調(diào)或因腫瘤化療后對(duì)本菌敏感。四分之一病人可自行緩解。一、多重耐藥菌定義和實(shí)驗(yàn)室判斷標(biāo)準(zhǔn)1.多重耐藥細(xì)菌(multi-drugresistantbacteriaMDR)

：多重耐藥細(xì)菌指細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物主要分類的3類或以上耐藥。2.廣泛耐藥細(xì)菌（extensivelydrugresistantbacteria,XDR)：廣泛耐藥細(xì)菌指細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌僅對(duì)粘菌素和替加環(huán)素敏感，革蘭氏陽(yáng)性球菌僅對(duì)糖肽類和利奈唑胺敏感。3.全耐藥細(xì)菌（pandrug-resistantbacteria,PDR)：全耐藥細(xì)菌指對(duì)所有分類的常用抗菌藥物全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌對(duì)包括粘菌素和替加環(huán)素在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥，革蘭氏陽(yáng)性球菌對(duì)包括糖肽類和利奈唑胺在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥。XDRPDRMDR≥3類抗菌藥物耐藥僅1-2種藥物敏感（一般指多粘菌素和替加環(huán)素）全耐藥（包括多粘菌素和替加環(huán)素）包括藥物當(dāng)時(shí)所能得到的藥物有潛在抗菌活性的藥物廣泛耐藥MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122全耐藥多重耐藥抗菌藥物類別代表性藥物氨基糖苷類慶大霉素安莎霉素類利福平抗葡萄球菌的β-內(nèi)酰胺類苯唑西林、頭孢西丁氟喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星葉酸代謝抑制劑復(fù)方磺胺甲基異惡唑夫西地酸夫西地酸糖肽類萬(wàn)古霉素、替考拉寧甘氨酰環(huán)素類替加環(huán)素林可酰胺類克林霉素脂肽類達(dá)托霉素大環(huán)內(nèi)酰類紅霉素惡唑烷酮類利奈唑胺氯霉素類氯霉素膦酸類磷霉素鏈陽(yáng)菌素類奎奴普丁/達(dá)福普汀四環(huán)素類四環(huán)素、強(qiáng)力霉素、米諾環(huán)素MDR：（1）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）（2）對(duì)表中16類抗菌藥物中3類以上（每類中的1種或多種）不敏感XDR：對(duì)表中16類抗菌物中14類以上（每類中的1種或多種）不敏感PDR：對(duì)表中所有代表性抗菌藥物均不敏感。另注：葡萄球菌對(duì)苯唑西林或頭孢西丁耐藥，可代表對(duì)所有其他β-內(nèi)酰胺類抗生素、頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和碳青霉烯類抗生素耐藥。表1、定義MDR、XDR、PDR葡萄球菌屬的抗菌藥物類別及代表性藥物中國(guó)感染控制雜志2011，10(3):238--240（二）、實(shí)驗(yàn)室多重耐藥菌的判斷標(biāo)準(zhǔn)表2、定義MDR、XDR、PDR腸球菌屬的抗菌藥物類別及代表性藥物抗菌藥物類別代表性藥物固有耐藥細(xì)菌氨基糖苷類慶大霉素（高水平）、鏈霉素（高水平）碳青霉烯類亞胺培南、美羅培南、多尼培南屎腸球菌氟喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星糖肽類萬(wàn)古霉素、替考拉寧甘氨酰環(huán)素類替加環(huán)素脂肽類達(dá)托霉素惡唑烷酮類利奈唑胺青霉素類氨芐西林鏈陽(yáng)菌素類奎奴普丁/達(dá)福普汀糞腸球菌四環(huán)素類強(qiáng)力霉素、米諾環(huán)素MDR：對(duì)表中10類抗菌藥物中3類以上（每類中的1種或多種）不敏感。重點(diǎn)是耐萬(wàn)古霉素的腸球菌類（VRE)XDR：對(duì)表中10類抗菌物中8類以上（每類中的1種或多種）不敏感PDR：對(duì)表中所有代表性抗菌藥物均不敏感。另注：屎腸球菌對(duì)碳青霉烯類固有耐藥；糞腸球菌對(duì)鏈陽(yáng)菌素固有耐藥，定義細(xì)菌耐藥時(shí)要從列表中分別剔除。中國(guó)感染控制雜志2011，10(3):238--240實(shí)驗(yàn)室多重耐藥菌的判斷標(biāo)準(zhǔn)表3、定義MDR、XDR、PDR腸桿菌科細(xì)菌的抗菌藥物類別及代表性藥物抗菌藥物類別代表性藥物氨基糖苷類慶大霉素、妥布霉素、奈替米星；固有耐藥菌：雷氏和斯氏普羅威登斯菌阿米卡星抗假單胞菌青霉素+酶抑制劑替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦固有耐藥菌：克氏枸椽酸桿菌、赫氏埃希菌、克雷伯菌屬碳青霉烯類厄他培南、亞胺培南、美羅培南、多尼培南非廣譜頭孢菌素類頭孢唑林

固有耐藥菌：弗氏枸椽酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、蜂房哈夫尼亞菌、摩氏摩根菌、彭氏和普通變形桿菌、雷氏和斯氏普羅威登斯菌、粘質(zhì)沙雷菌頭孢呋辛

固有耐藥菌：摩氏摩根菌、彭氏和普通變形桿菌、粘質(zhì)沙雷菌廣譜頭孢菌素類頭孢塞肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟頭霉素類頭孢西丁、頭孢替坦固有耐藥菌：弗氏枸椽酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、蜂房哈夫尼亞菌氟喹諾酮類環(huán)丙沙星葉酸代謝抑制劑復(fù)方磺胺甲基異惡唑甘氨酰環(huán)素類替加環(huán)素（尿液中濃度低，不建議用于尿路感染）單環(huán)β-內(nèi)酰胺類氨曲南青霉素類氨芐西林固有耐藥菌：弗氏和克氏枸椽酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、赫氏埃希菌、蜂房哈夫尼亞菌、克雷伯菌屬、摩氏摩根菌、彭氏和普通變形桿菌、雷氏和斯氏普羅威登斯菌、粘質(zhì)沙雷菌實(shí)驗(yàn)室多重耐藥菌的判斷標(biāo)準(zhǔn)青霉素+酶抑制劑阿莫西林/克拉維酸固有耐藥菌：弗氏枸椽酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、蜂房哈夫尼亞菌、摩氏摩根菌、雷氏和斯氏普羅威登斯菌、粘質(zhì)沙雷菌氨芐西林/舒巴坦固有耐藥菌：弗氏和克氏枸椽酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、赫氏埃希菌、蜂房哈夫尼亞菌、雷氏普羅威登斯菌、粘質(zhì)沙雷菌氯霉素類氯霉素膦酸類磷霉素多粘菌素類粘菌素

固有耐藥菌：

摩氏摩根菌，奇異、彭氏和普通變形桿菌，雷氏和斯氏普羅威登斯菌、粘質(zhì)沙雷菌四環(huán)素類四環(huán)素

固有耐藥菌：摩氏摩根菌，奇異、彭氏和普通變形桿菌，雷氏和斯氏普羅威登斯菌強(qiáng)力霉素、米諾環(huán)素

固有耐藥菌：

摩氏摩根菌，彭氏和普通變形桿菌，雷氏和斯氏普羅威登斯菌MDR：對(duì)表中16類抗菌藥物中3類以上（每類中的1種或多種）不敏感。注：對(duì)碳青霉烯類耐藥的菌株感染或定植的病人需要隔離。XDR：對(duì)表中16類抗菌物中14類以上（每類中的1種或多種）不敏感PDR：對(duì)表中所有代表性抗菌藥物均不敏感。另注：若某種病原體對(duì)某個(gè)代表性藥物或這一類抗菌藥固有耐藥時(shí)，定義細(xì)菌耐藥時(shí)要從列表中分別剔除。中國(guó)感染控制雜志2011，10(3):238--240實(shí)驗(yàn)室多重耐藥菌的判斷標(biāo)準(zhǔn)表4、定義MDR、XDR、PDR銅綠假單胞菌的抗菌藥物類別及代表性藥物抗菌藥物類別代表性藥物氨基糖苷類慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星抗假單胞菌碳青霉烯類亞胺培南、美羅培南、多尼培南抗假單胞菌頭孢菌素類頭孢他啶、頭孢吡肟抗假單胞菌氟喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星抗假單胞菌青霉素+酶抑制劑替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦單環(huán)β-內(nèi)酰胺類氨曲南膦酸類磷霉素多粘菌素類粘菌素、多粘菌素BMDR：對(duì)表中8類抗菌藥物中3類以上（每類中的1種或多種）不敏感XDR：對(duì)表中8類抗菌物中6類以上（每類中的1種或多種）不敏感PDR：對(duì)表中所有代表性抗菌藥物均不敏感。中國(guó)感染控制雜志2011，10(3):238--240實(shí)驗(yàn)室多重耐藥菌的判斷標(biāo)準(zhǔn)表5、定義MDR、XDR、PDR不動(dòng)桿菌屬的抗菌藥物類別及代表性藥物抗菌藥物類別代表性藥物氨基糖苷類慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星抗假單胞菌碳青霉烯類亞胺培南、美羅培南、多尼培南抗假單胞菌氟喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星抗假單胞菌青霉素+酶抑制劑替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦廣譜頭孢菌素類頭孢塞肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟葉酸代謝抑制劑復(fù)方磺胺甲基異惡唑單環(huán)β-內(nèi)酰胺類氨曲南青霉素+酶抑制劑氨芐西林/舒巴坦多粘菌素類粘菌素、多粘菌素B四環(huán)素類四環(huán)素、強(qiáng)力霉素、米諾環(huán)素MDR：對(duì)表中10類抗菌藥物中3類以上（每類中的1種或多種）不敏感XDR：對(duì)表中10類抗菌物中8類以上（每類中的1種或多種）不敏感PDR：對(duì)表中所有代表性抗菌藥物均不敏感。中國(guó)感染控制雜志2011，10(3):238--240實(shí)驗(yàn)室多重耐藥菌的判斷標(biāo)準(zhǔn)

2011~2014年江西省腫瘤醫(yī)院常見多重耐藥菌占同種細(xì)菌比例MRSA株/金黃色葡菌產(chǎn)ESBL菌株/大腸桿菌產(chǎn)ESBL菌株/肺炎克雷伯菌多重耐藥菌株/鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥菌株/銅綠假單胞菌201130.2%(64

/212)76.6%(408/533)31.1%(119

/383)18.4%(

65/353)------201226.1%(55

/211)76.7%(389/507)30.5%(125/410)20.8%(

77

/370)3.59%(

8/223)201325.1%(58

/231)70.0%(

333

/476)29.1%(102/350)27.9%(

63/226)8.09%(19/235)201434.8%（95/273）72.5%(

364/502)18.2%(96

/529)11.9%(29/244)12.1%（30/248）

當(dāng)發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌株流行可能時(shí)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)及時(shí)組織調(diào)查，臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室必須密切協(xié)作，并在全院公布感染發(fā)生情況，報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)、抗菌藥物使用指導(dǎo)小組，減少使用可促使這些特殊病原體選擇性生長(zhǎng)的藥物，如出現(xiàn)耐亞胺培南等泛耐藥菌株，建議所發(fā)生的病區(qū)應(yīng)檢查所有的其他病人所用的抗菌藥物方案，必要時(shí)停用所有可促進(jìn)這些特殊病原體選擇性生長(zhǎng)的藥物而改用替代藥物。二、多重耐藥菌可能流行暴發(fā)的醫(yī)院感染管理

目前我院檢出的多重耐藥菌，需隔離者在報(bào)告單上蓋“MDRO”（1）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）（要隔離）（2）耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）（要隔離）（3）單純產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌（不隔離）（4）產(chǎn)KPC酶（碳青霉烯類耐藥）的腸桿菌科細(xì)菌包括肺炎克雷伯菌。（要隔離）（5）多重耐藥/泛耐藥的銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA（要隔離）（6）多重耐藥/泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-AB）（要隔離）?！粼缙跈z出帶菌者、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)高危人群，加強(qiáng)微生物室對(duì)多重耐藥菌的檢測(cè)。◆早期檢出多重耐藥菌感染患者和定植患者。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)臨床對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作?！艏訌?qiáng)對(duì)從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入者及易感者的檢查，尤其是對(duì)年老體弱、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的免疫力低下患者、接受侵入性檢查治療如氣切患者、住院時(shí)間長(zhǎng)及近期使用廣譜、特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的患者等高危人群要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。三、多重耐藥菌的目標(biāo)監(jiān)測(cè)1、遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程

在診療護(hù)理操作過(guò)程中必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。2、加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理

收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、醫(yī)療設(shè)施表面，須由保潔員用含氯消毒劑每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。使用過(guò)的抹布、拖布必須消毒處理。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)增加清潔和消毒頻次。四、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播措施

3、加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理

嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公