危重病人的病情觀察與護理ＲＩＣＵ江芹２０１６．６什么是危重?。堪l(fā)病急驟病情危重預(yù)后難料病情觀察的內(nèi)容

生命體征的觀察意識狀態(tài)的觀察瞳孔的觀察一般狀況的觀察特殊檢查和藥物治療的觀察危重病人的病情監(jiān)測一般觀察表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢、步態(tài)與體位嘔吐物與排泄物睡眠危重病人的病情監(jiān)測危重病人的病情監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測胸片脈搏血氧飽和度呼氣末二氧化碳分壓動脈血氣分析：間歇性或連續(xù)性監(jiān)測PH，PaO2，PaCO2，BE肺功能監(jiān)測（潮氣量VT、呼吸頻率、吸呼比、功能殘氣量等）危重病人的病情監(jiān)測循環(huán)功能監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測心率、心律、血壓、中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓。必要時放置Swan－Ganz導(dǎo)管測肺動脈壓(15-18/5-14mmHg)、PAWP(6-12mmHg)等。危重病人的病情監(jiān)測補液試驗危重病人的病情監(jiān)測腎臟功能的監(jiān)測尿量是腎功能改變最直接的指標(biāo)尿量〈30ml/h，為腎血流灌注不足尿量〈400ml/24h，為一定程度腎功能損害尿量〈100ml/24h，腎衰竭的基礎(chǔ)診斷依據(jù)尿常規(guī)、尿滲透壓血、尿肌酐水平血清肌酐清除率腎小球濾過率（GFR）；鈉排泄分數(shù)（FENa）、腎衰指數(shù)（RFI）、自由水清除率（CH2O）等.危重病人的病情監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測昏迷指數(shù)測定：Glasgow昏迷評分顱內(nèi)壓監(jiān)測：持續(xù)〉200mmH2O為增高意識（嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷）Glasgow昏迷評分評定睜眼、語言、運動三方面的反應(yīng)，將三者得分相加來判斷顱腦損傷的輕重。13-15分為輕度顱腦損傷9-12分為中度顱腦損傷3-8分為重度顱腦損傷8分以下預(yù)后差刺痛時，四肢過度伸展2分刺痛時，四肢松弛，無反應(yīng)1分Glasgow昏迷評分法危重病人的病情監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng)的測瞳孔1、正常瞳孔：3-4mm2、異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大危重病人的病情監(jiān)測肝臟功能監(jiān)測酶學(xué)監(jiān)測膽紅質(zhì)代謝血清白蛋白、前白蛋白、免疫球蛋白凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間（APTT）血漿膽固醇脂和甘油三脂危重病人的病情監(jiān)測凝血機制監(jiān)測血小板計數(shù)(每立方毫米10～30萬)凝血酶原時間（PT）11s-14s活化部分凝血活酶時間（APTT）25s-37s凝血酶時間（TT）12s-16sD-二聚體測定纖溶系統(tǒng)主要因子，對于診斷與治療纖溶系統(tǒng)疾?。ㄈ鏒IC,各種血栓）及與纖溶系統(tǒng)有關(guān)疾病如腫瘤,妊娠綜合癥,以及溶栓治療監(jiān)測,有著重要的意義。

危重病人的病情監(jiān)測內(nèi)分泌代謝功能監(jiān)測血糖和血漿胰島素水平

T3、T4測定血漿ACTH、促甲狀腺素（TSH）、生長素（GH）、泌乳素（PRL）危重病人的病情監(jiān)測免疫功能、水電解質(zhì)、酸堿和滲透壓監(jiān)測免疫球蛋白腫瘤壞死因子（TNF）血生化、血滲透壓動脈血氣分析等ICU護理特點及問題病人無家人陪伴環(huán)境陌生病痛折磨束縛多表達受限基礎(chǔ)護理工作量大靜脈注射用藥多管道護理多醫(yī)囑更改頻繁精神壓力大常見的護理問題及護理措施危重病人的護理呼吸道護理清理呼吸道無效低效性呼吸形態(tài)不能維持自主呼吸呼吸機依賴潛在危險：窒息誤吸維持良好氣體交換危重病人的護理呼吸道護理1、觀察呼吸方式、頻率、深度、節(jié)律、咳嗽、咳痰、痰量、性狀、有無咯血、胸痛、有無缺氧、發(fā)紺、鼻翼煽動、反常呼吸、胸廓是否對稱。2、體位3、翻身、拍背、胸壁震蕩、霧化吸入、體位引流。4、吸痰5、無創(chuàng)通氣6、氣管插管或氣管切開7、氣道濕化（主動濕化、被動濕化、氣道濕化液的間斷或持續(xù)的注入）8、機械通氣（病人、血氣分析、呼吸機參數(shù)）危重病人的護理循環(huán)系統(tǒng)護理組織灌注量改變(腎、腦、心肺、胃腸或周圍血管)體液過多體液不足有體液不足的危險心輸出量減少保障氧合與組織灌注危重病人的護理循環(huán)系統(tǒng)護理1、觀察皮膚溫度、濕度與色澤:反映周圍灌注。2、尿量：判斷有效循環(huán)血容量的指標(biāo)。3、加強心電監(jiān)護、中心靜脈壓及末梢循環(huán)的觀察,根據(jù)生命體征的變化、心電監(jiān)護的情況、中心靜脈壓的數(shù)值及末梢循環(huán)的好壞程度及時采取必要的措施。危重病人的護理消化道護理營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

保證營養(yǎng)支持危重病人的護理消化道護理腸內(nèi)營養(yǎng)EN（鼻胃管、雙腔胃-空腸管、鼻十二指管、鼻空腸管及各種造瘺管）的護理營養(yǎng)液的配制和管理（使用器具、地點、膳食的組成和配制方法、保存、溫度、濃度、速度等）1、腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃2、使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增3、在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受喂養(yǎng)管的護理（固定、沖洗、更換、）危重病人的護理消化道護理病人的護理1、重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取半臥位，最好達到30－45度（頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性）2、經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度；如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr；如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度；對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可使用促胃腸動力藥物。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）掌握“五度”刻度：交接班時注意觀察胃管刻度是否一致是否脫出角度：腸內(nèi)營養(yǎng)患者床頭應(yīng)抬高35-40度，預(yù)防VAP發(fā)生及誤吸可能。濃度：腸內(nèi)營養(yǎng)不可太稠，以防堵管反之溫度：腸內(nèi)營養(yǎng)溫度適宜在38-40度速度：使用營養(yǎng)泵時速度以50ml/h開始最大不能>125ml/h。危重病人的護理消化道護理腸外營養(yǎng)（PN）護理營養(yǎng)液的配制和管理1、三升袋的輸入準備：應(yīng)先洗手，不再接觸污染物品，有條件者應(yīng)備有經(jīng)過滅菌的衣帽、口罩，供配液時更換配制:在潔凈臺中完成，配液操作臺面，避免人員過多走動，有條件者應(yīng)在空氣凈化臺或?qū)恿骺諝庹謨?nèi)操作。消化道護理營養(yǎng)液的配制和管理順序:微量元素和電解質(zhì)加入復(fù)方氨基酸注射液磷酸鹽加入葡萄糖輸液脂溶和水溶維生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升袋危重病人的護理消化道護理營養(yǎng)液的配制和管理2、配制后，營養(yǎng)液應(yīng)標(biāo)記病人的床號、姓名、配制時間、營養(yǎng)液成分，最好現(xiàn)配現(xiàn)用，并在24小時內(nèi)輸注完。如暫時不用，應(yīng)放在4攝氏度冰箱保存，一般不超過24小時。導(dǎo)管護理1、導(dǎo)管位置及插管部位的觀察定時檢查導(dǎo)管插入處是否有炎癥如發(fā)現(xiàn)有炎癥現(xiàn)象應(yīng)盡快拔除導(dǎo)管2、患者發(fā)生了導(dǎo)管敗血癥感染不易控制常需中止靜脈營養(yǎng)3、血栓性靜脈炎危重病人的護理消化道護理病人的護理1、每天定時為患者檢查血糖，防止發(fā)生代謝紊亂。2、觀察患者的全身情況、呼吸、循環(huán)、體溫、脈搏、體重及營養(yǎng)狀況的測定。3、輸注速度及輸液量，準確記錄液體出入量。危重病人的護理皮膚護理皮膚完全性受損潛在皮膚完整性受損急性神經(jīng)性病變牽拉活動減少

營養(yǎng)不良不移動失禁醫(yī)源性因素危重病人的護理皮膚護理鼓勵患者盡量進行床上主動活動。定時檢查全身皮膚受壓處，協(xié)助臥床的患者每隔兩小時翻