第第頁個(gè)人參加醫(yī)療保險(xiǎn)承諾書導(dǎo)讀：醫(yī)療保險(xiǎn)限制條款保險(xiǎn)責(zé)任的范圍：本保險(xiǎn)協(xié)議僅涵蓋因意外傷害或疾病引發(fā)的保險(xiǎn)事故。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)限制條款

1.保險(xiǎn)責(zé)任的范圍：本保險(xiǎn)協(xié)議僅涵蓋因意外傷害或疾病引發(fā)的保險(xiǎn)事故。

2.投保人應(yīng)如實(shí)告知：投保人應(yīng)在投保時(shí)如實(shí)告知其健康狀況、身體狀況、職業(yè)狀況、生活習(xí)慣等有關(guān)情況，否則，對(duì)于因此導(dǎo)致保險(xiǎn)公司無確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)而導(dǎo)致的保險(xiǎn)責(zé)任被減至或免除的，投保人需承擔(dān)不良后果。

3.保險(xiǎn)事故的理賠范圍：保險(xiǎn)公司只負(fù)責(zé)按本保險(xiǎn)協(xié)議之約定負(fù)責(zé)理賠。

4.保險(xiǎn)責(zé)任的免除：保險(xiǎn)公司不承擔(dān)的責(zé)任包括但不限于以下情形：

（1）因投保人未如實(shí)告知其健康狀況、身體狀況、職業(yè)狀況、生活習(xí)慣等有關(guān)情況而導(dǎo)致的保險(xiǎn)責(zé)任被減至或免除。

（2）由于投保人惡意行為和自身過失導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用超出保險(xiǎn)金額限額的部分。

（3）投保人根據(jù)自身的意愿選擇的治療方式及其醫(yī)療費(fèi)用。

（4）因投保人未按保險(xiǎn)公司要求提供足夠的證明文件而導(dǎo)致的保險(xiǎn)責(zé)任被減至或免除。

5.保險(xiǎn)金的給付：保險(xiǎn)金的給付以保險(xiǎn)公司實(shí)際支付的金額為準(zhǔn)，不得超出保險(xiǎn)協(xié)議約定的金額。

醫(yī)療保險(xiǎn)參加承諾書應(yīng)涵蓋如下條款：

百萬醫(yī)療保險(xiǎn)墊付條款：

（一）本公司在合同期內(nèi)對(duì)投保人的健康狀況作出保證，當(dāng)投保人因身體原因出現(xiàn)重大疾病，或發(fā)生意外傷害，導(dǎo)致投保人的醫(yī)療費(fèi)用超過約定的百萬元時(shí)，本公司將按照約定的比例墊付這部分費(fèi)用，墊付范圍將不僅限于預(yù)訂服務(wù)中投保人必須承擔(dān)的費(fèi)用，也包括住院期間需要支付的一切費(fèi)用。

（二）本公司在墊付費(fèi)用時(shí)，只能按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用墊付，不能以任何形式對(duì)投保人提供任何形式的賠償或補(bǔ)償。

（三）本公司有權(quán)根據(jù)投保人的病情進(jìn)行診斷，并作出墊付的決定，如果投保人不接受本公司的墊付，本公司將不承擔(dān)任何責(zé)任。

（四）本公司保留在任何時(shí)候更改本墊付條款的權(quán)利，但任何修改均須書面通知投保人，并且在修改之前，投保人仍然受益于本條款。

醫(yī)療保險(xiǎn)參加承諾書應(yīng)具備這些方面：

一、醫(yī)療保險(xiǎn)限制條款

1.保險(xiǎn)責(zé)任的范圍：本保險(xiǎn)協(xié)議僅涵蓋因意外傷害或疾病引發(fā)的保險(xiǎn)事故。

2.投保人應(yīng)如實(shí)告知：投保人應(yīng)在投保時(shí)如實(shí)告知其健康狀況、身體狀況、職業(yè)狀況、生活習(xí)慣等有關(guān)情況，否則，對(duì)于因此導(dǎo)致保險(xiǎn)公司無確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)而導(dǎo)致的保險(xiǎn)責(zé)任被減至或免除的，投保人需承擔(dān)不良后果。

3.保險(xiǎn)事故的理賠范圍：保險(xiǎn)公司只負(fù)責(zé)按本保險(xiǎn)協(xié)議之約定負(fù)責(zé)理賠。

4.保險(xiǎn)責(zé)任的免除：保險(xiǎn)公司不承擔(dān)的責(zé)任包括但不限于以下情形：

（1）因投保人未如實(shí)告知其健康狀況、身體狀況、職業(yè)狀況、生活習(xí)慣等有關(guān)情況而導(dǎo)致的保險(xiǎn)責(zé)任被減至或免除。

（2）由于投保人惡意行為和自身過失導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用超出保險(xiǎn)金額限額的部分。

（3）投保人根據(jù)自身的意愿選擇的治療方式及其醫(yī)療費(fèi)用。

（4）因投保人未按保險(xiǎn)公司要求提供足夠的證明文件而導(dǎo)致的保險(xiǎn)責(zé)任被減至或免除。

5.保險(xiǎn)金的給付：保險(xiǎn)金的給付以保險(xiǎn)公司實(shí)際支付的金額為準(zhǔn)，不得超出保險(xiǎn)協(xié)議約定的金額。

醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃范本示例

為了配合長春市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，緩解職工因患病造成的生活困難，根據(jù)《長春市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》和相關(guān)政策，中國職工保險(xiǎn)互助會(huì)制定《（長春試行）》（以下簡稱本計(jì)劃）。

第一章投保條件

第一條、凡已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含參加省醫(yī)保的單位），年齡在18至60周歲，并成為中國職工保險(xiǎn)互助會(huì)會(huì)員的在職職工，均可根據(jù)自愿的原則加入本計(jì)劃，成為被保障人。參加本計(jì)劃須同時(shí)參加《團(tuán)體意外傷害互助保障計(jì)劃》。每個(gè)投保單位參加本計(jì)劃的人數(shù)（在職）不得少于參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)的80%,職工總數(shù)不足200人的必須100%參加，且參加人數(shù)不得低于30人。由各參保單位工會(huì)或互助保障站統(tǒng)一組織辦理投保手續(xù)。

第二條、投保時(shí)必須填寫投保單，參保單位必須提供本單位當(dāng)月或上月的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳通知單》及其復(fù)印件。填寫清晰完整的《申請(qǐng)書》。

第三條、基層單位工會(huì)有義務(wù)向被保障人宣傳、解答保障計(jì)劃的內(nèi)容，使被保障人了解本計(jì)劃。

第二章保障期限

第四條、本計(jì)劃保障期限為xx年。投保單位初次參加本計(jì)劃，保障期限為自辦事處接受投保并且交納全部保障費(fèi)之日的次日零時(shí)起至xx年期限屆滿當(dāng)日二十四時(shí)止（免責(zé)任期除外）；期滿按規(guī)定續(xù)保，保障期限仍為xx年。

在續(xù)保時(shí)每個(gè)單位的投保人數(shù)，仍不得少于參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工（在職）總數(shù)的80%,職工總數(shù)不足200人的必須100%參加，且參加人數(shù)不得低于30人。

第五條、免責(zé)任期是指:在被保障人初次參加本計(jì)劃時(shí)，自本會(huì)收取保險(xiǎn)費(fèi)并簽發(fā)互助保障計(jì)劃書之次日零時(shí)起至30天期滿日之二十四時(shí)止期間。

在免責(zé)任期內(nèi)本會(huì)不承擔(dān)保障責(zé)任。在責(zé)任期屆滿前辦理續(xù)保手續(xù)的不受免責(zé)任期限制；否則重新執(zhí)行30天免責(zé)任期。

第三章保費(fèi)和保障責(zé)任

第六條、保費(fèi)

參加本計(jì)劃每年交納保費(fèi)99元（含團(tuán)體意外傷害互助保障計(jì)劃保費(fèi)40元），投保或續(xù)保時(shí)一次納，保障期滿后,無論是否發(fā)生約定事件其保費(fèi)不再返還；參加本計(jì)劃不得重復(fù)投保，重復(fù)投保本會(huì)只認(rèn)定一份有效。

第七條、保障責(zé)任

1、住院治療?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額（指起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)），按個(gè)人自負(fù)比例報(bào)銷70%；

2、惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診治療。基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)補(bǔ)助支出額按個(gè)人自負(fù)比例報(bào)銷60%，累積報(bào)銷額不超過20__元；

3、在一個(gè)保障期限內(nèi)每人累積報(bào)銷額不超過5500元(含本條款所規(guī)定的門診治療)。

4、外阜就醫(yī)最高按省內(nèi)省級(jí)醫(yī)院的自付比例報(bào)銷。

5、參保職工在保障期限內(nèi)退休或滿60周歲的，其保障責(zé)任仍有效。

第四章除外責(zé)任

第八條、發(fā)生以下情況之一時(shí)，本會(huì)不承擔(dān)給付醫(yī)療互助保障金責(zé)任：

1、根據(jù)《長春市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用；

2、根據(jù)吉林省或長春市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心提供的數(shù)據(jù)，投保人或被保障人拖欠基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并在保障期限有效期內(nèi)仍未補(bǔ)交的；

3、投保人或被保障人的各種欺騙、隱瞞病史、偽造或篡改病史以及其他舞弊行為；

4、不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的個(gè)人自費(fèi)醫(yī)療的費(fèi)用。

5、工傷、生育、職業(yè)病的醫(yī)療費(fèi)用；

6、自被保障人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用期（以醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)上打印的起止日期為準(zhǔn)）的次日零時(shí)起，xx年內(nèi)不向本會(huì)申請(qǐng)給付醫(yī)療保障金的。

第五章保障金的申請(qǐng)與給付

第九條、被保障人申請(qǐng)保障金時(shí)，須持以下證明材料：

1、保障理賠給付申請(qǐng)表（須詳實(shí)填寫）；

2、被保障人的身份證、投保名單、計(jì)劃書的復(fù)印件；

3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和社會(huì)保障機(jī)構(gòu)出具的《醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院住院收費(fèi)專用收據(jù)》原件及復(fù)印件；

4、由所住醫(yī)院出具的出院診斷書；

5、本會(huì)認(rèn)為必要的其他證明材料；

6、特殊條件下在外阜就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)有合法證明（以醫(yī)保同意報(bào)銷為準(zhǔn)）。

第十條、被保障人、受益人或者投保單位應(yīng)于被保障人出院3個(gè)工作日內(nèi)申請(qǐng)賠付。辦事處接到賠付申請(qǐng)審核無誤后，于15個(gè)工作日之內(nèi)給予賠付金。

第六章其它

第十一條、在本次保障期未滿時(shí)，被保障人變更工作單位，調(diào)入已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位或機(jī)構(gòu)，本保障計(jì)劃仍然有效。若新單位已集體參加本計(jì)劃，保障期滿可續(xù)保，續(xù)保及賠付手續(xù)由調(diào)入單位負(fù)責(zé)辦理。若調(diào)入未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，本次保障計(jì)劃終止。單位在參?；蚶m(xù)保后,臨時(shí)追加的參保不予受理。

第十二條、如我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整，本保障計(jì)劃可另做補(bǔ)充規(guī)定。

第十三條、本保障計(jì)劃的解釋權(quán)屬于中國職工保險(xiǎn)互助會(huì)。

本計(jì)劃自20__年_月_日起執(zhí)行，原條款同時(shí)廢止，已經(jīng)投保的單位按原條款執(zhí)行。

中國職工保險(xiǎn)互助會(huì)長春辦事處

聯(lián)系電話7、4

擴(kuò)展說明：自愿放棄醫(yī)療保險(xiǎn)承諾書怎樣寫？

本人，性別，年齡，于年__月至年月入職貴公司，本人入廠時(shí)，公司已向我告知應(yīng)按法律規(guī)定繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用，廠里也一直要求給予本人繳納社會(huì)保險(xiǎn)。但經(jīng)本人慎重考慮，本人不愿意購買社會(huì)保險(xiǎn)，故請(qǐng)貴公司不要為我辦理社會(huì)保險(xiǎn)(含養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)等)，即本人放棄貴廠為本人繳納社會(huì)保險(xiǎn)的權(quán)利，公司應(yīng)交的社保費(fèi)用，每月以現(xiàn)金的`形式在工資