心血管疾病合并失眠診療中國專家共識（完整版）近年來，失眠與心血管疾病的關(guān)系受到廣泛關(guān)注。越來越多的研究表明，心血管疾病與失眠并發(fā)率高，失眠對心血管疾病影響重大。失眠影響心血管疾病的機制睡眠與循環(huán)系統(tǒng)相互影響：睡眠的不同階段會改變循環(huán)系統(tǒng)的活動，循環(huán)系統(tǒng)的異常活動會影響睡眠的結(jié)構(gòu)，從而形成惡性循環(huán)，進一步加重心血管疾病的病情。失眠影響心血管系統(tǒng)功能的可能機制主要包括自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂及炎癥因子增加等。自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂是失眠影響心血管疾病的重要病理生理基礎(chǔ)。自主神經(jīng)系統(tǒng)包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)兩部分，支配和調(diào)節(jié)機體各器官、血管、平滑肌和腺體的活動和分泌，并參與調(diào)節(jié)葡萄糖、脂肪、水和電解質(zhì)代謝以及體溫睡眠和血壓等失眠患者以迷走神經(jīng)張力下降為主，交感神經(jīng)功能活動相對亢進。最近一項研究比較了慢性失眠患者和正常對照的晝夜心率變異性的差異發(fā)現(xiàn)在入睡前和期睡眠時患者的心率變異性和正常對照存在顯著差異，但在非快速動眼期(non-rapideyemovement，NREM)睡眠、快速動眼期(rapideyemovement，REM)睡眠及睡眠后覺醒期均無顯著差異，提示慢性失眠患者交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強。另有研究顯示，急性睡眠剝奪試驗時，舒張壓升高、肌肉交感神經(jīng)興奮性增加、中午和夜間皮質(zhì)醇升高、胰島素敏感性降低。這些因素相互影響，均可導(dǎo)致失眠與心血管疾病共病的發(fā)生及發(fā)展。此外，長期失眠會使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，從而使失眠更加嚴(yán)重，自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀更加明顯。失眠也可通過激活交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)而增加腎上腺素去甲腎上腺素、兒茶酚胺的分泌，引起心跳呼吸加快、血壓上升、使心腦血流量，炎癥因子，如NF-B、C反應(yīng)蛋白(CRP)[12]等也是介導(dǎo)二者高并發(fā)及相互作用的生物機制。失眠可影響由自主神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌及細(xì)胞因子的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系實現(xiàn)的大腦與免疫系統(tǒng)的雙向交流，從而導(dǎo)致與心血管疾病相關(guān)的炎癥因子的升高。失眠與心血管及相關(guān)疾病的關(guān)系（部分略）01失眠與高血壓：目前已有多項研究證實，失眠會顯著影響高血壓的發(fā)病率和病死率。02失眠與冠心病：失眠患者可能因為交感神經(jīng)亢進、下丘腦-垂體-腎上腺素軸紊亂及炎癥因子面臨冠心病高患病風(fēng)險。03失眠與心衰：有調(diào)查顯示，約有一半以上的心衰患者受到失眠的影響，其中以睡眠維持障礙最為常見。04失眠、心理問題與心血管疾?。耗壳埃睦韱栴}與心血管疾病的密切關(guān)系已被證實，生活中具有精神壓力的人比無精神壓力的人患心肌缺血的風(fēng)險高2倍抑郁癥合并心肌梗死、心絞痛病史或是冠狀動脈旁路移植術(shù)后的患者比無抑郁癥的患者死亡率高2～3倍。05失眠與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)：OSAS患者合并失眠，約三分之一的失眠患者的睡眠監(jiān)測顯示存在OSAS。Guilleminault等將OSAS與失眠共病的現(xiàn)象定義為一種新的綜合征。心血管疾病合并失眠的臨床篩查失眠是導(dǎo)致心血管疾病癥狀加重和藥物治療療效不佳的重要因素，臨床醫(yī)生在對心血管疾病患者的臨床診斷和治療過程中，應(yīng)積極開展心血管疾病合并失眠的臨床評估、診斷及相關(guān)因素的篩查，及時進行治療，減少失眠對心血管疾病的不利影響。01心血管疾病合并失眠的臨床特征合并失眠的心血管疾病患者除了表現(xiàn)原發(fā)心血管疾病的癥狀外，必須具備失眠的臨床特征即在有合適的睡眠環(huán)境仍然出現(xiàn)入睡困難和/或睡眠維持困難、早醒、總睡眠時間不足6h、醒后無恢復(fù)感、白天正常的生理功能受損等癥狀。02心血管疾病合并失眠的評估心血管醫(yī)生除了對心血管疾病本身要做出正確的診斷和處理，還應(yīng)及時篩查失眠或其他睡眠障礙。診斷流程包括失眠的病史采集、臨床檢查、量表評估、睡眠多導(dǎo)圖監(jiān)測。1失眠病史采集：需要詳細(xì)詢問病史，包括睡眠狀況、用藥史、可能的精神活性物質(zhì)使用及藥物依賴，并進行相關(guān)的體格檢查和精神心理狀況評估。睡眠狀況評估包括了解患者失眠的表現(xiàn)形式、睡眠習(xí)慣、干擾睡眠的因素、日間的狀況(瞌睡)，失眠對心血管疾病的影響等。失眠病史采集包括：(1)系統(tǒng)回顧明確是否還存在其他軀體疾?。?2)是否存在抑郁、焦慮等精神障礙；(3)(4)是否存在(了解過去～4周內(nèi)總體睡眠狀況。2睡眠相關(guān)量表評估：臨床可采用量表進行篩查，常用的量表包括匹茲堡睡眠量表(PSQI)、失眠嚴(yán)重程度量表(ISI)、Epworth思睡量表(ESS等。3睡眠客觀評估：(1)整夜多導(dǎo)睡眠圖(polysomnogram，PSG)是失眠及各種睡眠疾病診斷和鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，特別對OSAS、周期性肢體運動障礙等原發(fā)性睡眠疾病具有診斷價值，通過多導(dǎo)睡眠儀分析夜間呼吸、心率、血氧變化也有助于臨床診斷；(2)多次睡眠潛伏期試驗(multiplesleeplatencytstMSLT)可用于日間睡眠過度(EDS)的診斷(3)體動記錄儀(actigraphy)在無PSG監(jiān)測條件時，可輔助用于睡眠節(jié)律紊亂相關(guān)失眠的診斷和評估；解h動壓的了晝夜血壓變化以區(qū)別患者是杓型高血壓還是非杓型高血壓，有助于選擇個性化治療。03失眠的診斷診斷心血管疾病合并失眠時必須滿足失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照國際睡眠障障礙診斷與分類第三版(ICSD-3)，關(guān)于失眠的診斷如下：1．至少存在下列個或多個睡眠障礙癥狀：(1)入睡困難：兒童或青年>20mi，中老年>30mi；(2難以維持睡眠；(3)早醒：比平時睡眠模式早醒30min以上；(4)睡醒后無恢復(fù)感。2．存在1個或個以上與失眠相關(guān)的癥狀：(1)疲勞或全身不適感；(注意力不集中或記憶障礙(3)影響學(xué)習(xí)、工作、家庭和社會交往能力；(情緒紊亂煩躁(5白天困倦)出現(xiàn)行為問題(如沖動易激惹)(7)精力和體力下降；(8)工作或操作過程中易出現(xiàn)失誤；(9)對因過度關(guān)注睡眠而產(chǎn)生焦慮不安。3．失眠不能單純用沒有合適的睡眠時間或恰當(dāng)?shù)乃攮h(huán)境來解釋。4．失眠及與之相關(guān)的日間癥狀每周至少發(fā)生次。5．失眠及相關(guān)的日間癥狀持續(xù)至少個月。6．失眠及相關(guān)日間功能障礙不能用其他睡眠障礙解釋。04鑒別診斷失眠本身可以作為獨立疾病存在稱為原發(fā)性失眠，也可以與其他疾病共病或成為其他疾病的癥狀之一。在診斷失眠時需要區(qū)別是原發(fā)性失眠還是繼發(fā)性失眠，繼發(fā)性失眠需要進行詳細(xì)檢查，通過病史詢問、相應(yīng)的臨床檢查以明確病因。需要與失眠鑒別的睡眠疾病：1睡眠呼吸暫停低通氣綜合征：多見于中年肥胖男性患者，在睡眠過程中出現(xiàn)打鼾、反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停、憋氣等現(xiàn)象，醒后常感疲勞或無恢復(fù)感，白天易出現(xiàn)頭暈、頭痛、過度嗜睡或記憶力減退等。睡眠呼吸暫?；颊咭渤０榘l(fā)高血壓、冠心病、心肌梗死、心律失常等，伴發(fā)高血壓者給予降壓治療效果不佳。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測能記錄到典型的睡眠呼吸暫停低通氣事件可以幫助鑒別。2不寧腿綜合征：主要表現(xiàn)為夜間睡眠時或處于安靜狀態(tài)下，雙下肢出現(xiàn)極度的不適感，迫使患者不停地活動下肢或下地行走，當(dāng)患者一旦返回到休息狀態(tài)時癥狀會再次出現(xiàn)，并因此嚴(yán)重干擾睡眠。不寧腿綜合征常伴發(fā)周期性腿動，在多導(dǎo)睡眠監(jiān)測發(fā)現(xiàn)入睡潛伏期延長、睡眠覺醒次數(shù)增多、周期性肢體運動指數(shù)增高(>5次/h)。對多巴制劑治療有效。3周期性肢體運動障礙：睡眠中出現(xiàn)晝夜周期性的、反復(fù)發(fā)作的、高度刻板的肢體運動，患者對睡眠中的周期性肢體運動現(xiàn)象并未察覺，而常常被同睡者發(fā)現(xiàn)，患者常感睡眠不足，醒后無恢復(fù)感，白天也可表現(xiàn)過度嗜睡現(xiàn)象，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測在脛前肌的肌電圖上可以記錄到肌肉重復(fù)地收縮，每次持續(xù)0.5～10s，至少連續(xù)出現(xiàn)次可幫助診斷。4生物節(jié)律紊亂性睡眠障礙：因各種原因?qū)е滤哂X醒周期時間發(fā)生變化，可表現(xiàn)為睡眠覺醒周期提前或延遲，如果按照社會常規(guī)作息時間運行時則呈現(xiàn)入睡困難或早醒，但總睡眠時間不少于6h。5繼發(fā)性失眠：內(nèi)科疾病(如甲狀腺功能亢進)神經(jīng)科疾病(如帕金森病癡呆)及精神疾(如焦慮、抑郁患者)都可以出現(xiàn)失眠，因此對失眠患者進行全面的體格檢查、生化檢驗、相關(guān)量表評估等有助于鑒別。6主觀性失眠：在失眠患者中并不少見，患者往往自身感覺的睡眠時間與實際睡眠不相符，甚至夸大失眠主訴，且增加鎮(zhèn)靜催眠作用藥物劑量也不能緩解。7短睡眠者：屬正常睡眠的變異，盡管睡眠時間不足，無因失眠所導(dǎo)致的醒后無恢復(fù)感和日間功能障礙等。失眠的篩查目前可參照"中國成人失眠診斷與治療指南"(2012版)及2014年發(fā)布的ICSD-。心血管疾病合并失眠的治療01總體原則1．治療原發(fā)心血管疾病。2．在使用催眠藥物治療的同時應(yīng)聯(lián)合非藥物治療。3．首選非苯二氮卓類受體激動劑藥物，如唑吡坦、右佐匹克隆等。密切注意患者使用催眠藥物帶來的副作用。4．對于起始治療無效的，可以交替使用短效苯二氮卓受體激動劑或加大劑量。5合礙鎮(zhèn)抑，如曲唑酮、阿米替林、多塞平、米氮平等。6．方物抗胺抗劑/鎮(zhèn)痛類藥物以及草藥和營養(yǎng)藥(如纈草、褪黑素)，由于目前缺乏證據(jù)，不推薦用于治療慢性失眠。7．常規(guī)治療無效的失眠患者建議轉(zhuǎn)精神科、臨床心理科或睡眠?？七M一步治療。02心血管疾病合并失眠治療的具體措施1非藥物治療：非藥物治療包括睡眠衛(wèi)生教育、睡眠限制療法、認(rèn)知行為治療、刺激控制療法等睡眠衛(wèi)生教育包括適宜睡眠環(huán)境規(guī)律作息時間適當(dāng)運動、睡前避免飲食興奮物質(zhì)、劇烈運動、興奮書籍及影視等；睡眠限制療法包括減少日間小睡減少臥床時間規(guī)律起床時間等具體可參照"中國成人失眠診斷與治療指南"(2012版)。2藥物治療：心血管疾病患者應(yīng)綜合考慮藥物間的相互作用以及副作用。尤其是老年患者或肝功能受損患者，應(yīng)慎用苯二氮卓類藥物，而考慮首選新型非苯二氮卓類藥物。(1)苯二氮卓受體激動劑：分為苯二氮卓類藥物和非苯二氮卓類藥物。苯二氮卓類藥物可非選擇性激動γ氨基丁酸受體A(GABA-A受)上不具慮厥。苯二氮卓類藥物：種類較多，國內(nèi)常用藥物有地西泮、氟西泮(flurazepam)、夸西泮(quazepam)、艾司唑侖(estazolam)、替馬西泮(temazepam)、勞拉西泮。此類藥物的不良反應(yīng)包括日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認(rèn)知功能減退等使用中-短效苯二氮卓類藥物治療失眠時有可能引起反跳性失眠。持續(xù)使用苯二氮卓類藥物后，在突然停藥時可能會出現(xiàn)戒斷癥狀，應(yīng)逐步減量至停藥。對于有物質(zhì)依賴史的失眠患者需要考慮到潛在的藥物濫用風(fēng)險。苯二氮卓類藥物禁用于妊娠或泌乳期婦女、肝腎功能損害者、OSAS患者以及重度通氣功能障礙者。高齡的心血管疾病患者應(yīng)用時尤須注意藥物的肌松作用和跌倒風(fēng)險，且可能加重合并OSAS。如需使用，其劑量應(yīng)在常規(guī)成人劑量的一半或最小治療劑量?？傊诳墒褂梅潜蕉款愃幬飼r，不推薦將苯二氮卓類藥物作為心血管疾病伴失眠患者的首選治療藥物。非苯二氮卓類藥物：以唑吡坦、右佐匹克隆為代表的非苯二氮卓類藥物目前是國家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)批準(zhǔn)用于臨床治療失眠的主要藥物，這些藥物主要用于睡眠起始和維持困難的患者，且可長期使用。對于老年患者和嚴(yán)重肝功能受損者推薦常規(guī)劑量的一半。非苯二氮卓類藥物選擇性結(jié)合GABA-A受體故僅有催眠而無肌松和抗驚厥作用；可改善患者的睡眠結(jié)構(gòu)；治療劑量內(nèi)唑吡坦、右佐匹克隆等非苯二氮。有研究發(fā)現(xiàn)，唑吡坦能改善高血壓病患者睡眠質(zhì)量和應(yīng)激狀況，可以使睡眠質(zhì)量差的非杓型血壓曲線轉(zhuǎn)變成杓型血壓曲線。因此，唑吡坦可用于治療睡眠質(zhì)量差的非杓型高血壓患者，既提高睡眠質(zhì)量，又協(xié)同改善高血壓。(2)褪黑素和褪黑素受體激動劑：褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期目前美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)褪黑素受體激動劑雷美替胺用于治療入睡困難的失眠障礙患者。國內(nèi)尚無此類藥物用于臨床。(3)其他：對于合并抑郁焦慮等精神障礙患者必要時可與精神心理?？茣\，考慮使用包括具有催眠作用的抗抑郁藥物、非典型抗精神病藥物以及抗癲癇藥，如多塞平(slienor)3～6mg治療失眠障礙。3藥物治療策略：心血管疾病合并失眠患者藥物治療在遵循總的治療原則的基礎(chǔ)上需遵循個體化原則。(1)給藥方式：苯二卓受激動在夜睡前藥，晚服用1眠患者，提倡非苯二氮卓類藥物按需服用。有臨床結(jié)果顯示，患者每周服用～4晚唑吡坦即可達(dá)到睡眠