病歷（腺垂體功能減退）病歷（腺垂體功能減退）1病歷（腺垂體功能減退）病歷（腺垂體功能減退）1患者王金花，女，55歲，主因發(fā)熱，意識模糊2天，腹瀉1天來診。來診前，患者曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，心電圖呈胸前導(dǎo)聯(lián)V1~V6T波倒置，心肌酶高，以“急性冠脈”來我院。既往否認高血壓、糖尿病、冠心病、乙型肝炎，否認結(jié)核病史，家屬訴患者20年前于產(chǎn)后無月經(jīng)，無性病冶游史患者王金花，女，55歲，主因發(fā)熱，意識模糊2天，腹瀉1天來診2患者王金花，女，55歲，主因發(fā)熱，意識模糊2天，腹瀉1天來診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗單當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予退熱，補液等處理當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗單當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予退熱，補液等處理3當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗單當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予退熱，補液等處理當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗單當(dāng)?shù)蒯t(yī)檢查

（來我院后）BP120/70mmHgP90次/分R26次/分T39.6呼之能應(yīng)，問話不答，全身皮膚干燥粗糙，未見瘀點及瘀斑，雙側(cè)額紋對稱，壓眶反射（+），雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，光反射存在，口角無偏斜，伸舌示齒不合作，頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心界不大，心率齊，未聞及雜音，腹平軟，全腹部壓痛，輕度反跳痛及肌緊張，肝脾未及，腸鳴音弱，腹水征（+），雙下肢輕度浮腫，四肢肌力查體不合作，肌張力不高，雙側(cè)病理佂（-）輔助檢查：頭CT未見出血，可見腔隙性梗塞WBC7.6×109/LNE%80%，PLT110×109/LHgb115g/L離子K4.18mmol/LNa122mmol/LCl103mmol/L血氣：PH7.507PCO225.2PO2137.3BE-3.1TNT0.12ng/mlAMY89U/L—檢查

（來我院后）BP120/70mmHgP90次/4檢查

（來我院后）BP120/70mmHgP90次/心電圖圖1心電圖圖15心電圖圖1心電圖圖15便常規(guī)因來院后患者無大便，與灌腸后留便標本便常規(guī)6便常規(guī)便常規(guī)6尿常規(guī)KET（+）BLD（++）BIL（-）GLU（-）PRO（trace）顆粒管型16/ulSG1.02，鏡下未見異常生化：ALT83U/L、AST181U/L、GGT542U/L、ALP35U/L、D-BIL8.9ummol/L、TBIL21.3ummol/L、LDH781U/L、CK3267U/L、CR143ummol/L、TP53g/lALB34g/l尿常規(guī)KET（+）BLD（++）BIL（-）GLU（-）7尿常規(guī)KET（+）BLD（++）BIL（-）GLU（-）初步診斷：膿毒癥性休克感染性腹瀉？急性胰腺炎？其他急腹癥待除外急性冠脈綜合征？急性心肌梗死？電解質(zhì)紊亂-低鈉低鉀血癥初步診斷：8初步診斷：初步診斷：8來院后，患者出現(xiàn)低血壓，血壓70~80/40~60mmHg，予去甲腎上腺素，補液等處理，患者血壓逐漸升高，并給予抗血小板聚集及抗凝處理，糾正電解質(zhì)紊亂，留學(xué)培養(yǎng)，予經(jīng)驗性抗感染治療。來院后18小時復(fù)查TNT0.33ng/ml，再次復(fù)查心電圖，如圖2復(fù)查淀粉酶180U/L復(fù)查血常規(guī)WBC13.8×109/LN86.4%Hgb112g/LPLT105×109/L來院后，患者出現(xiàn)低血壓，血壓70~80/40~60mmHg，9來院后，患者出現(xiàn)低血壓，血壓70~80/40~60mmHg，圖2圖210圖2圖210行心臟彩超：EF60%，LV54，LA34，未見階段性室壁運動異常行胸CT右肺中葉鈣化影，雙側(cè)胸腔積液行腹部B超提示：肝腎隱窩少量積液，肝膽胰脾未見異常行腹腔穿刺，抽出少量淡黃色清亮液體（因量<0.5ml無法送化驗檢查）PPD試驗陰性行心臟彩超：EF60%，LV54，LA34，未見階段11行心臟彩超：EF60%，LV54，LA34，未見階段臨床上多發(fā)性漿膜腔積液，要考慮免疫病和內(nèi)分泌代謝疾病，故行甲狀腺功能以及垂體功能檢測，其結(jié)果：T30.4ng/mlFT30.96pg/mlT47.3ng/mlFT41.5pg/mlACTH1pg/ml睪酮0.03ng/ml促卵泡生成素3.38ng/ml雌二醇13.98pg/ml泌乳素1.42ng/ml黃體生成素2.75mIU/ml孕酮0.03ng/ml，均低于正常范圍，故考慮為腺垂體危象，予替代治療，患者病情迅速好轉(zhuǎn)，出院臨床上多發(fā)性漿膜腔積液，要考慮免疫病和內(nèi)分泌代謝疾病，故行甲12臨床上多發(fā)性漿膜腔積液，要考慮免疫病和內(nèi)分泌代謝疾病，故行甲討論該患者為腺垂體危象，回過頭來，我們能發(fā)現(xiàn)好多提示點，比如浮腫，皮膚干燥粗糙，月經(jīng)史，多漿膜腔積液，先看看垂體的解剖討論該患者為腺垂體危象，回過頭來，我們能發(fā)現(xiàn)好多提示點，比如13討論該患者為腺垂體危象，回過頭來，我們能發(fā)現(xiàn)好多提示點，比如垂體分泌的激素垂體分泌的激素14垂體分泌的激素垂體分泌的激素14

垂體功能不全原因

1．垂體瘤：最常見原因。功能性/無功能性功能亢進/功能減退

2．下丘腦病變：如腫瘤、炎癥、浸潤性病變、肉芽腫。垂體功能不全原因15垂體功能不全原因垂體功能不全原因153．垂體缺血性壞死（一般>70%才會出現(xiàn)癥狀）

產(chǎn)后腺垂體缺血性壞死垂體前葉供血依賴垂體門脈系統(tǒng)妊娠時垂體生理性肥大，需血量↑大出血垂體A痙休克——→血栓形成——↓垂體前葉缺血壞死感染4．蝶鞍區(qū)手術(shù)、放療和創(chuàng)傷：5．感染和炎癥：腦炎，腦膜炎6．糖皮質(zhì)激素長期治療：醫(yī)源性7．垂體卒中8．其他：淋巴細胞性垂體炎、空泡蝶鞍3．垂體缺血性壞死（一般>70%才會出現(xiàn)癥狀）163．垂體缺血性壞死（一般>70%才會出現(xiàn)癥狀）3．垂體缺血臨床表現(xiàn)垂體細胞的累及可以是單一的，但多數(shù)是復(fù)合性的因此臨床表現(xiàn)復(fù)雜,主要表現(xiàn)1.性腺功能減退：產(chǎn)后無乳、月經(jīng)不再來潮、性欲減退、毛發(fā)脫落，尤以陰毛、腋毛為甚。男子性欲減退、陽萎，胡須和陰毛、腋毛稀少。2.甲狀腺功能減退：怕冷、思維遲鈍、精神淡漠、皮膚干燥、少汗、便秘、心率減慢，粘液性水腫面容、精神失常3.腎上腺皮質(zhì)功能減退:明顯疲乏、軟弱無力、食欲不振、惡心、嘔吐、血壓偏低、低血糖。皮膚色素減退，面色蒼白，乳暈色素淺。

臨床表現(xiàn)垂體細胞的累及可以是單一的，但多數(shù)是復(fù)合性的因此臨床17臨床表現(xiàn)垂體細胞的累及可以是單一的，但多數(shù)是復(fù)合性的因此臨床診斷根據(jù)病史、癥狀、體檢，實驗室，影像，表現(xiàn)為多個腺體功能低下，周圍腺體激素水平低下，相應(yīng)促激素水平低下，綜合判斷可與下列疾病鑒別：①多發(fā)性內(nèi)分泌腺功能減退癥：Schmidt綜合征；②神經(jīng)性厭食:有精神癥狀和惡病質(zhì)，閉經(jīng)，但無陰毛、腋毛脫落，可伴有神經(jīng)性貪食交替出現(xiàn)；③失母愛綜合征：與心理、社會因素有關(guān)，生長障礙與營養(yǎng)不良、情緒紊亂有關(guān)，其垂體功能改變?yōu)闀簳r性。診斷根據(jù)病史、癥狀、體檢，實驗室，影像，表現(xiàn)為多個腺體功能低18診斷根據(jù)病史、癥狀、體檢，實驗室，影像，表現(xiàn)為多個腺體功能低垂體危象：各種應(yīng)激，危重的腺垂體功能減退癥。臨床呈現(xiàn)：①高熱型（＞40℃）；②低溫型（＜30℃）;③低血糖型；④低血壓、循環(huán)衰竭型；⑤水中毒型；⑥混合型。垂體危象：19垂體危象：垂體危象：19治療靶腺激素替代治療：（注意：先補糖皮質(zhì)激素，然后甲狀腺激素，應(yīng)激情況下需要適當(dāng)增加劑量。）a.糖皮質(zhì)激素：最為重要，最先給予。小量開始，模擬生理，早多，晚少，全量替代為7.5mg強的松。應(yīng)激時加量。氫化可的松20-30mg/d或潑尼松5-7.5mg/d。b．甲狀腺激素：小量開始，逐漸加量，因人而異。左甲狀腺素50～150ug／d或干甲狀腺素40-120mg／d。治療靶腺激素替代治療：（注意：先補糖皮質(zhì)激素，然后甲狀腺激素20治療靶腺激素替代治療：（注意：先補糖皮質(zhì)激素，然后甲狀腺激素該病歷有那些問題值得我們思考？心肌標志物的升高，是急性冠脈？膿毒癥？甲減心臟??？甲減病人冠脈造影比正常人狹窄率高（參考文獻1），其原因可能與甲減影響脂類代謝有關(guān)（參考文獻2），盡管心電圖無動態(tài)變化，心臟彩超未見室壁運動異常，TNT的增高傾向于膿毒癥，但仍然不能完全排除急性冠脈的可能性，TNT是心肌損傷標志物，一般我們見到膿毒癥心肌損害TNT很少超過3倍的，但在膿毒癥中，其反映心肌受損的程度（參考文獻3.4），可能不高于3倍的原因是我們及時的救治，目前也沒有明確文獻說明TNT高多少就肯定是心梗，到不了的是膿毒癥心肌損害該病歷有那些問題值得我們思考？心肌標志物的升高，是急性冠脈？21該病歷有那些問題值得我們思考？心肌標志物的升高，是急性冠脈？下面來看看甲減心臟病的診斷標準1.有甲低臨床表現(xiàn)及實驗室證據(jù)。2.有心臟異常表現(xiàn)，尤其是心肌肥厚、心包積液、竇性心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常。其他包括心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓和ST-T改變。3.排除其他心臟病。4.甲狀腺素替代治療有效。

也就是說，一般情況下甲減心臟病是不會有急性心肌損害的情況的下面來看看甲減心臟病的診斷標準22下面來看看甲減心臟病的診斷標準下面來看看甲減心臟病的診斷標準參考文獻1.梁轉(zhuǎn)合;朱可云;陳曉云;陶衛(wèi)國冠心病合并甲狀腺功能低下冠脈病變的臨床研究當(dāng)代醫(yī)學(xué)2010年第10期2.毛林華甲狀腺素對亞臨床患者血脂及左室功能的影響實用老年醫(yī)學(xué)200519（1）：39-413.AmmannP,FehrT,MinderEI,etal.ElevationoftroponinIinsepsisandsepticshock.IntensiveCareMed,2001,27(6):965～969.

2VerElstKM,SpapenHD,NguyenDN,etal.CardiactroponinsIandTarebiologicalmarkersofleftventriculardysfunctioninsepticshock.ClinChem,2000,46(5):650～657.

4莊海舟,沈潞華,段美麗,李昂,張淑文.纈沙坦對膿毒癥大鼠心肌損傷保護的實驗研究.中華老年多器官疾病雜志,2007年6卷第05期參考文獻1.梁轉(zhuǎn)合;朱可云;陳曉云;陶衛(wèi)國冠心病合并甲狀腺23參考文獻1.梁轉(zhuǎn)合;朱可云;陳曉云;陶衛(wèi)國冠心病合并甲狀腺垂體危象病歷課件24垂體危象病歷課件24病歷（腺垂體功能減退）病歷（腺垂體功能減退）25病歷（腺垂體功能減退）病歷（腺垂體功能減退）25患者王金花，女，55歲，主因發(fā)熱，意識模糊2天，腹瀉1天來診。來診前，患者曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，心電圖呈胸前導(dǎo)聯(lián)V1~V6T波倒置，心肌酶高，以“急性冠脈”來我院。既往否認高血壓、糖尿病、冠心病、乙型肝炎，否認結(jié)核病史，家屬訴患者20年前于產(chǎn)后無月經(jīng)，無性病冶游史患者王金花，女，55歲，主因發(fā)熱，意識模糊2天，腹瀉1天來診26患者王金花，女，55歲，主因發(fā)熱，意識模糊2天，腹瀉1天來診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗單當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予退熱，補液等處理當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗單當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予退熱，補液等處理27當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗單當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予退熱，補液等處理當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗單當(dāng)?shù)蒯t(yī)檢查

（來我院后）BP120/70mmHgP90次/分R26次/分T39.6呼之能應(yīng)，問話不答，全身皮膚干燥粗糙，未見瘀點及瘀斑，雙側(cè)額紋對稱，壓眶反射（+），雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，光反射存在，口角無偏斜，伸舌示齒不合作，頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心界不大，心率齊，未聞及雜音，腹平軟，全腹部壓痛，輕度反跳痛及肌緊張，肝脾未及，腸鳴音弱，腹水征（+），雙下肢輕度浮腫，四肢肌力查體不合作，肌張力不高，雙側(cè)病理佂（-）輔助檢查：頭CT未見出血，可見腔隙性梗塞WBC7.6×109/LNE%80%，PLT110×109/LHgb115g/L離子K4.18mmol/LNa122mmol/LCl103mmol/L血氣：PH7.507PCO225.2PO2137.3BE-3.1TNT0.12ng/mlAMY89U/L—檢查

（來我院后）BP120/70mmHgP90次/28檢查

（來我院后）BP120/70mmHgP90次/心電圖圖1心電圖圖129心電圖圖1心電圖圖129便常規(guī)因來院后患者無大便，與灌腸后留便標本便常規(guī)30便常規(guī)便常規(guī)30尿常規(guī)KET（+）BLD（++）BIL（-）GLU（-）PRO（trace）顆粒管型16/ulSG1.02，鏡下未見異常生化：ALT83U/L、AST181U/L、GGT542U/L、ALP35U/L、D-BIL8.9ummol/L、TBIL21.3ummol/L、LDH781U/L、CK3267U/L、CR143ummol/L、TP53g/lALB34g/l尿常規(guī)KET（+）BLD（++）BIL（-）GLU（-）31尿常規(guī)KET（+）BLD（++）BIL（-）GLU（-）初步診斷：膿毒癥性休克感染性腹瀉？急性胰腺炎？其他急腹癥待除外急性冠脈綜合征？急性心肌梗死？電解質(zhì)紊亂-低鈉低鉀血癥初步診斷：32初步診斷：初步診斷：32來院后，患者出現(xiàn)低血壓，血壓70~80/40~60mmHg，予去甲腎上腺素，補液等處理，患者血壓逐漸升高，并給予抗血小板聚集及抗凝處理，糾正電解質(zhì)紊亂，留學(xué)培養(yǎng)，予經(jīng)驗性抗感染治療。來院后18小時復(fù)查TNT0.33ng/ml，再次復(fù)查心電圖，如圖2復(fù)查淀粉酶180U/L復(fù)查血常規(guī)WBC13.8×109/LN86.4%Hgb112g/LPLT105×109/L來院后，患者出現(xiàn)低血壓，血壓70~80/40~60mmHg，33來院后，患者出現(xiàn)低血壓，血壓70~80/40~60mmHg，圖2圖234圖2圖234行心臟彩超：EF60%，LV54，LA34，未見階段性室壁運動異常行胸CT右肺中葉鈣化影，雙側(cè)胸腔積液行腹部B超提示：肝腎隱窩少量積液，肝膽胰脾未見異常行腹腔穿刺，抽出少量淡黃色清亮液體（因量<0.5ml無法送化驗檢查）PPD試驗陰性行心臟彩超：EF60%，LV54，LA34，未見階段35行心臟彩超：EF60%，LV54，LA34，未見階段臨床上多發(fā)性漿膜腔積液，要考慮免疫病和內(nèi)分泌代謝疾病，故行甲狀腺功能以及垂體功能檢測，其結(jié)果：T30.4ng/mlFT30.96pg/mlT47.3ng/mlFT41.5pg/mlACTH1pg/ml睪酮0.03ng/ml促卵泡生成素3.38ng/ml雌二醇13.98pg/ml泌乳素1.42ng/ml黃體生成素2.75mIU/ml孕酮0.03ng/ml，均低于正常范圍，故考慮為腺垂體危象，予替代治療，患者病情迅速好轉(zhuǎn)，出院臨床上多發(fā)性漿膜腔積液，要考慮免疫病和內(nèi)分泌代謝疾病，故行甲36臨床上多發(fā)性漿膜腔積液，要考慮免疫病和內(nèi)分泌代謝疾病，故行甲討論該患者為腺垂體危象，回過頭來，我們能發(fā)現(xiàn)好多提示點，比如浮腫，皮膚干燥粗糙，月經(jīng)史，多漿膜腔積液，先看看垂體的解剖討論該患者為腺垂體危象，回過頭來，我們能發(fā)現(xiàn)好多提示點，比如37討論該患者為腺垂體危象，回過頭來，我們能發(fā)現(xiàn)好多提示點，比如垂體分泌的激素垂體分泌的激素38垂體分泌的激素垂體分泌的激素38

垂體功能不全原因

1．垂體瘤：最常見原因。功能性/無功能性功能亢進/功能減退

2．下丘腦病變：如腫瘤、炎癥、浸潤性病變、肉芽腫。垂體功能不全原因39垂體功能不全原因垂體功能不全原因393．垂體缺血性壞死（一般>70%才會出現(xiàn)癥狀）

產(chǎn)后腺垂體缺血性壞死垂體前葉供血依賴垂體門脈系統(tǒng)妊娠時垂體生理性肥大，需血量↑大出血垂體A痙休克——→血栓形成——↓垂體前葉缺血壞死感染4．蝶鞍區(qū)手術(shù)、放療和創(chuàng)傷：5．感染和炎癥：腦炎，腦膜炎6．糖皮質(zhì)激素長期治療：醫(yī)源性7．垂體卒中8．其他：淋巴細胞性垂體炎、空泡蝶鞍3．垂體缺血性壞死（一般>70%才會出現(xiàn)癥狀）403．垂體缺血性壞死（一般>70%才會出現(xiàn)癥狀）3．垂體缺血臨床表現(xiàn)垂體細胞的累及可以是單一的，但多數(shù)是復(fù)合性的因此臨床表現(xiàn)復(fù)雜,主要表現(xiàn)1.性腺功能減退：產(chǎn)后無乳、月經(jīng)不再來潮、性欲減退、毛發(fā)脫落，尤以陰毛、腋毛為甚。男子性欲減退、陽萎，胡須和陰毛、腋毛稀少。2.甲狀腺功能減退：怕冷、思維遲鈍、精神淡漠、皮膚干燥、少汗、便秘、心率減慢，粘液性水腫面容、精神失常3.腎上腺皮質(zhì)功能減退:明顯疲乏、軟弱無力、食欲不振、惡心、嘔吐、血壓偏低、低血糖。皮膚色素減退，面色蒼白，乳暈色素淺。

臨床表現(xiàn)垂體細胞的累及可以是單一的，但多數(shù)是復(fù)合性的因此臨床41臨床表現(xiàn)垂體細胞的累及可以是單一的，但多數(shù)是復(fù)合性的因此臨床診斷根據(jù)病史、癥狀、體檢，實驗室，影像，表現(xiàn)為多個腺體功能低下，周圍腺體激素水平低下，相應(yīng)促激素水平低下，綜合判斷可與下列疾病鑒別：①多發(fā)性內(nèi)分泌腺功能減退癥：Schmidt綜合征；②神經(jīng)性厭食:有精神癥狀和惡病質(zhì)，閉經(jīng)，但無陰毛、腋毛脫落，可伴有神經(jīng)性貪食交替出現(xiàn)；③失母愛綜合征：與心理、社會因素有關(guān)，生長障礙與營養(yǎng)不良、情緒紊亂有關(guān)，其垂體功能改變?yōu)闀簳r性。診斷根據(jù)病史、癥狀、體檢，實驗室，影像，表現(xiàn)為多個腺體功能低42診斷根據(jù)病史、癥狀、體檢，實驗室，影像，表現(xiàn)為多個腺體功能低垂體危象：各種應(yīng)激，危重的腺垂體功能減退癥。臨床呈現(xiàn)：①高熱型（＞40℃）；②低溫型（＜30℃）;③低血糖型；④低血壓、循環(huán)衰竭型；⑤水中毒型；⑥混合型。垂體危象：43垂體危象：垂體危象：43治療靶腺激素替代治療：（注意：先補糖皮質(zhì)激素，然后甲狀腺激素，應(yīng)激情況下需要適當(dāng)增加劑量。）a.糖皮質(zhì)激素：最為重要，最先給予。小量開始，模擬生理，早多，晚少，全量替代為7.5mg強的松。應(yīng)激時加量。氫化可的松20-30mg/d或潑尼松5-7.5mg/d。b．甲狀腺激素：小量開始，逐漸加量，因人而異。左甲狀腺素50～150ug／d或干甲狀腺素40-120mg／d。治療靶腺激素替代治療：（注意：先補糖皮質(zhì)激素，然后甲狀腺激素44治療靶腺激素替代治療：（注意：先補糖皮質(zhì)激素，然后甲狀腺激素該病歷有那些問題值得我們思考？心肌標志物的升高，是急性冠脈？膿毒癥？甲減心臟病？甲減病人冠脈造影比正常人狹窄率高（參考文獻1），其原因可能與甲減影響脂類代謝有關(guān)（參考文獻2），盡管心電圖無動態(tài)變化，心臟彩超未見室壁運動異常，TNT的增高傾向于膿毒癥，但仍然不能完全排除急性冠脈的可能性，TNT是心肌損傷標志物，一般我們