第六章

常見急癥癥狀與急救（四）畢節(jié)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校主講教師：羅鍇驚厥與急性疼痛第六章

常見急癥癥狀與急救（四）畢節(jié)醫(yī)學(xué)驚厥(convulsion)，是小兒時期常見的急癥，表現(xiàn)為突然發(fā)作的全身性或局限性肌群強(qiáng)直性和陣攣性抽搐。特點(diǎn)：多數(shù)伴有意識障礙。小兒驚厥發(fā)病率是成人10倍，尤以嬰幼兒多見。第七節(jié)驚厥驚厥(convulsion)，是小兒時期常見的急癥，表現(xiàn)為2

感染性

非感染性顱內(nèi)腦膜炎：化膿性、結(jié)核、病毒性、霉菌性腦炎：病毒性、免疫性腦寄生蟲病、腦膿腫顱腦損傷顱腦發(fā)育畸形顱內(nèi)腫瘤癲癇的驚厥性發(fā)作小兒驚厥主要病因及分類感染性非感染性腦膜3顱外熱性驚厥感染中毒性腦病

代謝性：電解質(zhì)紊亂（低鈣、低鎂、低鈉、高鈉）特發(fā)性低血糖癥遺傳代謝性疾病化學(xué)毒物：毒鼠藥、有機(jī)農(nóng)藥

感染性

非感染性熱性驚厥代謝性：感染性4感染性病因：

顱內(nèi)感染：腦膜炎、腦炎、腦寄生蟲病;

驚厥發(fā)作特點(diǎn)：在顱內(nèi)感染控制前，驚厥以反復(fù)發(fā)作伴進(jìn)行性意識喪失為特征。

顱外感染:

熱性驚厥、中毒性腦病;

熱性驚厥：顱外發(fā)熱性疾病，于發(fā)熱初期誘發(fā)驚厥發(fā)作，發(fā)作后不留任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。

感染性病因：5非感染性病因：

顱內(nèi)疾病

顱腦損傷：圍產(chǎn)期、外傷、出血

顱腦發(fā)育畸形:

腫瘤：小兒有驚厥者<15%，成人約33%

癲癇的驚厥性癇性發(fā)作非感染性病因：6顱外疾?。捍x性疾病

低鈣血癥：（維生素D缺乏性手足抽搐癥）（<1.75-1.88mmol/L，游離鈣<1mmol/L）

低血糖癥：（4.4～6.72mmol/L）

低鎂血癥：<0.8～1.2mmol/

低鈉或高鈉血癥：130～150mmol/L

遺傳代謝性病：苯丙酮尿癥

化學(xué)毒物：毒鼠藥、有機(jī)磷農(nóng)藥等顱外疾病：7一、臨床表現(xiàn)（一）驚厥典型表現(xiàn)：突然起病、意識喪失、頭向后仰、眼球固定上翻或斜視、口吐白沫、牙關(guān)緊閉、面部或四肢肌肉呈陣攣或強(qiáng)直性抽搐，嚴(yán)重者可出現(xiàn)頸項強(qiáng)直、角弓反張，呼吸不暢、青紫或大小便失禁。新生兒：多表現(xiàn)為定型多變的各種各樣的異常動作，如呼吸暫停、不規(guī)則，兩眼凝視，陣發(fā)性蒼白或發(fā)紺。嬰幼兒：有時僅表現(xiàn)口角、眼角抽動、一側(cè)肢體抽動或雙側(cè)肢體交替抽動一、臨床表現(xiàn)（一）驚厥82、驚厥持續(xù)狀態(tài)指驚厥持續(xù)30分鐘以上，或兩次發(fā)作間歇期意識不完全恢復(fù)者。為驚厥的危重型。由于驚厥時間過長可引起高熱、缺氧性腦損害、腦水腫甚至腦疝。2、驚厥持續(xù)狀態(tài)93、高熱驚厥單純性熱性驚厥發(fā)作（即典型FS）特點(diǎn):首次發(fā)病在6月~3歲間；患兒體質(zhì)較好；多發(fā)生在體溫驟升期，＞38.5℃抽搐時間短，小于10分鐘，多數(shù)5分鐘；全身性發(fā)作（強(qiáng)直-陣攣），恢復(fù)快、無神經(jīng)系統(tǒng)體征；24小時內(nèi)僅1~2次發(fā)作；熱退后1-2周腦電圖正常3、高熱驚厥10復(fù)雜性熱性驚厥發(fā)作特點(diǎn):初發(fā)年齡＜6個月或＞6歲；初為高熱驚厥，發(fā)作數(shù)次后低熱甚至無熱也可發(fā)生；全身驚厥發(fā)作持續(xù)時間＞15分鐘，或反復(fù)發(fā)作或局限性發(fā)作；熱退后1-2周腦電圖仍異常；可有癲癇家族史，有家族史者30-50%有發(fā)生癲癇的可能性；復(fù)雜性熱性驚厥發(fā)作特點(diǎn):11（四）輔助檢查1.顱內(nèi)感染性疾病應(yīng)檢查腦脊液、WBC：體腔分泌物培養(yǎng)等。2.顱內(nèi)占位性或血管性病變檢查腦CT、磁共振、腦血管造影、腦脊液等。3.急性傳染性疾病應(yīng)進(jìn)行血相關(guān)抗體、病菌分離培養(yǎng)等檢查。4.癲癇樣發(fā)作檢查腦電圖5.水、電解質(zhì)及酸堿失衡所致抽搐應(yīng)檢查血生化、血?dú)夥治觯ㄋ模┹o助檢查12二、診斷及鑒別診斷（一）年齡1.新生兒：顱腦損傷、窒息、顱內(nèi)出血、核黃疸、腦發(fā)育畸形、代謝紊亂、破傷風(fēng)、化膿性腦膜炎2.嬰幼兒：高熱驚厥、低鈣血癥、顱內(nèi)感染、嬰兒痙攣癥3.學(xué)齡前兒童及學(xué)齡兒童：顱內(nèi)感染、中毒性腦病、癲癇、腦寄生蟲病、高血壓腦病、中毒及腦腫瘤二、診斷及鑒別診斷（一）年齡13（二）季節(jié)冬春季：流腦、手足搐搦癥、高熱驚厥夏秋季：病毒性腦炎、中毒性痢疾體格檢查：驚厥發(fā)作時抽搐的狀態(tài)（全身或局部），驚厥停止后注意：神志、瞳孔大小、面色、呼吸、脈搏、肌張力、癱瘓及病理反射。嬰幼兒應(yīng)注意檢查囟門、顱縫、外耳道分泌物以及乳突壓痛，必要檢查眼底。（二）季節(jié)14三、急救處理（一）一般處理防治吸入性窒息，保持呼吸道通暢，防止舌咬傷，嚴(yán)重給氧，高熱降溫。三、急救處理（一）一般處理15（二）控制驚厥1.安定：每次0.2~0.3mg/kg,直接靜注，速度1mg/min;保留灌腸，0.5mg/kg。2.水合氯醛：每次50~60mg/kg,配成10%溶液，保留灌腸。3.苯巴比妥鈉：每次8~10mg/kg肌內(nèi)注射。4.氯丙嗪每次1~2mg/kg肌內(nèi)注射5.異戊巴比妥鈉（阿米妥鈉）：每次5mg/kg,用10%葡萄稀釋成1%溶液以每分鐘1ml速度靜注，驚止即停注。（二）控制驚厥16（三）控制感染（四）病因治療（五）驚厥持續(xù)狀態(tài)的處理1.立即止驚2.控制高熱3.加強(qiáng)護(hù)理4.降低顱內(nèi)壓5.維持水、電解質(zhì)平衡6.神經(jīng)營養(yǎng)劑與抗氧化劑治療（三）控制感染17第八節(jié)急性疼痛一、頭痛

指額、頂、顳及枕部的疼痛。由自主神經(jīng)功能失調(diào)或血管舒縮異常所致。第八節(jié)急性疼痛一、頭痛18（一）臨床表現(xiàn)顱外病變：頭痛與病變側(cè)一致，位于病灶附近，常見的眼源性、鼻源性和牙源性頭痛。顱外病變：頭痛部位與病變部位不一定相符合。（一）臨床表現(xiàn)19搏動性疼痛為血管性頭痛特征，見于偏頭痛、叢集性頭痛、高血壓性頭痛、發(fā)熱、血管擴(kuò)張藥、酒精中毒和CO中毒等。頭重感、戴帽感和頭勒緊感等持續(xù)性疼痛是緊張型頭痛的特征尖銳針刺樣、電擊樣的數(shù)秒至數(shù)十秒的痛是神經(jīng)痛的特征，三叉神經(jīng)痛和枕神經(jīng)痛。搏動性疼痛為血管性頭痛特征，見于偏頭痛、叢集性頭痛、高血壓性20起病方式年齡伴隨癥狀

程度與性質(zhì)出現(xiàn)與持續(xù)時間部位

癥狀

（二）診斷及鑒別診斷起病方式年齡伴隨癥狀程度與性質(zhì)出現(xiàn)與部位癥狀21輔助檢查：

血生化、腦脊液檢查、腦電圖、CT、MRI鑒別診斷：1、突發(fā)性劇烈頭痛，首先懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血。2、其他急性起病頭痛，頭部外傷、顱內(nèi)感染、高血壓性頭痛、腰穿后頭痛、青光眼和中耳炎3、顱內(nèi)占位病變影像學(xué)檢查即可診斷。輔助檢查：22（三）急救處理1.對癥治療

明確診斷后首選止痛藥，阿司匹林、羅通定、英明格。1~2片口服，若無效，隔0.5~1小時后再服1-2片，每天總量不起過6片。2.病因治療

顱內(nèi)感染，選用抗生素（三）急救處理23二、胸痛急性胸痛是一種常見癥狀。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，危險程度也存在很大差異?？蓪?dǎo)致生命危險的病因有：1、心肌梗死2、心絞痛3、主動脈夾層4、肺栓塞5、自發(fā)性氣胸二、胸痛急性胸痛是一種常見癥狀。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，危險程24（一）、臨床表現(xiàn)胸痛、胸部不適，注意胸痛部位與放射痛；胸痛的性質(zhì)和程度；影響胸痛的因素；伴隨癥狀。1、部位與放射胸壁皮膚炎癥在罹患處皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等改變。帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過路線，有明顯的痛感。（一）、臨床表現(xiàn)25心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)；食管疾患、膈疝、縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后。自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺梗死等常呈患側(cè)的劇烈胸痛。心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩262、性質(zhì)和程度肋間神經(jīng)痛呈陳發(fā)性的灼熱或刺痛。肌痛常呈酸痛骨痛呈酸痛或刺痛食管炎、隔疝常呈灼痛或灼熱感心絞痛或心肌梗死常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛2、性質(zhì)和程度273、影響胸痛的因素心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陳發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解。心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不能緩解。心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運(yùn)動反而好轉(zhuǎn)。胸膜炎、自發(fā)性氣胸、3、影響胸痛的因素28（二）診斷有鑒別診斷詢問病史、臨床表現(xiàn)，體格檢查和心電圖的采集，查心肌標(biāo)記物，作出初步判斷是否缺血性心臟病。X線檢查對診斷胸壁、肺內(nèi)病變及腫瘤較有價值。心血管造影可診斷主動脈病變。CT、MRI可發(fā)現(xiàn)X線不能顯示病變。（二）診斷有鑒別診斷29（三）急救處理1、急性心肌梗死：靜脈溶栓（發(fā)病3小時內(nèi)進(jìn)行效果最好）介入治療和心臟搭橋手術(shù)。2、主動脈夾層：非手術(shù)治療：鎮(zhèn)痛、降壓手術(shù)治療：主動脈內(nèi)支架置換術(shù)人工主動脈置換術(shù)（三）急救處理303、肺栓塞高濃度吸氧或機(jī)械通氣，溶栓+抗凝，外科或介入取栓。4、自發(fā)性氣胸胸腔閉式引流并抗感染5、心包炎、胸膜炎感染性：抗感染非感染性：病因治療。（心包或胸腔積液較多，應(yīng)穿刺引流）3、肺栓塞31三、腹痛急性腹痛是急診臨床上常見的癥狀之一，常表現(xiàn)為突然發(fā)生的腹部劇烈疼痛，患者常不堪忍受痛苦。包括內(nèi)、外、婦產(chǎn)、神經(jīng)、精神、內(nèi)分泌、皮膚等科多種疾病三、腹痛急性腹痛是急診臨床上常見的癥狀之一，常表現(xiàn)為突32病因分類：1、腹內(nèi)疾?。杭毙匝装Y、消化性潰瘍、胃腸道空腔臟器急性穿孔、腹內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器破裂、臟器阻塞或扭轉(zhuǎn)、血管病變2、腹外疾?。弘跣啬ぱ?、急性心肌梗死、急性心包炎、中毒、卟啉癥、腹型過敏性紫癜、結(jié)締組織疾病、神經(jīng)根痛、腹型癲癇、功能性腹痛病因分類：33（一）臨床表現(xiàn)1、陳發(fā)性絞痛：腸梗阻、膽結(jié)石、泌尿系結(jié)石2、持續(xù)性脹痛（或鈍痛）：炎癥伴梗阻3、持續(xù)性捻痛（或擰痛）：腸扭轉(zhuǎn)、附件扭轉(zhuǎn)4、持續(xù)性銳痛：潰瘍急性穿孔，急性出血性壞死性胰腺炎5、燒灼樣上腹痛：胃、十二指腸潰瘍6、刺痛：腹膜及肝脾周圍炎（一）臨床表現(xiàn)347、體格檢查8、輔助檢查（1）血、尿、便常規(guī)檢查（2）X線檢查（3）超聲波檢查（4）特殊檢查7、體格檢查35（二）診斷與鑒別診斷1、外科急腹癥：腹痛為首發(fā)癥狀且位置固定，有明顯病理征。熱敷、解痙治療無效。2、內(nèi)科急腹癥：先有發(fā)熱、腹瀉，腹痛常不是首發(fā)癥狀且位置不固定。熱敷、解痙治療有效。3