川崎病冠狀動(dòng)脈病變的臨床處理建議（2020年完整版）川崎病于1967年被首次報(bào)道川崎病冠狀動(dòng)脈?。╟oronyarylesions，CAL）已成為較常見的獲得性心血管疾病之一。2012年我國(guó)專家首次發(fā)布"川崎病冠狀動(dòng)脈病變的臨床處理建議"，對(duì)我國(guó)川崎病患兒CAL積累了較多的經(jīng)驗(yàn)近年來(lái)國(guó)際上關(guān)于川崎病CAL的臨床研究也有了新的進(jìn)展，日本循環(huán)協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)亦相繼更新了川崎病冠狀動(dòng)脈后遺癥的診斷和處理相關(guān)指南。為了及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高我國(guó)川崎病CAL的臨床診治水平改善患兒預(yù)后中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組及中華兒科雜志編輯委員會(huì)于2019年6月啟動(dòng)了"川崎病冠狀動(dòng)脈病變的臨床處理建議"的修訂工作，多次組織相關(guān)專家進(jìn)行深入討論，提出此修訂版建議。一、川崎病CAL的病理特點(diǎn)川崎病存在種相互關(guān)聯(lián)的血管病變過(guò)程（ng,A慢（rnic,SA/C血管炎和管腔肌成纖維細(xì)胞增（luminalmfcprolifLP。NA是與川崎病發(fā)病同步的血管內(nèi)皮的中性粒細(xì)胞炎癥呈自限性過(guò)程開始并結(jié)束于發(fā)熱的2周內(nèi)NA開始于內(nèi)皮，并依次破壞內(nèi)膜、內(nèi)彈力層、中膜、外彈力層和外膜，形成囊狀動(dòng)脈瘤，可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂或血栓形成，是川崎病早期死亡的主要原因。NA主要累及冠狀動(dòng)脈和中等大小具有肌層和彈力纖維的非冠狀動(dòng)脈（腋窩、肋間或髂骨、腸系膜肌動(dòng)脈等）。SA/C血管炎與川崎病發(fā)病非同步，是一種以小淋巴細(xì)胞為主的炎癥過(guò)程，可以在發(fā)病的2周內(nèi)開始并持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，并與LMP病變密切相關(guān)。SA/C血管炎自血管外膜或血管周圍組織開始，并在進(jìn)展到管腔的過(guò)程中不同程度地?fù)p傷血管壁，可呈輕微擴(kuò)張的梭形狀態(tài)（梭形動(dòng)脈瘤）或進(jìn)行性擴(kuò)張形成囊狀動(dòng)脈瘤，并可形成血栓。LMP是由內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞來(lái)源的病理性肌成纖維細(xì)胞的增生過(guò)程肌成纖維細(xì)胞在SA/C炎癥細(xì)胞背景下產(chǎn)生細(xì)胞外介質(zhì)參與病變（SA/C-LMP），呈環(huán)形和對(duì)稱性，導(dǎo)致不同程度管腔狹窄。SA/C-LMP病變不是肉芽組織或瘢痕組織，不發(fā)生機(jī)化、鈣化或再通。與SA/C血管炎一致，LMP可以在發(fā)病的周內(nèi)開始并持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。二、川崎病CAL的定義和風(fēng)險(xiǎn)分級(jí).定義川崎病CAL包括冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈瘤（coronaryarteryaneurysm,CAA）形成、冠狀動(dòng)脈狹窄和閉塞等。臨床上判斷CAL的主要依據(jù)是冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑的絕對(duì)值，其優(yōu)點(diǎn)是數(shù)值直觀、測(cè)量簡(jiǎn)便，但由于的值被認(rèn)為可以更好地判斷CAL的嚴(yán)重程度。日本Kobayashi（http://raise.umin.jp/zsp/CALculator/）及加拿大Dallaire（https://www.pedz.de/en/heart.html個(gè)Z值計(jì)算系統(tǒng)是目前使用較為方便的系統(tǒng)與Kobayashi數(shù)據(jù)庫(kù)相比Dallaire數(shù)據(jù)庫(kù)的優(yōu)點(diǎn)是提供左回旋（ltX和右冠狀動(dòng)（rihtcooyarry,A）主干近段、中段、遠(yuǎn)段個(gè)部位Z值。對(duì)于遠(yuǎn)端沒有值的冠狀動(dòng)脈，可以采用管腔內(nèi)徑大于鄰近冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑的1.5倍作為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的標(biāo)準(zhǔn)鑒于我國(guó)尚未建立相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)Z值的應(yīng)用也未形成共識(shí)，故本建議推薦在判斷CAA大小時(shí)，采用以下綜合指標(biāo)（表）。.風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)根據(jù)冠狀動(dòng)脈解剖形態(tài)的異常情況，結(jié)合是否存在心肌缺血，對(duì)川崎病CAL進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（表)。CAL多累及近段，近段無(wú)異常而僅遠(yuǎn)端受累的情況罕見多數(shù)患兒僅為輕度擴(kuò)張大多在4~8周內(nèi)恢復(fù)正常巨大CAA發(fā)生率為0.13%~0.70%患兒盡管冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑恢復(fù)正常，但存在血管結(jié)構(gòu)和功能持續(xù)異常，可進(jìn)展為狹窄或閉塞。三、川崎病CAL的檢測(cè)方法.超聲心動(dòng)圖經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖對(duì)檢測(cè)冠狀動(dòng)脈近段異常具有高度的敏感性和特異性是目前診斷CAL的首選方法冠狀動(dòng)脈的常規(guī)測(cè)量?jī)?nèi)容有項(xiàng)（1）左冠狀動(dòng)脈主干（leftmaincoronaryartery,LMCA）；（2）左前降支（tgAD（X（4RCA近段；（）RCA中段。標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量部位見表。上述項(xiàng)為每例患兒都應(yīng)測(cè)量的部位有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張尤其是巨大CAA的患兒應(yīng)盡可能測(cè)量RCA遠(yuǎn)端甚至后降支。除了測(cè)量管腔內(nèi)徑（血管內(nèi)緣至內(nèi)緣距離）外，還應(yīng)觀察管腔內(nèi)是否有血栓形成和狹窄。由川崎病引起的LMCA擴(kuò)張往往不累及開口，但大多伴有LAD和（或）LCX擴(kuò)張。.冠狀動(dòng)脈造影（coronaryangiography,CAG）為診斷CAL的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于巨大CAA或中型CAA但支冠狀動(dòng)脈程2~3行CAG，詳細(xì)評(píng)估CAL的形態(tài)和程度確定治療和隨訪方案川崎病急性期行心導(dǎo)管檢查引起血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)較高，故不建議在病程個(gè)月內(nèi)進(jìn)行CAG；如果在隨訪過(guò)程出現(xiàn)新的心肌缺血證據(jù)，建議重復(fù)CAG。中型或巨大CAA隨訪過(guò)程中如果超聲心動(dòng)圖提示動(dòng)脈瘤消退，需進(jìn)一步行CAG或其他檢查方法加以明確，以決定是否調(diào)整治療方案。.其他常用的有多層螺旋血管成像（multi-slicespiralcomputedtogTA磁共振冠狀動(dòng)脈成（magneticry,A急性期如果超聲心動(dòng)圖顯示冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成伴栓塞風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)發(fā)生栓塞，可行MSCTA協(xié)助判斷MSCTA或MRCA可用于川崎病CAL的隨訪。四、川崎病CAL心肌缺血的評(píng)估兒童發(fā)生心肌缺血時(shí)通常無(wú)癥狀或癥狀被忽略因此對(duì)于有嚴(yán)重CAL的患兒需注意評(píng)估是否存在心肌缺血。（一）血液標(biāo)志物主要包括心肌肌鈣蛋白TIcr,T或cTnI）及肌酸激酶同工酶（creatinekinaseisoenzymes,CK-MB)。血清cTnT或cTnI是心肌損傷壞死的標(biāo)志物分別在心肌損傷后18h和90~120h達(dá)峰值，恢復(fù)正常的時(shí)間分別為15和dCK-MB在心肌損傷的6h出現(xiàn)d但CK-MB單獨(dú)作為心肌損傷的標(biāo)志。（二）心電圖包括常規(guī)心電圖4動(dòng)態(tài)心電圖及負(fù)荷心電圖常規(guī)心電圖檢測(cè)心肌缺血的敏感性較低，對(duì)中型和巨大CAA伴或不伴冠狀動(dòng)脈狹窄的患兒均建議定期進(jìn)行負(fù)荷心電圖檢查（運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)），但運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)僅適用于學(xué)齡期或更年長(zhǎng)的患兒，且敏感性也不高。有冠狀動(dòng)脈狹窄或CAA患兒至少需要進(jìn)行一次24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查觀察是否有心律失常或缺血改變。（三）超聲心動(dòng)圖.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可評(píng)估心肌節(jié)段性運(yùn)動(dòng)不良、心肌缺血引起的腱索和瓣膜損傷及心功能狀態(tài)，可結(jié)合組織多普勒顯像和二維斑點(diǎn)追蹤分析心肌的變形與應(yīng)變率，評(píng)估不同節(jié)段心肌的缺血。.負(fù)荷超聲心動(dòng)圖（stressechocardiography,SE）包括藥物和運(yùn)動(dòng)S，二者的敏感性均高于單純運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)。運(yùn)動(dòng)SE僅適合于大齡患兒用于E的藥物包括多巴酚丁胺腺苷或三磷酸腺苷adenosinetriphosphate,ATP）、雙嘧達(dá)莫，以多巴酚丁胺臨床應(yīng)用較多。（四）核素心肌灌注顯像（myocardialperfusionimaging,MPI）應(yīng)力性心肌單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（singlephotonemission,T）可觀察CAL引起的心肌缺血或灌注不（Tc）標(biāo)記的心肌灌注劑，可同時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷MPIMPI存在可逆性灌注缺損是川崎病患兒隨訪中預(yù)測(cè)心臟事件的一個(gè)強(qiáng)有力因素。如果負(fù)荷MPI有心肌缺血，24h后再做靜息MPI；負(fù)荷MPI有心肌缺血，但靜息MPI恢復(fù)正常，提示心肌缺血為可逆性。我國(guó)應(yīng)用較多的是ATP負(fù)荷甲基異腈類化合物（99Tcm-MIBI)MPI。MPI存在假陽(yáng)性現(xiàn)象，可能與內(nèi)皮功能障礙有關(guān)。MPI的禁忌證包括：有哮喘、慢性阻塞性呼吸道疾病史，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二、三度房室傳導(dǎo)阻滯，急性心肌梗死，心功能衰竭，低血壓和高血壓。（五）其他心臟磁共振成像可進(jìn)行解剖成像和負(fù)荷技術(shù)，觀察川崎病患兒冠狀動(dòng)脈解剖、心肌炎癥、心肌纖維化并可誘導(dǎo)灌注缺損，但目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限。正電子發(fā)射斷層掃描可以檢測(cè)心肌血流儲(chǔ)備和內(nèi)皮功能的減弱，因此是檢測(cè)川崎病患兒心肌缺血的另一種潛在的方法。五、川崎病CAL的藥物治療川崎病CAL藥物治療的目的是預(yù)防和抑制血栓形成增加冠狀動(dòng)脈血流，預(yù)防或解除冠狀動(dòng)脈痙攣，降低心臟工作負(fù)擔(dān)，保護(hù)心肌，防止血管壁重塑。具體治療方案需根據(jù)CAL臨床風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，見表（一）預(yù)防和治療血栓形成.抗血小板治療應(yīng)用抗血小板藥物是川崎病患兒的基礎(chǔ)性治療，最常用的藥物為阿司匹林，其他藥物包括雙嘧達(dá)莫和氯吡格雷。具體藥物的使用方法和注意事項(xiàng)見表。氯吡格雷為成人常用藥，但我國(guó)尚無(wú)兒童用藥說(shuō)明，本建議根據(jù)日本及美國(guó)川崎病診療指南美國(guó)兒童及新生兒藥物手冊(cè)以及我國(guó)年來(lái)臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)制定此推薦劑量，供臨床參考。.抗凝治療CAL風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為Ⅳ級(jí)及以上的患兒需要同時(shí)抗血小板和抗凝治（表）。最常用的是小劑量阿司匹林加華法林，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalstandardizationrate,INR）1.5~2.5；或小劑量阿司匹林加低分子肝素（lowmolecularweightheparin,LMWH）。LMWH起效快速，而且具有抗炎作用，因此在急性期優(yōu)先選用。如果動(dòng)脈瘤停止擴(kuò)張，患兒病情穩(wěn)定，可以考慮從LMWH過(guò)渡到華法林長(zhǎng)期口服。華法林的起效時(shí)間為3~7d，因此二者需交疊應(yīng)用3~7d。對(duì)于冠狀動(dòng)脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)極高的患兒可采取更積極的治療方案，如近期因冠狀動(dòng)脈血栓形成導(dǎo)致梗死而需要溶栓治療者，可使用雙抗血小板和抗凝3種藥物（即阿司匹林、氯吡格雷和LMWH）至病情穩(wěn)定。由于這種療法出血的風(fēng)險(xiǎn)更大，故必須根據(jù)個(gè)體情況充分考慮風(fēng)險(xiǎn)與效益比?？鼓幬飫┝啃鑵⒖际欠裼谐鲅獌A向進(jìn)行調(diào)整。兒童的個(gè)體差異很大，如果華法林劑量調(diào)整難以達(dá)到要求的INR，可參考華法林基因檢測(cè)結(jié)果，并注意觀察是否存在相關(guān)食物、藥物（尤其是中藥）的影響。用藥期間注意觀察有無(wú)出血，避免碰撞性運(yùn)動(dòng)、外傷等。.溶栓治療川崎病患兒發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈阻塞可行溶栓治療，建議在急性心肌梗死發(fā)生的h過(guò)h栓物再通為70%~80%結(jié)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓再通率可增加10%左右兒科最常用的溶栓藥物是纖溶酶原激活因子（tissueplasminogenactivator,t)，0.5mg/（kg·h），共6。溶栓的同時(shí)需應(yīng)用阿司匹林和低劑量肝素[10U/(kg·h)]，監(jiān)測(cè)凝血參數(shù)和出血，保持纖維蛋白原>1000g/L，血小板>50×109/LtPA結(jié)束后肝素加大至適合于年齡的劑量并重復(fù)超聲心動(dòng)圖評(píng)估血栓情況，也可選用尿激酶（4400U/kg，10min，單劑）（10gn及A在溶栓治療方面兒科臨床經(jīng)驗(yàn)有限?；純喊l(fā)生急性心肌梗死超過(guò)12h者建議使用雙抗血小板和抗凝3種藥物如阿匹林氯吡雷和MWH）治療急和亞如果血栓為急性形成但無(wú)栓塞者，建議給予治療量LMWH聯(lián)合種抗血小板藥物治療，至血栓溶解或明顯減小并穩(wěn)定，過(guò)渡至華法林口服聯(lián)合種抗血小板藥物治療；如果血栓為陳舊性僅在常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，建議繼續(xù)華法林聯(lián)合阿司匹林治療，控制INR達(dá)到目標(biāo)值。.胃黏膜保護(hù)措施長(zhǎng)期使用阿司匹林，并有下列高危因素之一者應(yīng)給予有效的胃黏膜保護(hù)劑即有消化道潰瘍或消化道出血病史合并幽門螺桿（Helicobacter,p聯(lián)合其他抗血小板藥物或抗凝藥物服藥后個(gè)月內(nèi)為消化道損傷的多發(fā)階段，3個(gè)月時(shí)達(dá)高峰。常用胃黏膜保護(hù)藥物為奧美拉唑、西咪替丁、硫糖鋁、麥滋林等。此外，對(duì)于長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林的患兒，Hp感染是消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建議服藥前進(jìn)行Hp篩查。不同劑型阿司匹林發(fā)生消化道損傷的風(fēng)險(xiǎn)相似。尚無(wú)證據(jù)顯示其他抗血小板藥物能夠安全、有效替代阿司匹林。奧美拉唑與氯吡格雷共同作用于CYP2C19，故不建議二者同時(shí)服用。（二）心肌保護(hù)治療冠狀動(dòng)脈狹窄伴心肌缺血的患兒應(yīng)考慮應(yīng)用心肌保護(hù)藥，可以選用以（死亡的風(fēng)險(xiǎn)。常用藥物為美托洛爾、卡維地洛、比索洛爾等。（2）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，可降低心肌缺血或梗死后左心室功能降低患兒病死（或不耐受時(shí)，可加用鈣通道阻滯劑或長(zhǎng)效硝酸鹽。緊急控制心絞痛可舌下含化或噴霧硝酸甘油。近年來(lái)也有應(yīng)用他汀類藥物的報(bào)道，但兒科臨床經(jīng)驗(yàn)很少。六、川崎病CAL的非藥物治療主要包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneouscoronaryintervention,PCI）及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronaryarterybypassgrafting，CABG），必要時(shí)需考慮心臟移植。1.PCIPI適應(yīng)證如下，（1）CAG顯示冠狀動(dòng)脈狹窄≥75%，且有缺血性癥狀；（2）CAG顯示冠狀動(dòng)脈狹窄≥75%，日常生活中無(wú)缺血性癥狀，合PCI（1開口病變；（2）多支血管病變、對(duì)側(cè)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（管腔狹窄≥75%）。PI技術(shù)包括普通球囊血管成形術(shù)、支架植入術(shù)和旋磨消融術(shù)。PI前可先進(jìn)行血管內(nèi)超聲檢測(cè)，有助于顯示冠狀動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)、確定鈣化覆蓋的管腔周長(zhǎng)百分比以及鈣化病變的程度，結(jié)合患兒的年齡體重選擇合適的PCI手術(shù)方式。PCI術(shù)后4~6個(gè)月需行CAG評(píng)估療效。2.CABGCABG手術(shù)指征為冠狀動(dòng)脈狹窄>75%（特別是>90%），同時(shí)存在心肌缺血，常見情況如下，（）左冠狀動(dòng)脈主干嚴(yán)重阻塞性病變；（2）2條及更多血管的嚴(yán)重阻塞性病變（3D近端嚴(yán)重阻塞性病變（4）側(cè)支血管供血不足。兒童CABG的動(dòng)脈移植橋暢通率很高，20年通暢率達(dá)87?；純耗挲g是決定手術(shù)時(shí)機(jī)的重要因素，較小年齡患兒CABG手術(shù)難度大，應(yīng)根據(jù)病情充分權(quán)衡利弊。有心肌梗死病史者應(yīng)更積極考慮手術(shù)治療，以避免再次發(fā)生心肌梗死。CABG對(duì)狹窄程度不重的巨大CAA效果不佳，因?yàn)橐浦惭芎筒∽児跔顒?dòng)脈之間存在血流競(jìng)爭(zhēng)，移植血管內(nèi)血流較少易引起早期閉塞。對(duì)于合并巨大CAA的患兒進(jìn)行CABG時(shí)，可以同時(shí)進(jìn)行CAA成形術(shù)以縮小冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑，改善瘤內(nèi)血流。該法也可使患兒較早停用華法林，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，術(shù)前心功能狀況是影響手術(shù)預(yù)后的重要因素，應(yīng)加以重視。七、川崎病CAL的長(zhǎng)期隨訪和管理川崎病患兒應(yīng)根據(jù)CA