防范醫(yī)療事故、糾紛

保障醫(yī)療平安

臨沂市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定辦公室認識醫(yī)療事故基本概念1鑒定依據(jù)2何謂“醫(yī)療過失行為”3醫(yī)療事故等級劃分465不屬于醫(yī)療事故的情形醫(yī)療事故責任程度的認定醫(yī)療事故：是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理標準、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。醫(yī)療事故三要素：醫(yī)療過失行為、患者人身損害后果、過失行為與損害后果之間有因果關(guān)系?！惨弧掣拍?二)鑒定依據(jù)1、所有的醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章。2、診療護理標準、常規(guī)。3、教科書可以作為醫(yī)療標準的依據(jù)。4、權(quán)威著作可以作為重要參考。5、藥品說明書可以作為鑒定依據(jù)。藥品說明書是臨床決策有章可循的重要法定依據(jù)和行為路徑，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用時必須按照說明書內(nèi)容執(zhí)行，不得違反?！顚W(xué)術(shù)論文不作為依據(jù)。學(xué)術(shù)期刊發(fā)表的醫(yī)學(xué)論文結(jié)論或者階段性研究成果，僅限于學(xué)術(shù)探討和實驗、試驗階段，其對臨床專業(yè)的普遍指導(dǎo)意義尚未經(jīng)公認，所以不作為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的依據(jù)?！踩澈沃^“醫(yī)療過失行為〞我國已經(jīng)公布了一批醫(yī)療衛(wèi)生管理方面的法律、行政法規(guī)；衛(wèi)生部門以及相關(guān)部門還制定了一大批部門規(guī)章和診療護理標準、常規(guī)。這些都是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的工作依據(jù)和標準，也是在診療活動中應(yīng)當掌握并遵循的規(guī)定，只要違反了相應(yīng)的規(guī)定，就存在醫(yī)療過失行為?！参濉翅t(yī)療事故責任程度的認定?醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行方法?第三十六條將醫(yī)療事故的責任程度分為完全責任、主要責任、次要責任和輕微責任?！柏熑纬潭权暿窃u價醫(yī)療事故的一個指標，是評價醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療事故中的責任。責任程度就是“責任參與度〞?！巴耆熑唯暿侵羔t(yī)療事故損害后果只有醫(yī)療過失行為這單一因素，沒有其他因素。而主要責任、次要責任、輕微責任那么屬于多因素的因果關(guān)系中，醫(yī)療過失行為的責任參與度，其與“其他因素〞的比例是互為消長的關(guān)系。其他因素所占比例越大，被抵消后的醫(yī)療過失行為的責任程度就越小。所謂“其他因素〞可以是患者本身疾病參與度、患方對疾病的重大延誤因素、患者特異體質(zhì)、治療中不可防止的并發(fā)癥，或者不可預(yù)見的因素等等。在這里要糾正一種誤解，不要認為一級甲等醫(yī)療事故，就是完全責任，四級醫(yī)療事故就是輕微責任。實際上，“事故等級〞是反映醫(yī)療事故中人身損害結(jié)果的指標，“責任程度〞是反映醫(yī)方應(yīng)承擔責任的指標。〔六〕、不屬于醫(yī)療事故的情形?醫(yī)療事故處理條例?第三十三條規(guī)定，有以下六種情形之一的，不屬于醫(yī)療事故：〔一〕在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；〔二〕在醫(yī)療活動中由于患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；〔三〕在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；〔四〕無過錯輸血感染造成不良后果的；〔五〕因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；〔六〕因不可抗力造成不良后果的。1、在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的。適用本條應(yīng)同時具備以下三點：⑴患者生命健康受到傷病急劇惡化的威脅。此時患者的生命危險迫在眉睫，這種威脅限定于對患者生命的威脅，而不是對患者一般健康狀況的威脅；⑵對患者生命的威脅是已經(jīng)發(fā)生和實際存在的，如果不當機立斷立即采取緊急救治措施，必然導(dǎo)致患者即刻死亡的嚴重后果；⑶在患者生命垂危，搶救時間緊迫的情況下，不具備進行常規(guī)檢查、診斷的時間，或者所處環(huán)境不具備進行標準的搶救治療條件，又不能轉(zhuǎn)院，醫(yī)務(wù)人員以挽救患者生命為目的，不得不冒一定的風險或采取緊急救治措施，就地取材實施救治，或者不能嚴格消毒措施等均限于迫不得已。如果在救治時完全可以采取更好的標準的醫(yī)療措施而不采取，卻采取了完全沒有必要的錯誤的醫(yī)療措施，醫(yī)療機構(gòu)仍應(yīng)當承擔相應(yīng)的責任。2、在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的。免責的此類醫(yī)療意外需同時具備以下三點：⑴醫(yī)療行為發(fā)生于必要的診療護理過程中，是治療所必須的；⑵治療符合醫(yī)療常規(guī)要求，不存在違法違規(guī)的醫(yī)療過失行為；⑶發(fā)生的損害后果是醫(yī)務(wù)人員和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)所無法預(yù)料、不能抗拒和防范的，完全是由于患者的病情異?；蝮w質(zhì)特殊所引起。3、在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的。對診治過程中發(fā)生不良后果的免責，應(yīng)同時具備以下三點：⑴施行的醫(yī)療行為是診斷治療所必須的；⑵醫(yī)方不存在違法違規(guī)的過錯，醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)盡職盡責地履行了對可能發(fā)生不良后果的充分預(yù)見義務(wù)、防范義務(wù)和救治義務(wù)；⑶在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，不良后果的發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的。所謂“現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件〞，是指相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和診療標準所規(guī)定的，各級各類醫(yī)療機構(gòu)及相應(yīng)技術(shù)職稱的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的條件，而不是指當事醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)有的醫(yī)療條件。如果醫(yī)療機構(gòu)因資質(zhì)、設(shè)備、人員、管理、技術(shù)水平達不到應(yīng)該具備的條件和要求，造成的不良后果，醫(yī)方那么不能免責。4、無過錯輸血感染造成不良后果的?！盁o過錯輸血〞是指醫(yī)療機構(gòu)按照法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章的規(guī)定，給有輸血指征的患者輸血治療時，按照采供血的有關(guān)規(guī)定和操作標準進行查驗和輸血治療，無違法違規(guī)行為，而患者輸血后仍然發(fā)生了不良后果，這種情況下醫(yī)方不應(yīng)承擔醫(yī)療事故責任。5、因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的。例如：不如實反映病情或隱瞞病史；不接受醫(yī)護人員檢查和合理治療措施；不按醫(yī)囑服藥或私自服藥；遲遲不簽字、不配合治療，延誤了治療和手術(shù)時機；術(shù)后不遵醫(yī)囑過早增加活動或進食；不服從醫(yī)護人員診療私自外出或強行出院；出院不遵醫(yī)囑定期復(fù)查治療等。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作實際上是對診療活動的一個再認識的過程，是臨床醫(yī)學(xué)開展必須經(jīng)歷的一個痛苦的反思過程，也是總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)的過程。對臨床存在的各種問題，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員不能回避，必須有勇氣面對和改正，在總結(jié)經(jīng)驗的同時，吸取別人的教訓(xùn)，防止同樣的錯誤一犯再犯，以便從根本上減少糾紛、事故的發(fā)生率，保障醫(yī)療平安?！叭{馬車〞并駕齊驅(qū)保障醫(yī)療平安

依法執(zhí)業(yè)〔核心、前提〕★從以往案例中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)〔捷徑〕★醫(yī)療平安系統(tǒng)化醫(yī)療平安管理、醫(yī)療質(zhì)量〔根本〕二、依法執(zhí)業(yè)前提：合法行醫(yī)，依法執(zhí)業(yè)?醫(yī)療事故處理條例?第六十一條：非法行醫(yī)，造成患者人身損害，不屬于醫(yī)療事故，觸犯刑律的，依法追究刑事責任；有關(guān)賠償，直接向人民法院提起訴訟最高人民法院下發(fā)的?關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理條例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知?中指出，“因醫(yī)療事故以外的原因引發(fā)的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通那么的規(guī)定〞。按照?民法通那么?第一百一十九條的規(guī)定。因非法行醫(yī)造成的受害人人身損害的，適用人身損害賠償?shù)拿袷路韶熑我?guī)定。〔司法鑒定〕依法行醫(yī)無證行醫(yī)（單位、個人）非法行醫(yī)超范圍行醫(yī)（單位、個人）無證行醫(yī)的常見情形〔單位〕1、未取得?醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?擅自執(zhí)業(yè)的；2、未經(jīng)設(shè)置審批或通過設(shè)置審批尚未辦理執(zhí)業(yè)登記，開展診療活動；3、使用通過買賣、轉(zhuǎn)讓、租借等非法手段獲取的?醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?開展診療活動的。4、使用偽造、變造的?醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?開展診療活動的；5、被撤回、撤銷、注銷、撤消繼續(xù)開展診療活動的。無證行醫(yī)的常見情形〔個人〕未取得行醫(yī)資格擅自執(zhí)業(yè)的1、非醫(yī)師行醫(yī):護士〔助產(chǎn)士〕從事醫(yī)生的工作，未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的人員出具醫(yī)學(xué)影像報告等。2、取得醫(yī)師資格人員未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊行醫(yī)。衛(wèi)政法發(fā)【2007】185號非本人原因?qū)е挛传@得?醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書?前，在其受聘的醫(yī)療預(yù)防保健機構(gòu)和工作時間內(nèi)的執(zhí)業(yè)活動不屬于非法行醫(yī)。必須是在受聘的機構(gòu)。3、以非法手段取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動；4、被依法撤消醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書期間從事醫(yī)療活動；5、未取得醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書或鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書，從事鄉(xiāng)村醫(yī)療活動；6、外國醫(yī)師來華行醫(yī)、港澳臺醫(yī)師短期行醫(yī)未取得；7、家庭接生員從事家庭接生以外的醫(yī)療活動，開展產(chǎn)科并發(fā)癥的處理。因此，作為合法醫(yī)務(wù)人員，取得醫(yī)師、護士資格和注冊取得執(zhí)業(yè)證書，二者缺一不可。只要行為人不具備法定醫(yī)護資格或未經(jīng)醫(yī)護執(zhí)業(yè)注冊，均可認定為非法行醫(yī)。超范圍行醫(yī)(單位)醫(yī)療機構(gòu)超范圍開展診療活動?醫(yī)療機構(gòu)管理條例?第二十七條：醫(yī)療機構(gòu)必須按照核準登記的診療科目開展診療活動。各類、各級別醫(yī)療機構(gòu)均應(yīng)按核準的行醫(yī)范圍從事診療活動。從事超越本類、級醫(yī)療機構(gòu)的法定醫(yī)療業(yè)務(wù)范圍的任何診療活動，構(gòu)成非法行醫(yī)。常見情形：未經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批，擅自開展某項診療活動〔如眼科、精神科、血液透析等〕。超范圍行醫(yī)(個人)醫(yī)師超執(zhí)業(yè)范圍從事診療活動：?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?規(guī)定醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。?醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細那么?醫(yī)療機構(gòu)使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動的，按使用非衛(wèi)生技術(shù)人員處理。常見情形：婦產(chǎn)科醫(yī)師從事超聲工作，外科醫(yī)師從事婦產(chǎn)科工作，內(nèi)科醫(yī)師從事病理科工作等等。隨著醫(yī)學(xué)和法律知識的普及，病人的維權(quán)意識和自我保護意識不斷增強，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在工作中一定要嚴格執(zhí)行國家的法律、法規(guī)和規(guī)章制度，標準自己的診療行為。如果執(zhí)業(yè)不依法、不合法，一旦出現(xiàn)糾紛，我們就“棋輸先著〞了?；挤降乃?、能力在不斷提高，我們醫(yī)院管理不能原地踏步，更不能抱有僥幸心理。找到導(dǎo)致醫(yī)療糾紛、事故高發(fā)的因素，是切實落實預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療平安的根本所在。下面我們就將鑒定中比較典型的案例進行了總結(jié)，希望我們醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員，在不斷的學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識，提高自己業(yè)務(wù)水平的同時，能夠吸取別人的經(jīng)驗教訓(xùn)，化為己有，更好地躲避風險?！菜摹?、引發(fā)糾紛、事故的常見因素

1、醫(yī)療方面因素

2、患方因素

3、社會因素1、醫(yī)療方面因素1.1人員配備缺乏、工作負荷重、壓力大1.2對證據(jù)的重要性認識缺乏、舉證不能1.3誤診、漏診、延誤治療1.4告知不細，溝通欠佳1.5組織、協(xié)調(diào)能力不夠1.6未及時請相關(guān)專業(yè)會診

1.7臨床用藥違反常規(guī)

1.8搶救措施不當、不全面

1.9120院前急救

1.10對一些問題的認識存有誤區(qū)

1.11用于搶救的儀器、設(shè)備疏于維護。

1.12醫(yī)生責任心不強1.2對證據(jù)的重要性認識缺乏、舉證不能不管是醫(yī)療事故鑒定還是以后要進行的醫(yī)學(xué)損害鑒定，都是需要用證據(jù)說話，但不少醫(yī)院對可能引起病人不良后果的藥品、器械、液體等不進行封存，對尸體解剖、病理切片、手術(shù)照片、影像學(xué)等各種檢查的原始記錄也不注意收集和保存，在鑒定時就很容易使自己陷入被動。證據(jù)一：尸檢我們鑒定中遇到這么一例，患者死亡，患者家屬將其尸體拉回家火化了，醫(yī)方的只在病歷中記錄“患者家屬不同意尸檢〞，下面是大夫自己簽字。在鑒定中，像這名當事醫(yī)生的做法是不能作為患方不同意尸檢的證據(jù)的。對于尸檢的問題有的醫(yī)院覺得提了也是白提，患方肯定不會同意的，提不好還會引火燒身，提醒患方找醫(yī)院的麻煩，不是沒事找事嘛。還有的醫(yī)院巴不得患者趕緊將尸體拉走火化。但是一旦患方返回頭來找，尤其在鑒定中依據(jù)臨床資料死因不能明確的，根據(jù)?醫(yī)療事故處理條例?以及衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)方將承擔醫(yī)療事故責任。對患者尸體的處分權(quán)在患者親屬，因此患者死亡后，除死因明確的外，對患者死因有爭議或者可能產(chǎn)生爭議的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向死者家屬征求是否尸解的書面意見，不管死者家屬同意或不同意尸解，一定要取得死者家屬的簽字。以防因死因不明無法鑒定而由醫(yī)療機構(gòu)承擔舉證不能的責任。股骨頸骨折舉證不能

證據(jù)二：醫(yī)學(xué)影像片證據(jù)三：照片

證據(jù)四：門診、住院病歷醫(yī)療文書質(zhì)量直接表達了醫(yī)療質(zhì)量，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量平安的一個縮影。病歷書寫質(zhì)量的要求不再是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵是病歷質(zhì)量將面對的是來自患者及社會的挑剔以及法律法規(guī)的約束。病歷單純?yōu)獒t(yī)院管理、醫(yī)教研效勞的時代早已結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛，意外傷害類事件等法律問題時的原始證據(jù)作用更顯突出。醫(yī)患糾紛日漸增多，不標準的醫(yī)療文書書寫，給原來在醫(yī)療上并沒有過失的糾紛，在處理時可能帶來難以解決的麻煩，甚至導(dǎo)致不良后果。質(zhì)量存在問題的病歷成為證據(jù)時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患方證實了院方在醫(yī)療工作中確實存在問題。因此，醫(yī)療文書不可輕視，每位臨床醫(yī)師從實習(xí)開始，至行醫(yī)全過程，都應(yīng)嚴格標準認真書寫醫(yī)療文書。1.3誤診、漏診、延誤治療中華醫(yī)院管理學(xué)會臨床誤診誤治研究會副主任陳曉紅在調(diào)查分析了64萬份文獻誤診病歷報告后，將誤診誤治的原因歸納為16種，分別是：1、醫(yī)生經(jīng)驗缺乏，缺乏對疾病的認識；2、問診與檢查沒有取得共識；3、醫(yī)生沒有選擇最有力的檢查工程；4、過分依賴或重視檢查結(jié)果；5、疾病本身缺乏特異性病癥；6、醫(yī)生的診斷思維方法有問題；7、疾病屬國內(nèi)罕見病、新??；8、并發(fā)癥掩蓋原發(fā)?。?、以罕見的病癥反映疾?。?0、病人主訴不確切，代訴病史不確切；11、病理診斷錯誤；12、病理切片不到位；13、多種疾病并存，漏掉主?。?4、缺乏特異性診斷設(shè)備；15、對專家、權(quán)威盲從；16、病人成心隱瞞病情。1.4告知不細，溝通欠佳醫(yī)療機構(gòu)的告知義務(wù)主要包括：1、醫(yī)療機構(gòu)在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。在一般情況下，醫(yī)務(wù)人員只需要對患者說明病情和醫(yī)療措施，如果患者對此沒有明確提出異議，那么醫(yī)務(wù)人員就可以實施醫(yī)療措施。但是如果患者明確表示反對，那么醫(yī)務(wù)人員不得實施。

2、需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時，應(yīng)當盡到特殊說明義務(wù)?侵權(quán)責任法?第55條規(guī)定：“需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到告知義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任。〞

更改手術(shù)時間未與患方溝通選擇治療方式未與患方溝通擴大手術(shù)范圍未告知患方所行手術(shù)未告知患方

組織管理能力，以及與各級醫(yī)院間、與院內(nèi)各科室間的協(xié)調(diào)合作能力是醫(yī)生必需的。如果組織、協(xié)調(diào)能力缺乏，當遇到多發(fā)復(fù)合外傷的搶救、涉及多系統(tǒng)危重病人的搶救時，就很可能出現(xiàn)延誤患者救治的情況。1.5組織、協(xié)調(diào)能力不夠1.7臨床用藥違反常規(guī)藥物濫用案例應(yīng)用過期藥品案1.10對一些問題的認識存有誤區(qū)⑴只要患方簽字“〔不〕同意××治療，出現(xiàn)一切后果自負〞，醫(yī)院可以高枕無憂了。怎么治療、出現(xiàn)什么后果都與我無關(guān)。⑵一看病人病情危重，立即轉(zhuǎn)院。⑶只要急、危病重患者就診時沒掛號，就不構(gòu)成醫(yī)患關(guān)系，在我院出了問題與我無關(guān)。強制締約關(guān)系。⑷紙質(zhì)病歷才叫病歷，醫(yī)學(xué)影像片、病理切片等不叫病歷。⑸反正救不救病人都是死，索性就不搶救了。1.11、用于搶救的儀器、設(shè)備疏于維護1.12責任心不強2、患方因素

2.1患方期望值過高2.2自我保護意識增強3、社會因素

3.1醫(yī)療費用高加重了醫(yī)患矛盾。

3.2新聞輿論導(dǎo)向有問題

3.3熟人問題